В. Клиническая оценка дополнительных методов исследований при заболеваниях суставов
Общий анализ крови при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрозе. Биохимический анализ (общий белок и белковые фракции, СРБ, ревматоидный фактор, уровень сиаловых кислот. Уровень мочевой кислоты в крови). Рентгенологические изменения суставов.
ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ
(клиника, диагностика, лечение)
А. Основные вопросы.
1. Особенности жалоб и анамнеза больных с аллергозами.
2. Объективное обследование больных аллергозами.
Б. основные синдромы и болезни (клиника, диагностика, лечение).
1. Крапивница.
2. Отек квинке.
3. Анафилактический шок: клинические проявления и неотложная помощь.
ПРИМЕРЫ РЕШЕНИЯ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
ЗАДАЧА 1.
Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.
Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 98 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Отеков нет.
ЭКГ:
III avF
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.
4. План лечения.
I. Основные жалобы указывают на патологию сердечно-сосудистой системы. Заболевание острое, так как сердечный анамнез короткий.
Основные симптомы и их патогенез:
1. Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина. Боли возникают в результате резкого снижения или полного прекращения коронарного кровотока вследствие тромботической окклюзии коронарной артерии. Ишемия миокарда сопровождается накоплением в нем таких биологически активных веществ, как аденозин, брадикинин, гистамин и др. Эти вещества вызывают раздражение рецепторов миокарда и окончаний симпатического и блуждающего нервов. Импульсы передаются в гипоталамус и кору головного мозга – основные высшие центры, активация которых вызывает ощущение боли.
2. Снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия 98 ударов в мин, бледность кожных покровов, холодный пот - проявления острой
тяжелой сердечной недостаточности, приведшей к неадекватной перфузии органов и тканей.
3. Изменения на ЭКГ. В III и avF отведениях регистрируется признаки некроза миокарда - патологический зубец Q, повреждения - элевация сегмента ST и ишемии - отрицательный зубец T.
Имеющиеся симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:
1. Sd острой коронарной недостаточности:
· Сжимающие, нестерпимые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, не купировались после 3 таблеток нитроглицерина
2. Sd поражения миокарда:
1) Sd сердечной недостаточности:
· АД 80/50 мм рт. ст.,
· ЧСС 98 ударов в мин,
· бледность кожных покровов,
· холодный пот.
3. Sd ЭКГ – изменений.
В III и avF отведениях регистрируются:
· патологический зубец Q,
· элевация сегмента ST,
· (-) зубец T.
Изменения на ЭГК указывают на острую стадию нижнего Q инфаркта миокарда.
4.Sd клинико-анамнестический:
Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошло 2 часа.
II. Предварительный диагноз.
Ds: ИБС: Острый нижний инфаркт миокарда с Q от … (дата ИМ). Кillip IV. Кардиогенный шок от … (дата шока).
III. План обследования и ожидаемые результаты.
1. ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови:
· Появление в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов: тропонин Т и I, миоглобин, КФК, КФК–МВ, АST, АЛТ, ЛДГ, ЛДГ-1.
· Появление «биохимических признаков воспаления»: повышение содержания в крови фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, a2-глобулина, g-глобулина, С-реактивного протеина.
3. ЭКГ – диагностика ИМ (см. выше).
4. ЭХО-КГ: снижение локальной сократимости нижней стенки ЛЖ.
IV. Лечение:
1. Режим I (постельный).
2. Стол № 10.
3. Медикаментозное лечение:
· Обезболивание – в/в морфин
· Лечение кардиогенного шока:
1. Кислород через носовой катетер.
2. Доступ в центральную вену.
3. Ноги поднять на 15°.
4. Допамин в/в.
· Восстановление коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования: тромболитическая терапия – в/в стрептокиназа, антиагреганты – per os аспирин, антикоагулянты – в/в гепарин.
· При нормализации АД – per os нитраты (моночинкве, кардикет), b-блокаторы (метопролол, карведилол), ингибиторы АПФ (эналаприл, фозиноприл, лизиноприл).
· Статины – правастатин, аторвастатин.
· Метаболическая кардиоцитопротекция – триметазидин (предуктал).
ЗАДАЧА 2.
Больной М., 33 года. Жалобы на боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, иногда ночью и при длительном голодании, боли стихают после приема пищи, и после рвоты, на изжогу, тошноту, рвоту на высоте болей, на раздражительность, утомляемость.
Из анамнеза: считает себя больным 2 месяца, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Заболевание связано с нерегулярным питанием, с нервным перенапряжением.
Объективно: Эмоционально лабилен. Отмечается повышенная влажность ладоней, сильная потливость. При поверхностной пальпации выявлена болезненность в эпигастральной области несколько вправо от срединной линии.
Фиброгастродоуденоскопия: обнаружен язвенный дефект
1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Предварительный диагноз.
3. План обследования, ожидаемые результаты.
4. План лечения.
