Анализ крови – реакция Вассермана (28.08.03)

Показатели	Результат
Микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном	Отрицательно

Биохимический анализ крови (28.08.03.)

Показатели	Результат	Норма	Ед. измерения
Общий белок		60-80	Г/л
Креатинин			Мкмоль/л
оХс	8,1	До5,2	Ммоль/л
Билирубин общий	11,3
Глюкоза	6,3	3,5-5,5	Ммоль/л
АЛТ		8-28	МЕ
АСТ		8-28	МЕ

Общий анализ мочи (28.08.03)

Показатели	Результаты
Количество
Цвет	Соломенно-желтая
Прозрачность	Неполная
Относительная плотность
Реакция	Рн – 5,0
Белок	0,033%
Глюкоза	нет
Желчные пигменты	Отсутствуют
Уробилин	В N
Эпителиальные клетки плоские	Много
Лейкоциты	4-5 в п/зр.
Эритроциты	0-1-2 в п/зр.
Слизь
Бактерии

ЭКГ (28.08.03)

ЧСС – 74/мин. Длит.Р – 0,10 сек. РQ – 0,19 сек. QRS – 0,01 сек. QT – 0,35 сек.

Заключение:Ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, замедление A-V- проводимости. Признаки гипертрофии левых отделов.

Эхокардиография (30.08.03)

Диаметр аорты не расширен. Аорта уплотнена. ЛП - 4,2 см. (N-1,85-3,3 см.). Клапанный аппарат не изменен. Полости обоих желудочков не расширены. ТЗСЖ - 1,3 см ФВ - 63%. Локальные зоны гипокинезии миокарда не выявлены.

Заключение: Уплотнение аорты, признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Рентген органов грудной клетки

Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений, умеренный пневмосклероз, корни уплотнены; диафрагма, синусы, сердце – без особенностей. Аорта уплотнена.

УЗИ органов брюшной полости

Видимые участки печени повышенной эхогенности. Желчный пузырь не увеличен, полость не определяется (в ее просвете камни - 1,5-2,0 см.). Поджелудочная железа не визуализируется. Обе почки нормальных размеров. Корковый слой не сужен. Чашечно-лоханочная система деформирована с обеих сторон

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Артериальная гипертония III ст., 3 ст.

Осложнения основного заболевания: Гипертоническое сердце НК IIБ

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2 ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Ожирение III стадии

Конкурирующие заболевания: Хронический пиелонефрит

Обоснование диагноза:

Диагноз: Артериальная гипертензия ставится на основании анамнестических данных (подъемы АД до 250/120 мм.рт.ст.), жалоб больной на подъемы артериального давления, сопровождающиеся головными болями, головокружением, мельканием мушек перед глазами), данных физикального обследования (АД-180-200/100 мм.рт.ст., увеличение границ сердца на 1,5 см. от средне-ключичной линии, данные ЭКГ/ЭХО – признаки гипертрофии левого желудочка); отсутствии иных данных, свидетельствующих в пользу САГ.

Степень (III) ставится на основании рабочих цифр АД, стадия (3) - на основании наличия пораженных органов-мишеней (гипертрофия миокарда).

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения и покоя II ФК ставится на основании типичных жалоб больной: периодические, спонтанно возникающие боли, сжимающего, давящего характера за грудиной, купирующиеся таблетированным нитроглицерином 1-2 таблетки под язык через 1-3 минут. Функциональный класс ставится мной на основании ограничения физической активности данной больной: возникновения приступов стенокардии при выполнении физической нагрузки (ходьба на расстояние 250-300 м.), наличия поражения органов-мишений (гипертрофия левых отделов сердца по данным физикального обследования- +1,5 см. от края среднеключичной линии; данным инструментального обследования-ЭКГ, Эхокардиографии)

Диагноз: Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга ставится, учитывая возраст больной (55 лет), длительность заболевания, биохимического анализа крови: оХС 8,1 ммоль/л и данным рентгенологического исследования органов грудной клетки/Эхокардиографии: аорта уплотнена.

Диагноз: НК IIБ ставится на основании выявления пастозности голеней, стоп со слов больной часто возникающей при неинтенсивной физической нагрузке, усиливающейся к вечеру, одышки, возникающей в покое и при небольшой физической нагрузке

Диагноз: Ожирение III стадии ставится на основании физикального обследования: толщина подкожно-жирового слоя на уровне лопатки – 3,5 см., индекс массы тела (ИМТ) – 41,3 (N<25).

Диагноз: Хронический пиелонефрит ставится на основании анамнестических данных: нефропатия беременностей, данных физикального обследования: слабоположительный симптом поколачивания справа, данных УЗ-обследования: расширение ЧЛС, отсутствии иных данных, выявляющих активность воспалительного процесса в почках.

Дифференциальный диагноз

Ведущим симптомом, определяющим клиническую картину и прогноз заболевания, у данной больной является повышение артериального давления, который необходимо дифференцировать с многочисленной группой симптоматических артериальных гипертензий. САГ бывают:

1. Почечные (нефрогенные).

2. Эндокринные.

3. Гемодинамические.

4. Ятрогенные.

Почечные АГ.

