Заболевания миокарда. Миокардиты

Кардиомиопатии.

Недостаточность кровообращения

Задача 1

Ребенок 2 мес. поступил в клинику с диагнозом «Острая пневмония, врожденный порок сердца?».

Из анамнеза известно, что ребенок от II беременности, протекавшей с ОРВИ на 3-м мес. Матери 32 года, акушерский анамнез отягощен: I беременность – выкидыш, затем вторичное бесплодие в течение 8 лет. Роды самостоятельные, в срок, масса при рождении – 2300 г, длина – 44 см. Два раза пе-
ренес ОРЗ с длительным кашлем. Состояние ухудшилось за
5 дней до поступления: появилась одышка, стал беспокоен, отказывается от еды.

При поступлении: температура тела – 37,4 ^оС; масса – 2900 г. Голову не держит. Кожа бледная, при крике умеренный акроцианоз, в легких дыхание ослаблено, влажные хрипы в нижних отделах преимущественно слева, ЧД – 52 в минуту. Область сердца изменена: сердечный горб. Перкуторные границы относительной сердечной тупости: верхняя – II ребро, левая – передняя левая аксиллярная линия, правая – правая парастернальная линия. Тоны сердца значительно приглушены, ритм «галопа», продолжительный систолический шум на верхушке, ЧСС – 148 в минуту. Печень +6 см, селезенка +2 см ниже края реберной дуги, диурез снижен. Пастозность внизу живота, на стопах. Живот увеличен в объеме.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Какие заболева-
ния могут быть заподозрены?

2. Оцените перкуторные размеры сердца, ЧД, ЧСС.

3. Какие клинические признаки указывают на заболевание сердца?

4. Перечислите признаки недостаточности кровообращения, обоснуйте стадию недостаточности кровообращения.

5. Какие признаки указывают на внутриутробный характер сердечной патологии?

6. Обоснуйте план обследования для проведения дифференциального диагноза.

7. Назначьте лечение с момента поступления ребенка.

Задача 2

(продолжение задачи 1)

У ребенка 2 мес. после анализа клинико-анамнестичес-
ких данных были заподозрены внутриутробный кардит или наличие врожденного порока бледного типа.

Проведены следующие дополнительные методы исследования:

ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца, ЧСС – 148–152 в минуту, высокий вольтаж зубцов QRS, блокада левой ножки пучка Гиса, перегрузка левого желудочка и левого предсердия, признаки субэндокардиальной ишемии.

Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок резко усилен по венозному руслу, очаговых и инфильтративных теней в легочной ткани нет; тень сердца аортальной конфигурации, кардиоторакальный индекс – 0,71.

ЭХО-КГ: миксоматозные изменения митрального клапана, остальные клапаны, межжелудочковая перегородка и межпредсердная перегородка интактны, диастолического тока крови в легочной артерии нет. Полости левого предсердия и левого желудочка увеличены, фракция выброса левого желудочка 38% (норма – более 60%). Резко усилен эхосигнал от эндокарда левого желудочка.

Биохимический анализ крови: содержание креатинфосфокиназы (КФК), МВ-фракции КФК, тропонина I, соотношение ЛДГ₁ /ЛДГ₂, уровень антикардиальных антител в пределах нормы.

Троекратный забор крови на стерильность: роста нет.

Общий анализ крови: без воспалительных изменений.

Вопросы:

1. Оцените результаты ЭКГ.

2. Оцените результаты рентгенографии грудной клетки.

3. Оцените результаты ЭХО-КГ.

4. Оцените результаты лабораторных исследований.

5. Поставьте окончательный диагноз с учетом проведен-
ных обследований.

6. Обоснуйте тактику дальнейшего лечения.

7. Каков прогноз данного заболевания?

Задача 3

Ребенок 3 мес. поступил в клинику с диагнозом: «ОРЗ, обструктивный бронхит». Ребенок от I беременности, протекавшей с ОРВИ на 7-м мес., поздним гестозом. Роды срочные, масса тела при рождении – 3200 г, длина – 51 см. Наблюдается невропатологом по поводу перинатального поражения нервной системы, гипертензионно-гидроцефального синдрома. Контакта с больными ОРВИ не было.

При поступлении жалобы на навязчивый кашель, одышку. Аппетит не снижен. Температура в норме. Вес – 4600 г. Кожа бледная, повышенная потливость. Одышка смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента, ЧД – 44 в минуту. В легких жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук, рассеянные сухие свистящие и влажные хрипы. Область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости точно определить не удается из-за эмфиземы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС – 152 в минуту, шумы не выслушиваются. Печень +4 см, селезенка +1,5 см ниже края реберной дуги. Диурез сохранен. Отеков, пастозности нет. На рентгенограмме грудной клетки выявлена кардиомегалия, кардиоторакальный индекс – 0,68.