Основные симптомы и их патогенез:
I Болевой синдром
Симптомы:
- боли в эпигастральной области, возникающие через 3-4 часа после еды, иногда ночью и при длительном голодании; боли стихают после приема пищи и после рвоты;
- пальпаторно - болезненность в области эпигастрия несколько вправо от срединной линии
Патогенез: данная локализация и суточный ритм болей (боли поздние, «голодные», ночные) указывают на вовлечение двенадцатиперстной кишки (ДПК) в патологический процесс. На основании условий задачи боли являются висцеральными и вероятнее всего связаны с непосредственным раздражением язвы (раздражением болевых рецепторов мышечного слоя стенки ДПК) активным желудочным соком. Прием пищи облегчает боль, так как пища становится буфером желудочного сока и меньшее его количество контактирует с поверхностью язвы в ДПК. При рвоте боль стихает непосредственно за счет эвакуации наружу избытка желудочного сока, в результате также меньшее его количество контактирует с поверхностью язвы.
II. Синдром желудочной диспепсии (по типу ацидизма)
Cимптомы:
- изжога;
- тошнота;
- рвота на высоте болей
Патогенез: изжога - это раздражение слизистой пищевода кислым содержимым желудка, возникает вследствие дисфункции кардиального жома. Рвота на высоте болей – защитный рефлекторный акт, направленный на эвакуацию наружу причинного фактора, вызвавшего боль, в данном случае – избытка желудочного сока. Тошнота – ощущение, часто предшествующее рвоте.
III. Синдром астено-вегетативный
Cимптомы:
- раздражительность;
- эмоциональная лабильность;
- влажность ладоней;
- повышенная потливость
Патогенез: данные симптомы свидетельствуют о дисфункции вегетативной нервной системы, в частности, о преобладании активности парасимпатического отдела.
IV. Синдром клинико-анамнестический
Cимптомы:
- болен 2 месяца (говорит об остроте процесса);
- связь заболевания с нерегулярным питанием, нервным перенапряжением.
Предварительный диагноз:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная.
План обследования, ожидаемые результаты:
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови: эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, замедление СОЭ.
2. Общий анализ мочи - норма.
| 3. Исследование желудочного содержимого. |
Очевидно, в данном случае будет увеличен объем желудочного сока натощак, значительно увеличена кислотная продукция, как в базальную, так и в стимулированную фазы секреции.
4. Диагностика хеликобактерной инфекции тем или иным методом (цитологический, уреазный, иммунохимический, биологический).
Вероятнее всего в данном случае будет обнаружен H.pylori. В ходе исследований установлено, что связь язвенной болезни ДПК с H.pylori имеется в 95-100%, поэтому диагностика Hp не имеет широкого практического применения, всем пациентам априори назначается эрадикационная терапия.
| 5. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) - позволяет выявить скрытое внутреннее кровотечение. |
Инструментальные исследования:
1. ФГДС – является наиболее надежным методом диагностики язвенной болезни.
Вероятнее всего в данном случае будет обнаружен язвенный дефект в ДПК. При обнаружении язвенного дефекта эндоскопически остальные методы имеют вспомогательное значение.
2. R-контрастное исследование.
Вероятно, в данном случае будет обнаружен рентгенологический симптом «ниши» в ДПК. Выявление изъязвления этим методом составляет 70-80%. Его необходимо обязательно применять при наличии дополнительных симптомов, указывающих на нарушение эвакуации пищи, стеноз привратника, при подозрении на опухолевое поражение, дивертикулез, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Дополнительные исследования проводятся при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
План лечения.
В процессе лечения язвенной болезни необходимо достичь следующих целей:
1. В острый период:
- Диета (дробное питание с механическим, химическим, физическим щажением) – №1.
- Медикаментозная терапия (направлена на эрадикацию Hp и заживление язвы).
Используются различные схемы, наибольшая эффективность достигается комбинацией из 3-4 препаратов в течение 7-10 дней, например:
Амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после еды + Метронидазол по 250 мг 4 раза в день после еды + Де-Нол 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед сном + Омепразол по 20 мг 2 раза в день.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной локализации язвы с использованием ранитидина или фамотидина. А также, в качестве дополнения к комбинированной эрадикационной терапии используются прокинетики, нормализующие работу сфинктеров (метоклопромид (церукал)), препараты, улучшающие регенерацию слизистой оболочки, например, витамины В1, В6, метилурацил и антацидные препараты (маалокс, ремагель и др.) в качестве симптоматического средства.
2. В стадии стойкой ремиссии: санаторно-курортное лечение на курортах с гастроэнтерологическим профилем (например, санаторий Нижне-Ивкино).
3. Профилактика обострений:
· Противорецидивная терапия – проводится для профилактики обострений весной и осенью в течение 1-2 месяцев, например: Ранитидин 0,15 (по 1 таб. на ночь в течение всего октября и апреля);
· Исключение нервно-психического перенапряжения;
· Ограничение в диете жирных, жареных, острых блюд.