Составляют 70-80% всех САГ и в свою очередь подразделяются на:

а). Вазоренальные - возникают вследствие аномалий развития, стенозирующего атеросклероза почечных сосудов или их сужения объемным процессом. Характеризуются высоким диастолическим АД (часто выше 120 мм.рт.ст.), отсутствием внутрисуточного колебания АД (выявляется при его суточном мониторировании), часто злокачественным течением, быстрым присоединением осложнений, резистенотностью к проводимой терапии. При физикальном обследовании больного выявляются систолический шум над проекциями почечных сосудов (30-50%), объемное образование в брюшной полости.

Алгоритм поиска:

· Исследование активности ренина плазмы.

· УЗДГ почечных артерий.

· Нефросцинтиграфия.

· МР-ангиография почечных артерий.

Повышение активности ренина плазмы

Признаки стеноза

Асимметрия ренограмм

Ангиография Вазоренальная АГ

б).Паренхиматозные АГ - могут быть заподозрены при наличии у больного урологического, нефрологического анамнеза, указаний на наличие и/или предшествование отеков, лихорадки, дизурии.

У данной больной повышение АД впервые было выявлено во время беременности, осложнившейся нефропатией, а впоследствии был выставлен диагноз: Хронический пиелонефрит. Выявленные при обследовании слабоположительный симптом поколачивания и расширение ЧЛС при УЗ-обследовании косвенно подтверждают данный диагноз, нормальный ОАИ в данном случае не может однозначно свидетельствовать в пользу отсутствия активности процесса в почках.

Таким образом наличие вышеуказанных симптомов не позволяет исключить наличие у данной больной симптоматической паренхиматозной артериальной гипертензии, что требует дополнительных методов обследования (см. Диагностический поиск), однако длительный анамнез заболевания, лабильные цифры АД и указание в анамнезе на положительный эффект антигипертензивной терапии (атенолол, папазол) - с большой степенью вероятности свидетельствуют в пользу гипертонической болезни.

Алгоритм поиска:

· Общий анализ мочи.

· Анализ мочи по Нечипоренко.

· Определение суточной протеинурии.

· Проба с преднизолоном.

Узи почек.

Урография.

Сцинтиграфия.

Расширение ЧЛС

Асимметрия выделения РФП.

Рефлюкс мочи в лоханки.

Эндокринные АГ подразделяются на:

1. Надпочечниковые: кортикальные (первичный гиперальдостеронизм, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга), Медуллярные (феохромоцитома).

2. Гипофизарные (акромегалия, болезнь Кушинга).

3. Тиреоидные.

4. Климактерические.

Гиперкортицизм - характеризуется тяжелой систоло-диастолической артериальной гипертонией, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе (что имеет место у данной больной). Однако наличие геноидного (или женского типа ожирения, имеющего преимущественно алиментарное происхождение), отсутствие лунообразного лица, багровых стрий, гирсуитизма - позволяет подтвердить наличие эссенциальной артериальной гипертонии.

Гиперальдостернизм -синдром Конна) - также характеризуется высокой злокачественной систоло-диастолической артериальной гипертонией, мышечной слабостью, повышенной утомляемостью-признаками, объединяющими данное заболевание с гипертонической болезнью, но наличие судорог, парастезий, гипернатриемии, гипокалиемии, полиурии и низкого уровня ренина плазмы позволяют поставить правильный диагноз.

Медуллярные АГ (фохромоцитома, феохромобластома) - объединяет с артериальной гипертонией кризовое течение заболевание, сопровождающееся сердцебиением, головными болями, одышкой, болями в сердце, однако в отличие от последней приступы носят пароксизмальный характер (43%). В 21% случаев заболевание может протекать в виде постоянной формы (норадреналиновая феохромоцитома), но исследование суточной экскреции катехоламинов и ванилинминдальной кислоты с мочой позволяют заподозрить, а сцинтиграфия с 131-метайодбензилгуанидином и последующая МРТ - обосновать данный диагноз.

Гипертиреоз - Отличается от гипертонической болезни наличием изолированной систолической артериальной гипертензии, повышением основного обмена, частым присоединением глазных симптомов. При пальпации, УЗИ, КТ определяется изменение формы, объема и консистенции щитовидной железы, накопление РФП при сцинтиграфии. При определении уровня тиреоидных гормонов наблюдаются следующие изменение: ­ТТГ, ¯Т3, Т4.

Лекарственные АГ - длительный (и часто бесконтрольны прием) высоко дозированных оральных контрацептивов, кортикостероидов, симпатолитиков, ингибиторов МАО, НПВС и некоторых других лекарственных веществ может привести к повышению АД. Дифференциальная диагностика в данном случае основывается на данных анамнеза и снижении АД после отмены вышеуказанных препаратов.

Гемодинамические АГ - проявляются нарушением тока кров вследствие сосудистых причин (каорктация оарты, неспецифический аортоартериит) или изменения вязкости крови (плетора). Каорктация аорты характеризуется повышением АД на верхних и его снижением на нижних конечностях (в норме наоборот); неспецифический аортоартереит проявляется резкой асимметрией пульса на руках. Проведение аортографии позволяет дифференцировать данную патологию.

Лечение:

1. Нефармакологические методы лечения:

· Снижение массы тела.

· Ограничение потребления поваренной соли.

· Индивидуальные дозированные физические нагрузки.

2. Фармакологическое лечение:

· b-адреноблокаторы (пожилой возраст и наличие приступов стенокардии) - Атенолол 50 мг/сут.

· Ингибиторы АПФ - Эналаприл 20 мг/сут.

· Гипотиазид 25 мг-2 раза в неделю натощак.