Вопросы:

1. Оцените данные анамнеза ребенка.

2. На что могут указывать данные анамнеза жизни ребенка?

3. Оцените изменения со стороны сердца.

4. Обоснуйте степень недостаточности кровообращения.

5. Поставьте предварительный диагноз. Какие заболева-
ния могут быть заподозрены?

6. Чем могут быть обусловлены изменения со стороны органов дыхания?

7. Определите план обследования.

8. Какое лечение следует назначить незамедлительно?

Задача 4

(продолжение задачи 3)

Ребенок 3 мес. находится в отделении с предварительным диагнозом «Миокардит (предположительно внутриутробный), недостоточность кровообращения II АВ степени, гипертензионно-гидроцефальный синдром».

Проведено обследование:

ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево, блокада передней левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT на 0,12 с по сравнению с нормативными показателями для данной ЧСС – 152 в минуту.

Рентгенография грудной клетки: очаговых и инфильтративных теней в легочной ткани нет, усилен сосудистый и бронхиальный рисунок, кадиоторакальный индекс – 0,58.

ЭХО-КГ: клапаны сердца, межпредсердная и межжелудочковая перегородки интактны; умеренная гипертрофия меж-
желудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, полость левого желудочка увеличена, фракция выброса 50%. Перикард утолщен до 5 мм.

Отмечается умеренное повышение МВ-фракции КФК, повышены показатели антикардиальных антител.

Магнитно-резонансная томография сердца: косвенные признаки кардиосклероза преимущественно в межжелудочковой перегородке.

Нейросонография, магнитно-резонансная томография головного мозга: умеренная внутренняя и наружная гидроцефалия, мелкие кисты в перивентрикулярной области.

В эпителиальных клетках осадка мочи матери и ребенка обнаружены антигены вируса Коксаки В; в сыворотке кро-
ви ребенка IgM к вирусу Коксаки группы В.

Вопросы:

1. Оцените результаты ЭКГ.

2. Оцените результаты рентгенографии грудной клетки.

3. Оцените данные ЭХО-КГ.

4. Какие данные обследований могут указывать на подострый характер поражения сердца (более 3 мес.)?

5. Поставьте диагноз. Какие данные позволили поставить диагноз?

6. Чем могут быть обусловлены изменения со стороны ЦНС?

7. Сформулируйте диагноз.

8. Какое патогенетическое лечение следует назначить ребенку?

Задача 5

Ребенок 2 лет поступил в инфекционное отделение с диагнозом: «ОРВИ, пневмония? Кишечная инфекция?»

Из анамнеза: антенатальный период протекал без особенностей, вес и рост при рождении в норме, рос и развивался нормально. Заболел остро за 10 дней до поступления: фебрильная лихорадка, энантема на слизистой оболочке небных душек в виде везикул (герпетическая ангина), на третьи сутки – необильная пятнисто-папулезная сыпь на теле, которая исчезла бесследно через два дня. На третьи сутки болезни также появились диарея, боли в животе. На 10-е сут стал бес-
покоен, появилась одышка, цианоз носогубного треугольника.

При поступлении состояние тяжелое, субфебрилитет, «мраморная» кожа, акроцианоз. Частота дыхания – 36 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. При перкуссии сердца левая граница по передней левой аксиллярной линии. Тоны сердца значительно приглушены, шум трения перикарда, ЧСС – 136–140
в минуту, 6–10 экстрасистол в мин. Печень +5 см ниже края реберной дуги, диурез снижен, отечность стоп.

В парных сыворотках крови нарастание антител к вирусу Коксаки В₄ в четыре раза.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Можно ли предположить этиологию заболевания, что ее может подтвердить?

3. Перечислите основные симптомы данного заболевания.

4. Обоснуйте степень недостаточности кровообращения.

5. Составьте план обследования.

Задача 6

Ребенок 2 лет поступил в инфекционное отделение с диагнозом «ОРВИ, пневмония?».

Из анамнеза: антенатальный период без особенностей, вес и рост при рождении в норме, рос и развивался нормально. Заболел остро: субфебрилитет, катаральные явления, сыпь – в виде мелких красных пятен на лице, эритема на щеках, затем кружевная сыпь на туловище и конечностях, сохранявшаяся в течение нескольких дней. Через 3 нед. после данного острого заболевания стал беспокоен, появились одышка, циа-
ноз носогубного треугольника.

