Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Язвенная болезнь желудка
И двенадцатиперстной кишки. Гастриты.
Гастродуодениты. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Функциональные
Заболевания органов пищеварения у детей.
Хронические воспалительные
Заболевания кишечника
Задача 1
К участковому педиатру обратилась мать с ребенком в возрасте 6 лет. Девочка с рождения на искусственном вскар-
мливании, с первых месяцев жизни склонность к проявлени-
ям экссудативного диатеза; аллергическая сыпь при употреб-
лении в пищу шоколада и цитрусовых. В 4,5 года перенесла сальмонеллез, лечилась в стационаре.
С 5 лет появились жалобы на ноющие боли вокруг пуп-
ка после еды, у ребенка понизился аппетит, похудела, нарастала бледность. Часто беспокоит рвота, отрыжка.
При объективном осмотре: ребенок пониженного пи-
тания, кожные покровы сухие, трещины губ. Язык «географи-
ческий». В легких и сердце без патологии. Живот умеренно вздут, при пальпации выраженная болезненность в области эпи-
гастрия, в зоне Шоффара. Печень и селезенка не увеличены. Стул ежедневный, оформленный.
Вопросы:
1. Какие факторы риска для формирования хронического заболевания системы пищеварения вы выявили у данного больного?
2. Какие симптомы поражения системы пищеварения вы-
явили при анализе анамнеза и данных объективного осмотра?
3. Какой диагноз можно предположить в данном случае?
4. Какие методы обследования и в какой последователь-
ности вы назначите ребенку для установления окончательного диагноза?
5. С какими заболеваниями необходимо проводить диф-
ференциальный диагноз?
Задача 2
На приеме у гастроэнтеролога мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на периодические сильные боли в эпигастрии, нередко натощак или после приема острой пищи, которые отмечаются в течение последних 6–7 мес. Нередко приступ болей сопровождался рвотой. Также беспокоят изжога, запо-
ры. Питание нерегулярное, часто сухоедение. Болел дизенте-
рией в 3 года, в 10,5 лет – аппендэктомия. В семейном анам-
незе – язвенная болезнь у отца ребенка.
При объективном обследовании ребенок удовлетворительного питания. Кожа суховата, бледная. Живот мягкий, выраженная защита и болезненность при пальпации в нижней трети эпигастрия и зоне Шоффара.
При амбулаторном эндоскопическом обследовании натощак отмечено значительное количество желудочного содер-
жимого, окрашенного желчью, слизистая оболочка луковицы и собственно 12-перстной кишки ярко гиперемирована, имеются множественные эрозии размером 3х2 мм, часть из них покрыта фиброзным налетом.
В анализе кала положительная бензидиновая проба.
В стационаре был проведен аммонийный дыхательный тест на наличие Helicobacter pylori. Проба оказалась положительной. При проведении рН-метрии выявлено: кислотность базальная – 1,5; стимулированная – 1,1.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз в соответствии с классификацией.
2. Какие факторы риска развития заболевания вам известны? Какие из них имеются у данного пациента?
3. Оцените результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.
4. Как связана инфекция, вызванная Helicobacter pylori, с данным заболеванием?
5. Какие необходимо назначить режим и диету?
6. Назначьте лечение.
Задача 3
К врачу обратилась мать с девочкой 8 лет. В течение последних 6 мес. девочку часто беспокоят боли в животе после еды. Отмечается чувство быстрого насыщения и переполнения желудка, отрыжка воздухом и иногда кислым содержимым.
При сборе анамнеза выяснено, что девочка утром часто отказывается от завтрака, обедает в школе (посещает группу продленного дня) нерегулярно. Отмечается пищевая аллергия на цитрусовые и шоколад.
При объективном осмотре: пониженного питания, блед-
ная, явления хронического тонзиллита, есть кариозные зубы. Язык обложен белым налетом, сгущающимся кзади. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, при поколачивании определяется плеск. При пальпации кишечника урчание. Стул неустойчивый.
При эзофагогастродуоденоскопии натощак определяет-
ся значительное количество жидкости, слизистая оболочка же-
лудка шероховата, гиперемирована с точечными кровоизлия-
ниями. Складки отечные, симптом «булыжной мостовой».
