Перинатальные инфекции
Врожденные (внутриутробные) инфекции.
Локализованные гнойно-воспалительные
Заболевания и сепсис новорожденных
Задача 1
Недоношенная девочка 3 сут жизни, от женщины 24 лет, от I беременности, протекавшей с ОРЗ на сроке 12–13 нед., многоводием. На сроке беременности 24 нед. мать была обследована: IgМ к цитомегаловирусу положительные; IgG к цитомегаловирусу – положительные, низкоавидные. Роды, самопроизвольные, на сроке 35 нед. Масса тела при рождении – 2030 г, рост – 43 см. Оценка по шкале Апгар – 5/6 баллов. Отмечается угнетение безусловно-рефлекторной деятельности, мышечная гипотония. В первые сутки жизни эпизод судорог клонического характера. Кожа желтушная, множественные петехии на туловище и конечностях. Дыхание проводится во все отделы, ЧД – 46 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень + 4 см, селезенка +1,5 см. Стул светло-зеленый, кашицеобразный. Мочится достаточно, моча насыщенного цвета.
Общий анализ крови: Hb – 130 г/л; эритроциты – 4,1х1012/л; лейкоциты – 20х109/л, п/я – 5%, с/я – 17%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 66%, моноциты – 9%, тромбоциты – 70х109/л; СОЭ – 4 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 52 г/л; аль-
бумины – 25 г/л; гамма-глутамилтрансфераза – 1200 Ед/л, АлАТ – 150 Ед/л, АсАТ – 110 Ед/л; щелочная фосфатаза – 1770 Ед/л, общий билирубин – 250 мкмоль/л, прямой билирубин –
85 мкмоль/л; глюкоза – 4,1 ммоль/л; мочевина – 4,0 ммоль/л; креатинин – 70 ммоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий –
137 ммоль/л; кальций ионизированный – 1,01 ммоль/л; натрий – 1,2 ммоль/л. Нормы биохимического анализа крови. Общий белок: 49–69 г/л; альбумины: 34–44 г/л; гамма-глута-
милтрансфераза: до 250 Ед/л; АлАТ: до 40 Ед/л; АсАТ:
до 40 Ед/л; щелочная фосфатаза: до 150 Ед/л; общий билирубин: 26–205 мкмоль/л, прямой билирубин: 4,3–12,8 мкмоль/л; глюкоза: 1,7–4,7 ммоль/л; мочевина: 2,5–4,5 ммоль/л; креатинин: 35–110 ммоль/л; калий: 4,5–6,5 ммоль/л; натрий: 5–155 ммоль/л; кальций ионизированный: 93 – 1,17 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Назовите путь передачи вируса от матери к ребенку в данном случае.
3. Какие исходы возможны при внутриутробном заражении плода данным вирусом?
4. Назовите основные симптомы врожденной инфекции, вы-
зываемой данным возбудителем? Какие последствия она имеет?
5. Как проводится дифференциальный диагноз внутриутробной инфекции?
6. Какие обследования необходимо провести? Какое диа-
гностическое значение имеет определение IgМ, IgG, авидности антител?
7. Назначьте лечение.
Задача 2
Девочка 4 дней, от матери 27 лет. Беременность I, протекавшая с гестозом в первой половине и периодическим повышением температуры тела в третьем триместре беременности. Мать не обследовалась и не лечилась. Роды самопроизвольные на 36-й нед. на фоне преждевременного излития околоплодных вод, безводный промежуток – 8 ч, околоплодные воды с зеленоватым оттенком. Масса тела – 2340 г, длина – 46 см, окружность головы – 32 см. Оценка по шкале Апгар – 5/7 балов.
На 4-е сут у ребенка появился приступ клонико-тони-
ческих судорог.
