Эталон ответа к задаче № 42. 7. ДЖВП, гипокинетическая форма
7. ДЖВП, гипокинетическая форма. Сопутствующий: ВСД. Обоснование основного диагноза: тупые ноющие боли в животе, периодически осветленный стул; при пальпации напряжение мышц и болезненность в правом подреберье; положительный симптом Ортнера-Грекова; в биохимическом анализе крови - повышение ЩФ, в копрограмме - стеаторея за счет жирных кислот; при УЗХ - недостаточное сокращение желчного пузыря после стимуляции.
8. Холецистит (симптомы интоксикации, признаки воспаления в анализе крови, утолщение стенки желчного пузыря при УЗИ). ЖКБ (возможна желтуха, болевой приступ по типу желчной колики; эхопозитивные образования с эхонегативной дорожкой при УЗИ). Гепатит (часто желтуха; повышение билирубина, трансаминаз, тимоловой пробы).
9. Нарушение вегетативной регуляции, нарушение сокращения желчного
пузыря и поступления желчи в кишечник.
10. Гипокинезия желчного пузыря (в норме через час после желчегонного завтрака желчный пузырь должен сократиться на 1/3 - 2/3 от первоначального объема).
11. Стол № 5. Желчегонные препараты (аллохол, фламин, холензим) 1 т. х
3 раза в день. Тюбажи с MgSО4, минеральной водой 1-2 раза в неделю, физиотерапия тонизирующего типа, после дополнительного обследования - коррекция нарушений со стороны ВНС.
12. Врач прав, т.к. на фоне застоя желчи может развиться холецистит, ЖКБ.
Задача № 59
Мальчик Р., 2 года, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом и анемией во второй половине.Роды срочные. Масса тела при рождении 3150, длинна-51 см., оценка по шкале Апгар-8/9 баллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев, затем вскармливался неадаптированной смесью, с 5месяцев введен прикорм – овсяная и манная каши, творог, с 9 месяцев – овощное пюре, с11 месяцев – мясное пюре, которое со слов матери практически не ел. В течение последнего года мальчик живет в деревне, в питании, в основном, коровье молоко, каши, овощи, ягоды. Там же впервые родители обратили внимание на извращение аппетита (лизал печку, ел землю). Обратились к врачу, было проведено исследование крови, где было обнаружено снижение уровня гемоглобина и ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Волосы тусклые ломкие, ногти слоятся. Отмечается отставание в нервно-психическом развитии. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. На 5 день пребывания в соседней палате выявлен ребенок с ветряной оспой.
Задание.
10. Сформулируйте предварительный диагноз.
11. Какие морфологические изменения в эритроцитах наблюдаются при сидеропатии?
12. Какие нутриенты оказывают наибольшее влияние на процессы адсорбции железа?
13. Какое лечение необходимо назначить ребенку?
14. Какова продолжительность курса лечения и принципы диспансерного наблюдения при данном заболевании?
15. Участковый врач снял ребенка с диспансерного наблюдения после нормализации гемограмм через 3 месяца. Какой принцип деонтологии нарушен при этом?
16. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в стационаре?
К задаче № 59
Клинический анализ крови:
Нb - 82 г/л
эритр. – 3,2x1012 /л
ЦП - 0,77
ретик. – 1,9%
лейк. -7,0x109/л
п/яд. - 2%
с/яд. - 20%
эоз. - 2%
лимф. - 64%
моноц. - 8%
СОЭ - 6 мм/час
Общий анализ мочи:
цвет светло-желтый
прозрачная
рН - 5,7
плотность -1010
белок - нет
эпит. пл. - небольшое количество
лейк. - 1-2 в п/зр
эритр. -0-1 в п/зр
Биохимический анализ крови:
общий белок - 69 г/л
Билирубин общий – 15 мкмоль/л,
Калий – 4,3 ммоль/л
Натрий – 138 ммоль/л
Кальций ионизированный - 1,1 ммоль/л
Сывороточное железо - 7,3 мкмоль/л
ОЖСС – 80,2 мкмоль/л
КНТ – 12%
Эталон ответа № 59
10. Железодефицитная анемия , средней степени тяжести.
11. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, микроцитоз, анулоцитоз.
12. Витамин С, янтарная кислота, фруктоза, растительные белки.
13. Диета с высоким содержанием гемового железа (мясо, рыба, яйца). Обязательны препараты железа из расчета 3 мг/ кг в сутки по элементарному железу, предпочтительно в жидкой форме (гемофер, мальтофер, актиферрин).
14. Курс лечения около 2 месяцев, после нормализации гемоглобина используется доза, равная половине лечебной. Диспансерное наблюдение проводится 1 раз в 2 недели до нормализации гемограммы, далее 1 раз в месяц, затем ежеквартально. С Д-учета ребенок снимается через 6-12 месяцев.
15. Принцип высокого профессионализма педиатра.
16. Вывести больного ветряной оспой из стационара. Детей, не болевших ветряной оспой, нужно выписать домой не позднее 11 дня с начала заболевания. Прием детей в отделение начать после выписки всех контактных не болевших ветряной оспой.
Задача № 62
Больная З., 13 лет, поступила в соматическое отделение с жалобами на носовое кровотечение, продолжающееся в течение 2 часов.
Из анамнеза известно, что с 2-летнего возраста около 2-3 раз в год отмечаются неинтенсивные носовые кровотечения. После начала менструаций в возрасте 12,5 лет стали отмечаться меноррагии.
Девочка родилась от 1 нормально протекавшей беременности. Родители считают себя здоровыми, однако при подробном расспросе удалось выяснить, что отец в детстве страдал носовыми кровотечениями.
При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести. В обоих носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Кожные покровы бледные, многочисленные экхимозы различной давности на конечностях и туловище, петехии. Периферические лимфоузлы мелкие, подвижные. Слизистые оболочки полости рта чистые. По задней стенке глотки стекает кровь. Печень и селезенка не пальпируются.
В приемном покое врач сказал родителям ребенка, что носовое кровотечение может иметь множество причин, поэтому ребенку необходимо обследование в условиях стационара.
Задание.
8. О каком заболевании Вы подумали? Подтвердите его клиническими и лабораторными данными.
9. Какой тип кровоточивости характерен для данной патологии?
10. Объясните механизм возникновения геморрагического синдрома.
11. С какими заболеваниями и состояниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
12. Наметьте план лечения.
13. Прав ли врач приемного покоя?
14. Назовите принцип диспансеризации при подобных заболеваниях?
К задаче № 62
Клинический анализ крови:
Нb - 95 г/л
эритр. – 3,1х1012 /л
ЦП - 0,92
ретик. – 1,9%
тромбоц. - 220x109/л
лейк. -7,0x109/л
п/яд. - 3%,
с/яд. - 62%,
эоз. - 3%,
лимф. - 24%,
моноц. - 8%,
СОЭ - 6 мм/час
Время свертывания по Сухареву – начало 2 минуты, конец 4 минуты
Длительность кровотечения по Дюке - 6 минут
Время свертывания по Ли-Уайту – 6 минут
Ретракция кровяного сгустка – 0,2
Агрегация тромбоцитов под влиянием АДФ, адреналина, коллагена ослаблена.