При фракционном зондировании: базальная кислотная про-
дукция 2,5 мэкв/ч; последовая, стимулированная – 12,5 мэкв/ч.
Вопросы:
1. Каковы причины развития хронического заболевания желудочно-кишечного тракта?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. Оцените данные эндоскопического обследования и фрак-
ционного желудочного зондирования.
4. Сформулируйте диагноз.
5. Назначьте лечение.
Задача 4
К врачу обратилась мать с мальчиком 13 лет.
Из анамнеза известно, что мальчик помимо учебы в школе занимался в спортивной секции 3 раза в неделю. Питается нерегулярно, часто обед заменяется бутербродами. Отец мальчика страдает язвенной болезнью.
В течение года жаловался на боли в животе, лечения не получал. За последний месяц боли участились, стали регулярными. Обычно боли повторяются через 2–3 ч после приема пищи, приступообразные, сильные, прием пищи снимает боли кратковременно, несколько раз просыпался ночью от болей в животе. Периодически бывает изжога.
При осмотре: мальчик бледен, язык обложен налетом, живот вздут, положительный симптом Менделя, шум плеска в эпигастральной области. Пальпация живота болезненна в пилородуоденальной области, определяется мышечная защита. Стул со склонностью к запорам.
При эзофагогастродуоденоскопии в желудке значитель-
ное количество жидкости. Слизистая оболочка 12-перстной кишки гиперемирована, легко ранима, местами покрыта фибринозными наложениями. На передней стенке луковицы 12-перст-
ной кишки определяется дефект слизистой оболочки округлой формы размерами 8 мм в диаметре, окруженный ограниченным, высоким, гиперемированным валом. Края дефекта четкие, дно покрыто фибринозными наложениями серого цвета.
Вопросы:
1. Что способствовало развитию хронического заболевания пищеварительного тракта у ребенка?
2. Дайте характеристику болевого синдрома. Какому за-
болеванию он соответствует?
3. Какое состояние вегетативной нервной системы характерно для данного заболевания?
4. Сформулируйте диагноз.
5. Какова тактика врача?
6. Каков дальнейший план обследования?
7. Назначьте лечение.
8. Какие могут быть осложнения данного заболевания?
Задача 5
(продолжение задачи 4)
Мальчик был госпитализирован в гастроэнтерологический стационар, где были проведены дополнительные исследования.
Проба на Helicobacter pylori оказалась положительной, при рН-метрии выявлена повышенная кислотообразующая функция желудка, бензидиновая проба отрицательная. Был сфор-
мулирован диагноз: «Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки в фазе обострения («свежая язва»)». В течение 7 нед. проводилось лечение. В настоящее время отмечает периодически возникающее чувство голода или «подсасывания» в эпи-
гастральной области в ночное время. При осмотре имеется болезненность при пальпации в пилородуоденальной области и около пупка (непостоянно). При эндоскопическом исследовании: дефекта слизистой луковицы 12-перстной кишки нет, имеется выраженный дуоденит и рубец линейной формы.
Вопросы:
1. Оцените состояние ребенка.
2. Оцените эндоскопическую картину. Эффективно ли про-
веденное лечение?
3. Какое лечение могло быть назначено ребенку?
4. Дайте рекомендации при выписке.
5. Перечислите принципы диспансерного наблюдения ре-
бенка.
6. Назначьте противорецидивное лечение.
Задача 6
На приеме у врача мать с мальчиком 6 лет. Ребенок от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания, роды в срок. Вес при рождении – 3200 г, закричал после отсасывания слизи. После рождения наблюдался у невролога по поводу перинатального поражения ЦНС. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, ветряная оспа.
С раннего возраста у мальчика отмечались срыгивания, отрыжка, позже – изжога. В течение последних 6 мес. участились жалобы на чувство кома в горле, изжогу, отрыжку, иногда кислым содержимом. Часто ночью возникают приступы кашля, утром появляется охриплость голоса. В последнее время стал жаловаться на боли в эпигастральной области после еды, при физической нагрузке, а также в горизонтальном положении.
При осмотре отмечается избыточный вес, кожа чистая. В зеве явления фарингита. Диагностирована гипертрофия аде-
ноидов II степени. Язык обложен белым налетом. Сердце и лег-
кие без особенностей. Живот вздут, безболезненный при паль-
пации, печень у края реберной дуги. Стул и диурез в норме.