При осмотре: состояние ребенка тяжелое. Масса – 2120 г. Кормится через зонд. Кожа чистая, с желтушным оттенком. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД – 44 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС – 140 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень +3 см, селезенка +1 см. Голова гидроцефальной формы, окружность головы – 34 см, швы открыты, большой родничок 4х4 см, «выполнен». Выражен горизонтальный нистагм. На осмотр реагирует тоническим напряжением разгибателей рук. Мышечный тонус снижен. Рефлексы угнетены.
Исследование спинномозговой жидкости на 4-е сут жиз-
ни: прозрачность – мутная; белок – 1,66 г/л; цитоз – 320 в
3 мкл: нейтрофилы – 15%, лимфоциты – 85%.
Исследование сыворотки крови ребенка на антитела к ви-
русам герпеса человека 1, 2 типа: IgG – ответ положительный (1:240), IgM – отрицательный; к цитомегаловирусной инфекции: IgM – отрицательный, IgG – отрицательный; к токсоплаз-
ме: IgM – положительный (1:1280), IgG – положительный (1: 320).
Нейросонография в возрасте 4 сут. Рисунок борозд и извилин визуализируется нечетко. Желудочки мозга расширены. В перивентрикулярных зонах визуализируются единич-
ные включения диаметром менее 1 мм, костной плотности.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз, обоснование диагноза.
2. Назовите пути передачи возбудителя от матери к ребенку.
3. Назовите наиболее вероятные источники заражения беременной женщины.
4. Какие исходы возможны при внутриутробном заражении плода данным возбудителем?
5. Назовите основные симптомы врожденной инфекции, вызванной данным возбудителем.
6. Какие методы обследования позволяют подтвердить диагноз?
7. С чем связаны изменения при проведении нейросонографии?
8. Назначьте лечение.
Задача 3
Ребенок вторых суток жизни, матери 25 лет, от II беременности (I – срочные роды, ребенок 5 лет, здоров), протекавшей с эпизодом мелкоточечной сыпи и слабости на 10-й нед. гестации (5 случаев краснухи в детском саду у старшего ребенка), во втором и третьем триместрах с угрозой прерывания беременности. Роды на 34-й нед., самопроизвольные. Мас-
са при рождении – 2100 г, длина – 45 см, окружность головы 29 см, груди – 30 см. Оценка по шкале Апгар – 4/7 баллов.
При осмотре ребенка состояние тяжелое, поза полуфлек-
сии, мышечный тонус снижен, рефлексы новорожденного быстро истощаются. Множественные стигмы дисэмбриогенеза, микрофтальмия. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Аускультативно: дыхание в легких проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД – 46 в минуту. Границы сердца перкуторно: справа – на 1 см латеральнее правого края грудины, слева – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца рит-
мичные, умеренно звучные, систолический шум вдоль левого края грудины, ЧСС – 168 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка – на 1 см. Стул – меконий. Мочится.
Общий анализ крови: Hb – 180 г/л; эритроциты – 4,7х1012/л, цв. показатель – 0,9; тромбоциты – 240х109; лейкоциты – 8х109/л, п/я – 3%, с/я – 57%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 25%, моноциты – 14%; СОЭ – 4 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз. Обоснуйте.
2. Дайте определение триаде Грегга.
3. Какие изменения внутренних органов возможны при данной врожденной инфекции? Какие последствия она имеет?
4. Какие обследования необходимо провести?
5. Охарактеризуйте значение отоакустической эмиссии в диагностике слуха у новорожденных.
6. Назначьте лечение.
7. Как проводится профилактика данной инфекции?
Задача 4
Ребенок 2 дней находится в роддоме.
Из анамнеза: матери 29 лет, 2 года назад переболела сифилисом, лечилась. Беременность II (I беременность – медицинский аборт), протекавшая в первом триместре с угрозой прерывания, во втором и третьем триместрах – с анемией, продолжающейся угрозой прерывания и гестозом. Серологический тест на сифилис в первом триместре – отрицательный, повторный не проводился. Роды на 39-й нед., околоплодные воды мутные, с неприятным запахом. Масса при рождении – 2530 г, длина – 49 см, оценка по шкале Апгар – 6/7 баллов.