При поступлении состояние тяжелое, субфебрилитет, мра-
морная кожа, акроцианоз. Частота дыхания – 36 в минуту, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В легких дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. При перкуссии сердца: левая граница по передней левой аксиллярной линии. Тоны сердца значительно при-
глушены, шум трения перикарда, ЧСС – 136–140 в минуту. Печень +3 см ниже края реберной дуги, диурез сохранен, отеков нет.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Чем обусловлены изменения в легких?

3. Обоснуйте степень недостаточности кровообращения.

4. Какие изменения инструментальных и лабораторных методов обследования характерны для поражения миокарда, перикарда, острого течения заболевания?

5. Предположите этиологию заболевания. Как можно подтвердить ваше предположение?

6. Назначьте лечение.

Задача 7

Мальчик 9 лет поступил в отделение с диагнозом «Острая ревматическая лихорадка». Антенатальный период, развитие в первые два года жизни – без особенностей. В два года перенес пневмонию, с трех лет ОРЗ 5–6 раз в год, ангины два раза в год. За 8 мес. до поступления стал жаловаться на усталость, плохую переносимость физической нагрузки, за ме-
сяц до поступления мама заметила увеличение живота, отеки на ногах и лице.

При поступлении состояние очень тяжелое, бледный, при нагрузке цианоз носогубного треугольника, масса тела – 25 кг, рост – 125 см. Одышка, ЧД – 32 в минуту. В легких множественные разнокалиберные влажные хрипы, границы относитель-
ной сердечной тупости значительно расширены, больше влево. Тоны сердца приглушены, ЧСС 100 в минуту, артериальное давление – 100/60 мм рт. ст. Над верхушкой сердца выслушивается систолический шум, не проводится границы сердца. Живот увеличен в объеме, асцит, печень +8 см ниже каря реберной дуги, отеки на ногах, лице.

ЭХО-КГ: выраженная дилатация левого желудочка и ле-
вого предсердия, фракция выброса – 34%, клапаны без изменений; признаков врожденного порока сердца нет.

Вопросы:

1. Какие заболевания можно заподозрить?

2. Какие данные позволяют исключить хроническую ревматическую болезнь сердца?

3. Оцените физическое развитие ребенка.

4. Оцените изменения со стороны сердца.

5. Составьте план обследования.

6. Обоснуйте степень недостаточности кровообращения.

7. Какое лечение необходимо начать незамедлительно?

8. Какой метод исследования является «золотым» стандартом, позволяющим дифференцировать воспалительную дилатационную кардиомиопатию (хронический миокардит) и невоспалительную дилатационную кардиомиопатию (первичную)?

Задача 8

Мальчик 8 лет, занимается хоккеем в течение трех лет, поступил для обследования с жалобами на быструю утомляемость, одышку при физической нагрузке, кардиалгии, головокружения и обмороки на фоне физической нагрузки и эмоционального напряжения. В последнее время появились жалобы на приступы сердцебиения и «перебои» в сердце.

При осмотре выявлены: ЧСС – 84 в минуту, левая граница сердца при перкуссии на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой верхушечный толчок, тоны сердца громкие, аритмия (экстрасистолы), грубый систолический шум на верхушке и вдоль левого края грудины, усиливается стоя и на нагрузке. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18–20 в минуту. Печень +1 см ниже края реберной дуги.

В анализах крови воспалительных изменений нет, уровень КФК, МВ-фракции КФК, тропонина I в пределах нормы.

На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях, глубокий патологический зубец Q во II, III, V₄–V₆ отведениях, частые желудочковые экстрасистолы. Холтеровское мониторирование ЭКГ: частые желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии.

ЭХО-КГ: выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, градиент дав-
ления в выводном тракте левого желудочка 65 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Опишите изменения со стороны сердца, дайте их оценку.

2. Какие причины синкопальных состояний наиболее ве-
роятны у данного ребенка?

3. Какие заболевания могут быть заподозрены у данного ребенка?

4. Какой метод исследования необходим для постановки окончательного диагноза?

5. Какой ЭХО-КГ признак указывает на обструкцию выводного тракта левого желудочка?

6. Поставьте и обоснуйте диагноз.

7. Какие варианты заболевания выделяют?

8. Назначьте лечение.

Задача 9

Мальчик 11 мес., заболел остро: фебрильная лихорадка в течение двух недель, конъюнктивит, хейлит, стоматит. На
3-й день болезни появилась полиморфная (пятнисто-папулез-
ная, кольцевидная) сыпь на туловище, конечностях, через не-
делю – увеличение шейных лимфоузлов; через 2 нед. – пластинчатое шелушение пальцев рук и ног. При осмотре одышки нет, в легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум на верхушке. Печень +2 см ниже края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Hb – 100 г/л; эритроциты – 3х10¹²/л; тромбоциты – 650х10⁹/л; лейкоциты – 12х10⁹/л; нейтрофилы – 54%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 30%, моноциты – 14%; СОЭ – 56 мм/ч.