Вопросы:
1. О каких заболеваниях можно думать?
2. На что необходимо обратить внимание при анализе анамнеза раннего возраста?
3. Какие особенности можно отметить при анализе жалоб ребенка?
4. Что выявлено при осмотре?
5. Какие исследования необходимо провести для постановки диагноза?
Задача 7
(продолжение задачи 6)
Мальчик был обследован.
При эзофагогастродуоденоскопии: эритема слизистой обо-
лочки абдоминальной части пищевода, кратковременное про-
лабирование стенки пищевода, нарушение тонуса нижнего сфинк-
тора пищевода. Патологических изменений в желудке и 12-перст-
ной кишке не обнаружено.
Вопросы:
1. Каков окончательный диагноз?
2. Какие еще исследования могут быть показаны данному ребенку?
3. Каков механизм приступов ночного кашля?
4. Какое лечение необходимо назначить?
5. Какие рекомендации по режиму и диете вы дадаите?
6. Каковы длительность лечения и диспансерного наблюдения?
Задача 8
К врачу обратилась мать с девочкой 6 лет. Девочка от
I беременности, протекающей с угрозой выкидыша. Роды в срок. Закричала после отсасывания слизи. После рождения наблюдалась у невролога по поводу перинатальной энцефалопатии. Физическое и психоневрологическое развитие соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ 4–5 раз в год; в 3,5 года – кишечная инфекция.
В течение последних 4 мес. девочка часто жалуется на боли в животе, иногда связанные с приемом жирной пищи, чаще возникающие после подвижных игр. Аппетит снижен, из-
бирательный, предпочитает печеные и жареные изделия. Любит мороженое.
При осмотре: девочка удовлетворительного питания. Зубы дистрофичны, гипертрофия аденоидов II степени. Язык об-
ложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при паль-
пации в точке желчного пузыря. Симптом Ортнера положительный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Стул неустойчивый.
При УЗИ органов брюшной полости определяется несколько увеличенный желчный пузырь, с осадком на дне. Стен-
ки тонкие. Через 30 мин после желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 35%.
Вопросы:
1. Оцените жалобы и данные клинического осмотра.
2. Оцените данные инструментального исследования.
3. Сформулируйте диагноз.
4. Какие исследования надо провести дополнительно?
5. Какой режим и диету необходимо назначить?
6. Какое медикаментозное лечение показано?
Задача 9
В приемное отделение больницы поступил мальчик 10 лет с подозрением на острый аппендицит в связи с болями в животе, рвотой. Хирург диагноз аппендицита снял, и мальчик был госпитализирован в терапевтическое отделение. При сборе анам-
неза выяснили, что подобные приступы сильных болей в животе с рвотой отмечались ранее дважды.
При осмотре: мальчик пониженного питания; кожа сухая, неравномерно пигментирована. Язык обложен, живот мягкий, в правом подреберье небольшая мышечная защита. Пальпируется край печени на 1,5 см ниже реберной дуги. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера. Стула не было два дня.
В последующие дни было проведено УЗИ с желчегонным завтраком. При этом определялся обычно расположенный желчный пузырь с глубокой перетяжкой в области дна. После желчегонного завтрака пузырь сократился на 75%, перетяжка сохраняется.
Вопросы:
1. Оцените жалобы, анамнез больного.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить диф-
ференциальную диагностику?
3. Оцените клинические симптомы.
4. Оцените данные инструментального исследования.
5. Сформулируйте диагноз.
6. Назначьте лечение.
7. Дайте рекомендации при выписке по режиму и диете.
Задача 10
Мальчик 12 лет доставлен в больницу из школы с жалобами на сильные боли в животе, иррадиирующие в правую лопатку и поясничную область, тошноту и многократную рво-
ту. Боль в животе появилась через 15 мин после еды (бутерброд с маслом, яйцо, растворимый кофе).
Из анамнеза известно, что полгода назад у ребенка был болевой приступ, купированный приемом но-шпы. Наследственность: у матери желчно-каменная болезнь (проведена холецистэктомия), у отца – хронический гастродуоденит,
у бабушки по линии матери – хронический холецистит.