При осмотре: глаза не открываются, мышечный тонус отчетливо снижен, рефлексы новорожденного быстро истоща-
ются. Пониженного питания, тепло удерживает плохо. Кож-
ные покровы бледные с акроцианозом, сухие. Имеются вялые пузыри на инфильтрированном основании диаметром до 1 см на коже туловища, подошвах, ладонях. Пальпаторно определяются множественные шейные, паховые лимфатические узлы, плотноэластической консистенции, диаметром до 2 см. ЧД – 60 в минуту. Носовое дыхание затруднено, слизистое от-
деляемое из носа. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС – 140 в ми-
нуту. Живот мягкий, пальпаторно: печень выступает из-под реберного края на 3,5 см, селезенка – на 1 см, плотноэластической консистенции.
Исследование крови матери:РСК (реакция Вассермана) положительная (++++).
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. При каких условиях возможно трансплацентарное за-
ражение плода?
3. Назовите основные клинические признаки данной инфекции в зависимости от стадии (ранняя/поздняя инфекция).
4. В каких случаях развивается поздняя стадия инфекции?
5. Какие обследования необходимо провести?
6. Назначьте лечение.
7. Как осуществляется контроль эффективности лечения?
Задача 5
Ребенок 10 дней находится в отделении патологии новорожденных. Ребенок от матери 22 лет с отягощенным гинекологическим анамнезом (эрозия шейки матки, обострение генитального герпеса перед родами). Роды I, своевременные, в головном предлежании. Околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар – 7/8 баллов. Масса тела при рождении – 2900 г, длина тела – 49 см, окружность головы – 35 см, окружность груди – 32 см. В первые дни жизни наблюдался крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,2 см, размеры большого родничка 3х3 см, малого – 0,5х0,5 см. К кон-
цу второго дня жизни появилась иктеричность кожных покро-
вов с тенденцией к нарастанию.
На 9-й день жизни на туловище появились три единичных везикулярных элемента с прозрачным содержимым. Состояние ребенка стало прогрессивно ухудшаться до тяжелого, появилась гиперстезия, раздраженный крик, повторные кло-
нико-тонические судороги; однократно отмечался подъем тем-
пературы тела до 39,2 °С.
Общий анализ крови: Hb – 165 г/л; эритроциты – 4,6х1012/л; тромбоциты – 110х109/л; лейкоциты – 10х109/л, п/я – 4%,
с/я – 17%, лимфоциты – 64%, моноциты – 15%; СОЭ – 2 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л; калий – 5,1 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; билирубин общий – 340 мкмоль/л, непрямой билирубин – 310 мкмоль/л. Нормы биохимического анализа крови. Общий белок 49–69 г/л; общий билирубин до 21 мкмоль/л, непрямой билирубин до 19 мкмоль/л; калий 4,5–6,5 ммоль/л; натрий 5–155 ммоль/л.
Ликвор: жидкость мутная; белок – 2,1 г/ л, цитоз – 450
в мкл; нейтрофилы – 35%, лимфоциты – 55%, моноциты – 10%; глюкоза – 86% от концентрации в плазме.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз. Обоснуйте. О какой форме заболевания можно думать?
2. Какие обследования необходимо провести для подтвер-
ждения диагноза?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение.
5. Как осуществляется контроль эффективности лечения?
6. Возможно ли было профилактировать заболевание новорожденного?
Задача 6
Ребенок от III беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. I беременность закончилась срочными родами, II – самопроизвольным выкидышем. Роды II, преждевременные на 35–36 нед., в родах у матери подъем температуры до 38,9 °С в течение нескольких часов, безводный промежуток составил 13 ч. Масса тела при рождении – 2350 г, длина тела – 46 см. Оценка по шкале Апгар – 4/6 баллов. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, вес не прибавляет.