ЭКГ: тахикардия, уплощение зубцов Т, снижение вольтажа QRS.

ЭХО-КГ: увеличение умеренное диастолического размера левого желужочка, фракция выброса левого желудочка 54% (норма – более 60%), митральная недостаточность +2, сепарация перикарда, расширение коронарных артерий до 3–4 мм, уплотнение их стенок.

Вопросы:

1. Опишите клинические симптомы поражения сердца.

2. Поражение каких структур сердца выявлено при инструментальном обследовании?

3. Выделите наиболее существенные изменения в анализе крови.

4. Какие заболевания могут быть заподозрены?

5. Какое лечение следует назначить?

Задача 10

Мальчик 5 дней переведен из роддома в отделение патологии новорожденных в тяжелом состоянии.

От III беременности, протекавшей с угрозой выкидыша. Маме 36 лет, страдает системной красной волчанкой. От I беременности родился здоровый мальчик, II беременность – выкидыш на 16-й нед. Настоящие роды на 34-й нед. путем кесарева сечения. Вес при рождении – 2300 г, длина – 43 см. Кесарево сечение проведено из-за зарегистрированной в начале ро-
довой деятельности брадикардии плода – ЧСС 80–90 в минуту.

При осмотре кожа бледная с иктеричным оттенком, дискоидная сыпь, сосет вяло. Частота дыхания – 50 в мин. В лег-
ких пуэрильное дыхание, выслушиваются влажные хрипы. Гра-
ницы относительной сердечной тупости расширены влево, тоны приглушены, брадикардия ЧСС 72–80 в минуту, на вер-
хушке систолический шум средней интенсивности. Печень +4 см, селезенка +1 см ниже края реберной дуги. Диурез снижен.

У мамы в сыворотке крови в течение беременности выявлялись аутоантитела к рибонуклеопротеинам SSA/Ro.

У ребенка выявлены тромбоцитопения в клиническом ана-
лизе крови; на ЭКГ – признаки атриовентрикулярной блокады II–III степени; на ЭХО-КГ – увеличение левого желудочка, снижение фракции выброса левого желудочка, признаков врожденного порока сердца не обнаружено; антинуклеарный фактор в титре 1/80.

Вопросы:

1. Какой диагноз можно предположить по данным клинического обследования?

2. Какова этиология сердечной недостаточности?

3. Какие данные анамнеза и лабораторного обследования указывают на причину развившейся атриовентрикулярной блокады высокой степени?

4. Обоснуйте степень недостаточности кровообращения.

5. Предположите диагноз.

6. В чем причина развившейся кардиальной патологии?

7. Какие лечебные мероприятия целесообразны?

Диагностические ключи

Задача 1. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между внутриутробным кардитом, фиброэластозом эндомиокарда, врожденным пороком сердца бледного типа (недостаточность митрального клапана?). Недостаточность кровообращения II В – III степени.

Задача 2. Фиброэластоз эндомиокарда.

Задача 3. Миокардит (вероятно, внутриутробный). Недостаточность кровообращения II А-В степени.

Задача 4. Внутриутробная Коксаки-В вирусная инфекция: внутриутробный кардит (миоперикардит); гидроцефалия, множественные кисты вещества головного мозга.

Задача 5. Острый кардит: миоперикардит; нарушение сер-
дечного ритма (экстрасистолия). Недостаточность кровообращения II В степени.

Задача 6. Острый миоперикардит; недостаточность кровообращения II А степени. Вероятна парвовирусная В19 инфекция.

Задача 7. Дилатационная кардиомиопатия, воспалительная (хронический миокардит)? Недостаточность кровообращения II В – III степени.

Задача 8. Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма); необходимо дифференцировать со следующи-
ми заболеваниями: аортальный стеноз (врожденный или при-
обретенный), вторичная артериальная гипертензия, «спортив-
ное сердце».

Задача 9. Выявлены миокардит, перикардит, коронарит, недостаточность митрального клапана. Возникновение изменений в сердце возможно на фоне инфекционных заболеваний, токсико-аллергического состояния, вирусно-бакте-
риального миокардита, дебюта ювенильного идиопатического артрита (системной формы), болезни Кавасаки. Последняя наиболее вероятна.

Задача 10. Синдром неонатальной волчанки. Атрио-вен-
трикулярная блокада II–III степени. Недостаточность кровообращения II В степени.