При осмотре: ребенок пониженного питания. Кожные покровы бледные с субиктеричным оттенком, склеры субиктеричные. Слизистые оболочки розовые. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, напряжение мышц и болезненность в пра-
вом подреберье. Край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, мягкий, умеренно болезненный. Определяются положительные симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера. Симпто-
мов раздражения брюшины нет.
Общий анализ крови: Hb – 125 г/л; эритроциты – 4,3х1012/л, цв. показатель – 0,87; лейкоциты – 12х109/л, п/я – 8%, с/я – 65%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 22%, моноциты – 3%; СОЭ –18 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, аль-
бумины – 57%, глобулины: α1 – 4%, α2 – 11%, β – 13%,
γ – 19%; щелочная фосфатаза – 180 Ед/л, АлАТ – 60 Ед/л, АсАТ – 70 Ед/л, щелочная фосфатаза – 780 Ед/л, общий билирубин – 32 мкмоль/л, прямой билирубин – 20 мкмоль/л. Нормы биохимического анализа крови. Общий белок: 65–82 г/л, альбумин 32–45 г/л, альбумины 40–60%; глобулины: α1 –
2–5%; α2 – 7–13%, β – 8–15%, γ – 12–22%; щелочная фос-
фатаза – до 600 Ед/л, АлАТ, АсАТ – до 40 Ед/л, амилаза –
до 120 Ед/л.
Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачность полная; рН – 6,5; плотность 1020; белок – нет; сахар – нет; лейкоциты 1–2 в поле зрения; эритроцитов нет.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена; желчный пузырь обычной формы, толщина стенок – до 4 мм (норма – до 2 мм), в области шейки обнаружено гиперэхогенное образование размером 6 х 7 мм, дающее акустическую тень; поджелудочная железа – паренхима эхонеоднородна, головка – 19 мм (норма до 18 мм), тело – 15 мм (норма до 15 мм), хвост – 20 мм (норма до 18 мм).
Вопросы:
1. Сформулируйте окончательный диагноз и обоснуйте его.
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Каковы современные представления об этиологии и патогенезе заболевания?
4. Каковы основные принципы лечения этого заболевания?
5. Каковы особенности диеты при данном заболевании?
Задача 11
У мальчика 14 лет периодически жалобы на схваткообразные боли в животе в области пупка, метеоризм, сопровождающиеся задержкой стула до трех дней, головными болями и головокружением. Боли в животе обычно не связаны с едой, появляются на фоне эмоционального стресса. Часто боли возникают перед дефекацией и исчезают после нее.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Ребенок подвижен, эмоционально лабилен. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые. Выраженный белый дермографизм. Зев не гиперемирован. Язык покрыт белым налетом у корня, влажный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны серд-
ца громкие, ритм правильный, на верхушке выслушивается систолический шум функционального характера. Артериальное давление – 110/75 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный справа. Печень, селезенка не пальпируются. Стул оформленный, фрагментированный, по типу «овечьего кала». Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты обследования: изменений в общем анализе крови, общем анализе мочи, биохимическом исследовании крови нет.
Копрология: без патологических изменений. Яйца гель-
минтов не обнаружены.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: без патологии.
Дыхательный тест для определения инфекции Нelico-
bacter pylori отрицательный.
Фиброколоноскопия: изменений не выявлено.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печень не увеличена, сосудистый рисунок паренхимы усилен. Контуры печени ровные, капсула не изменена. Поджелудочная железа не увеличена, паренхима умеренно неоднородна. Контуры ровные, капсула не изменена. Желчный пузырь: стенки плотные, пристеночный осадок. Селезенка без особенностей.
Вопросы:
1. Сформулируйте окончательный диагноз и обоснуйте его.
2. Как вы представляете этиологию и патогенез данного заболевания. Нуждается ли ребенок в дополнительном обсле-
довании? Если нуждается, то в каких исследованиях?
3. Проведите дифференциальный диагноз и укажите ос-
новные дифференциально-диагностические критерии.
4. Особенности диеты при данном заболевании.
5. Назначьте и обоснуйте необходимые терапевтические мероприятия.
Задача 12
Девочка 11 лет была переведена в специализированное отделение с жалобами на учащенный кашицеобразный стул со сгустками крови, субфебрилитет.