При осмотре на 3-и сут жизни: состояние очень тяжелое, двигательная активность снижена, голову запрокидывает, выражена ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен. Ребенок не сосет, тепло удержи-
вает плохо, температура тела – 35,9 °С. Кожные покровы блед-
ные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз, геморрагическая сыпь. Пуповинный остаток отечный, ги-
перемированный, из сосудов – гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, ЧД – 64 в минуту. Периодически от-
мечается апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглу-
шены, ЧСС – 176 в минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, селезенка – на 1 см, плотноэластической консистенции. Стул непереваренный, с примесью слизи. Мочится редко.
Общий анализ крови: Hb – 140 г/л; эритроциты – 4,4х1012/л, цв. показатель – 0,9; тромбоциты – 90х109/л; лейкоциты – 34,8х109/л; миелоциты – 4%, метамиелоциты 18%, п/я – 21%, с/я – 20%, лимфоциты – 18%, моноциты – 19%; СОЭ – 30 мм/ч.
Ликвор: жидкость мутная; белок – 9,9 г/л; цитоз – 450
в 1 мкл; нейтрофилы – 82%, лимфоциты – 18%; глюкоза –
2,5 ммоль/л. Реакция Панди ++++.
Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне обще-
го вздутия определяются сгущения легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли имеются уплотнения. На уровне этих уплотнений видны фестончатые коль-
цевые тени (подозрение на полости). Корни структурны. Сердце: контуры видны слабо. Синусы свободны.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Назовите факторы риска данного заболевания.
3. Предположите этиологию заболевания.
4. Назовите клинические критерии данного диагноза у новорожденного.
5. Какие обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Назовите лабораторные критерии данного заболевания у новорожденного.
6. Какие особенности имеет определение прокальцитонина для подтверждения диагноза в данном возрасте?
7. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
8. Назначьте лечение.
Задача 7
Ребенок 14 дней, поступил в клинику в тяжелом состоянии с температурой тела 39,6 оС, массой 2600 г. Ребенок родился от II беременности, протекавшей с обострением пи-
елонефрита в последнем триместре. Масса тела при рождении – 3000 г, длина – 51 см. Пупочная ранка заживала плохо, отмечалось гнойное отделяемое в значительном количестве.
При осмотре: состояние тяжелое, вялый, сосет плохо, адинамия. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, субиктеричные, мраморность. Живот вздут, напряжен. Отмечается отечность передней брюшной стенки, расширенная венозная сеть в верхней части живота. На животе вокруг пупка имеется обширный инфильтрат с четко очерченными границами, с буро-цианотичной кожей над ним, пальпируется эластичный тяж над пупком. При пальпации по ходу пупочной вены от печени к пупку выдавливается гной в пупочную ранку. Печень + 3 см, селезенка + 1 см из-под края реберной дуги. Периодически наблюдаются рвота, стул жидкий со слизью.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л; эритроциты – 3,5х1012/л, цв. показатель – 0,9; лейкоциты – 22,0х109/л, п/я – 12%, с/я – 42%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 44%, моноциты – 2%; тромбоциты – 410х109/л; СОЭ – 38 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз. Какие формы заболевания вам известны?
2. Назовите факторы риска и наиболее частого возбудителя данного заболевания?
3. Опишите стадии развития заболеавния.
4. Какие обследования необходимо провести?
5. Какие осложнения заболевания вам известны? О раз-
витии какого осложнения можно думать?
6. Назначьте лечение.
Задача 8
Ребенок 9 дней. Родился от I, нормально протекавшей беременности, в срок, с массой 3100 г, длиной 50 см, пуповинный остаток отпал на четвертый день, пупочная ранка быстро зажила. В родильном доме у ребенка отмечался физиологический катар кожи с обильным шелушением. Выписан из родильного дома на 5-е сут с массой тела 2950 г. Находился на грудном вскармливании.
На шестой день жизни у ребенка на лице появились единичные пустулы величиной с булавочную головку, наполненные желтоватым содержимым. Через три дня участковый педиатр отметил наличие множественных гнойничков на голове, туловище, ягодицах, конечностях. На лице имелись подсохшие пустулы с образованием корочек. Температура тела не повышалась, грудь сосет охотно, дыхание в легких чистое, пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные. Стул 3–4 ра-
за в день, без патологических примесей.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Предположите этиологию заболевания.
