С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Более чем с 50 хир,кожн,инфекц и внтренн.заб.

В перв.оч.:абсцесс, флегмона, нагноение гематомы, тромбофлебит (флебит), дерматит, экзема, опоясывающий лишай, эризипелоид (свиная рожа – болезнь мясников), сибирск язва, узловая эритема.

4. Составьте план обследования

- Сбор анамнеза,осмотр – характерная клиническая картина (нижн.конечность, характерная эритема, возможно местн.геморр.синдр., регионарный лимфаленит, нет выраженной боли в очаге воспаления в покое).

- ОАК (умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 10-12 *10 ⁹/л), умеренн. Повыш. СОЭ (20-25 мм/ч)

- повыш титра антистрептолизина-О в крови ( др. противострептококковых АТ)

- ур. Глюкозы кр.

- коагулограмма (МНО).

5. Предложите план лечения

1) Аугментин 1 г х7-14 дней.

Сумамед 500мг х7дней / либо Кларитромицин 250 (500)мг х2р/д / Доксициклин 200 мг/сут х 7-10 дней

Цефтриаксон 2 г/сут (в/в, в/м)

Фторхинолоны (Левофлоксацин)

! Цефалоспорины/.пенициллины дают перекрестную аллергию !

2) Дезинтоксикационная терапия

3) Аспирин

Детралекс 1 капс х 2р/д
Флебодия 1р/д

4) НПВС (не парацетамол, а, напр, Найз).

5) Физиотерапия: УФО, УВЧ (не в острый период!)

Профилактика рецидивов: бензилпенициллин-5 1 р/мес х 5 лет

ЗАДАЧА 37 лепроспироз желтушной формы

Больной А., 35 лет, слесарь.

Жалобы на головную боль, боли в мышцах, особенно в ногах, озноб, температуру до 38,5°.

Считает себя больным 6 дней. Заболевание началось с озноба, повышения температуры до 38° (температура держится постоянно на одних цифрах). Затем присоединились боли в мышцах, особенно в ногах. На 3-й день болезни появилась тяжесть в правом подреберье и темный цвет мочи, на 5-й день окружающие заметили желтуху склер и кожи. Больной повторно обратился в поликлинику к врачу и с диагнозом «Вирусный гепатит» госпитализирован в больницу.

Эпиданамнез: за две недели до болезни был в отпуске в Тульской области, многократно купался в пруду. Дома живет в отдельной квартире, все окружающие здоровы. Инъекций, операций, стоматологических вмешательств за последний год не было. Гигиенические правила соблюдает, питается дома.

Объективно: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, отмечается инъекция сосудов склер и кровоизлияние в склеру. Умеренная желтуха кожи и склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 100 уд. в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Язык влажный, с густым коричневым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, эластичная, селезёнка пальпируется в положении больного на боку. Отмечается олигурия, количество мочи – 500 мл, темного цвета (выпито 1600 мл). Кал оформленный, обычной окраски. Менингеальный синдром, очаговые симптомы со стороны нервной системы отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1. Лептоспироз. Желтушная форма. Средняя степень тяжести.

2. Эпиданамнез – купался в пруду. Мышечные боли в икроножных мышцах. Гиперемия лица, инъекция сосудов склер. Желтуха. Увеличение печени. ОПН (без отеков и повыш. АД – характерно для лепт.). Приглушенность тонов, тахикардия.

3. Грипп, геморраг. лихорадки, тифопаратифозные заб, иерсиниоз, вирус. и токсич. гепатиты, малярия, менингит, сепсис.

4. Микроскопия в темном поле. Серология – РМА (но а/т могут образоваться в поздние сроки, к 10 дню). ИФА. ПЦР. Реакция агглютинации лептоспир.

5. Госпитализация (из-за возможных осложнений).

Режим. Пенициллин (этиотропная тер.). Диета – 5 стол (из-за печени) и 7 стол (из-за почек). Патоген.тер.: Анальгетики, антигистаминные преп., поливитамины, энтеросорбенты, инфузионная тер (колл. и кристаллоидные р-ры, альбумин, плазма). Дезинтоксикация.