Из анамнеза известно, что за два месяца до поступления появлялись боли в животе на фоне субфебрильной температуры тела, после чего через неделю присоединилось изменение стула (кашицеобразный, с кровью, с тенезмами, до 6 раз в день). Исследование на кишечные инфекции дало отрицательные результаты. Повышенная температура тела сохранялась в течение семи дней, кашицеобразный стул с кровью – до 3 нед. За две недели до госпитализации вновь появился кашицеобразный стул с кровью, сопровождающийся интен-
сивными разлитыми боли в животе. За неделю состояние рез-
ко ухудшилось: учащение стула до 10 раз, количество крови в стуле значительно увеличилось, обнаружено увеличение раз-
меров печени. В общем анализе крови выявлено снижение ге-
моглобина до 90 г/л, в биохимическом анализе крови – повышение АлАТ в 10 раз и АсАТ – в 8 раз. Исследование на Hbs-Ag было отрицательным. Несмотря на проведенную инфузионную и антибактериальную терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось.
При поступлении: состояние тяжелое, масса тела – 35 кг, рост – 140 см, девочка в сознании, адекватна. Кожа бледная, мацерация кожи в перианальной области, живот вздут, пальпация живота болезненна по ходу толстой кишки. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги, край плотный. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный со слизью и сгустками крови до 5 раз в сутки.
Общий анализ крови: Hb – 98 г/л; эритроциты – 3,1х1012/л, цв. показатель – 0,8; ретикулоциты – 18%; лейкоциты – 12х109/л, п/я – 12%, с/я – 45%, эозинофилы – 2%, лимфо-
циты – 31%, моноциты – 10%; СОЭ – 11 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л (норма – 65–82 г/л), альбумины – 45% (норма – 40–60%), глобулины: α1 – 4%, α2 – 8%, β – 17%, γ – 26% (повышены, норма –
12–22%); щелочная фосфатаза – 790 Ед/л (норма – до 600 Ед/л), АлАТ – 80 Ед/л (норма – до 40 ед/л), АсАТ – 76 Ед/л (норма – до 40 Ед/л).
Исследование маркеров вирусных гепатитов: ответ отрицательный.
Ректороманоскопия: выявлены отек, гиперемия слизис-
той оболочкипрямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, воспалительные полипы; сосудистый рисунок от-
сутствует, выражена контактная кровоточивость.
Фиброколоноскопия:отек, гиперемия слизистой оболоч-
ки, выраженная контактная кровоточивость, множественные округлые дефекты слизистой оболочки, воспалительные поли-
пы на всем протяжении толстой кишки.
Гистологическое исследование биоптатов толстой кишки:выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, выражен-
ная деформация крипт, абсцессы крипт, умеренное снижение числа бокаловидных клеток, дефекты слизистой оболочки, вы-
раженное полнокровие сосудов.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз
2. Требуются ли дополнительные исследования? Если тре-
буются, то какие?
3. С чем связаны изменения со стороны печени при дан-
ном заболевании?
4. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.
5. Как вы представляете этиологию и патогенез данного заболевания?
6. Назначьте диету.
7. Перечислите принципы терапии заболевания.
Диагностические ключи
Задача 1. Гастрит, дуоденит, панкреатит.
Задача 2. Хронический дуоденит, Helicobacter pylori – положительный, эрозивный, с повышенной секрецией, в стадии обострения.
Задача 3. Хронический гастрит распространенный гипертрофический с повышенной секрецией в стадии обострения.
Задача 4. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, фаза обострения, «свежая язва».
Задача 5. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, заживление язвы рубцом.
Задача 6. Гастрит, гастродуоденит, язвенная блолезнь, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.
Задача 7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эозофагит I степени.
Задача 8. Дисфункция билиарного тракта (дискинезия желчевыводящих путей) по гипотоническому типу.
Задача 9. Дисфункция билиарного тракта (дискинезия желчевыводящих путей) по гипертоническому типу, аномалия желчного пузыря.
Задача 10. Желчно-каменная болезнь, калькулезный хо-
лецистит.
Задача 11. Синдром раздраженной кишки с запорами.
Задача 12. Неспецифический язвенный колит, тотальный, атака средней степени тяжести. Осложнение: постгемор-
рагическая анемия.