3. Где в коже локализуется воспаление?
4. Назовите другие виды пиодермий, встречающиеся у детей в периоде новорожденности и грудном возрасте.
5. Назначьте лечение.
Задача 9
Мальчик 10 дней, от I беременности, протекавшей с гной-
ным гайморитом в третьем триместре. Роды срочные, быстрые. Масса тела при рождении – 3400 г, длина – 53 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. К груди приложен через 12 ч после рождения, грудь взял хорошо, сосал активно, пуповинный остаток отпал на 3-е сутки, на пятый день был выписан домой.
При осмотре: состояние удовлетворительное, весит 3600 г. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет, зев чистый. Кожные покровы с участками шелушения, незначительная ик-
теричность. Пупочная ранка с серозным содержимым, пупоч-
ное кольцо инфильтрировано. В легких дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпировалась. Стул до пяти раз в сутки, желтый, кашицеобразный. Мочеиспускание регулярное.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Назовите возможные причины данного заболевания.
3. Как проводится обработка пупочной ранки у новорожденных?
4. Какие возможны осложнения при дефектах ухода?
5. Назначьте лечение.
Задача 10
Ребенок 17 дней. Родился в срок, с массой тела 3400 г, длиной 53 см. Находится на грудном вскармливании. Отмечалась недостаточная прибавка массы тела, ребенок был вялый, капризный.
При осмотре: состояние средней тяжести, вялый, сосет плохо, быстро устает, температура тела – 37,5 оС. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет, зев чистый. Кожные покровы бледно-розового цвета, с шелушением. В паховых, шейных складках, на спине, животе, конечностях имеются вялые пузыри, величиной от 0,5 до 2 см, однокамерные. Часть пузырей имела светлое серозное содержимое, другая часть – серозно-гнойное. На месте вскрывшихся элементов наблюдалась мокнущая эрозивная поверхность, окруженная по периферии сморщенными остатками пузыря. Пупочная ран-
ка чистая. На ладонях и подошвах ребенка высыпания отсутствуют. В легких дыхание пуэрильное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Стул желтый, кашицеобразный.
Общий анализ крови: Hb – 160 г/л; эритроциты – 4,9х1012/л, цв. показатель – 0,9; лейкоциты – 14,0х109/л, п/я – 8%, с/я – 40%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 38%, моноциты – 10%; СОЭ – 10 мм/ч.
Вопросы:
1. Ваш диагноз.
2. Какой этиологический фактор чаще всего вызывает это заболевание?
3. Какие дополнительные исследования надо провести для уточнения диагноза?
4. Что такое эксфолиативный дерматит Риттера? Назовите особенности клинической картины при этом варианте за-
болевания.
5. С какими заболеваниями следует проводить дифферен-
циальный диагноз?
6. Назначьте лечение.
Диагностические ключи
Задача 1. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Судорожный синдром, гепатит.
Задача 2. Врожденный токсоплазмоз, менингоэнцефалит, судорожный синдром, гидроцефалия.
Задача 3. Врожденная краснуха; врожденный порок серд-
ца – дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность кровообращения II A; микрофтальмия.
Задача 4. Ранний врожденный сифилис, сифилитическая пузырчатка, ринит. Задержка внутриутробного развития плода.
Задача 5. Врожденная герпетическая инфекция, пораже-
ние кожи, герпетический менингоэнцефалит.
Задача 6. Ранний неонатальный сепсис, септикопиемия (гнойный менингит, двусторонняя деструктивная пневмония, гнойный омфалит). Недоношенность 35–36 нед., низкая масса тела при рождении.
Задача 7. Флегмона передней брюшной стенки. Тромбофлебит пупочной вены.
Задача 8. Везикулопустулез.
Задача 9. Омфалит.
Задача 10.Пузырчатка новорожденных.