1) Лептоспироз. Желтушная форма. Среднетяжелое течение.

2) Жалобы на ознобы, боли в мышцах, особенно в ногах. Острое начало заболевания. Эпиданамнез: купание в пруду. Объективно: лихорадка 38, субиктеричность кожи и склер, инъекция сосудов склер, гиперемия лица, шеи, полиморфные высыпания на коже туловища, болезненность при пальпации в правом подреберье, олигурия, моча темного цвета.

3) с вирусными гепатитами, геморрагическими лихорадками, малярией, иерсиниозами, менингитами, гриппом.

4) В анализе крови лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. В анализе мочи альбуминурия, гематурия, пиурия, цилиндрурия. Бактериоскопия крови на 1й неделе болезни – микроскопия цитратной крови в темном поле. С 5 дня болезни применяется реакция микроагглютинации – диагностический титр 1:100. С 3 недели нарастание титра РАЛЛ (реакция агглютинации и лизиса лептоспир) в парных сыворотках, Биологический метод. Бактериологический анализ - посев крови, мочи, спинномозговой жидкости на питательные среды, однако лептоспиры растут очень медленно.

5) Полупостельный режим, стол №5. Этиотропная терапия: тетрациклины (доксициклин 0,1гх2р/сут 7-10дн), ампициллин (1г х4р.). После терапии пенициллинами возможно развитие реакции Яриша-Герксгеймера, что приведет к развитию ИТШ! Поэтому постоянный контроль! При развитии ДВС-синдрома – гепарин, СЗП, ингибиторы протеаз. Дезинтоксикациионная терапия кристаллоидными растворами. При развитии ОПН назначить маннитол. При анурии – гемодиализ.

ЗАДАЧА 38 холера

Больной Н., 40 лет.

Обратился к врачу с жалобами на частый жидкий стул, обильную рвоту, сухость во рту, жажду.

Заболел остро два дня тому назад, когда появился кашицеобразный, а затем жидкий стул до 6-8 раз в сутки. Температуру не измерял. Болей в животе не было.

На 2-й день болезни понос продолжался, стал очень частым, обильным, водянистым без примесей слизи и крови, присоединилась повторная рвота, появилась сильная слабость, начались судороги конечностей; перестал мочиться.

Эпиданамнез: 4 дня тому назад вернулся из Астрахани, где часто купался, нырял в дельте Волги. У отдыхающих были случаи диарейных заболеваний.

Объективно: общее состояние крайне тяжелое, температура тела 35,2. Питание понижено, кожа холодная, цианотичная, легко собирается в складки, которые долго не расправляются. Черты лица резко заострены, глазные яблоки запавшие; ЧД – 40 в минуту, пульс нитевидный, временами не прощупывается; АД – 60/30 мм рт. ст.; в лёгких ослабленное везикулярное дыхание, тоны сердца очень глухие; судороги мышц, туловища и конечностей; живот запавший, безболезненный; печень и селезёнка не увеличены.

Во время осмотра у больного спонтанная рвота (рвотные массы водянистые, обильные) и 1 раз очень обильный, без запаха, водянистый, типа рисового отвара, стул. Сознание сохранено, афония, не мочился в течение последних 12 часов, мочевой пузырь не растянут, при катетеризации пуст. Менингеального синдрома и очаговых изменений со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

4. Холера (+дегидратация 4 ст.)

5. Эпиданамнез: Астрахань, Волга, случаи «диареи» у других людей – групповой характер.

Клиника. Последовательность: вначале диарея (водянистый стул без примесей крови и слизи, без запаха, типа рисового отвара, без боли в животе), потом – рвота, без тошноты. Отсутствие температуры. Водно-электролитные нарушения – дегидр. (слабость, сухость, жажда, судороги, анурия, тургор снижен, цианоз, черты лица резко заострены, глазные яблоки запавшие, пульс временами не определяется, сниженное АД).

6. Пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез, дизентерия, отравление грибами..

7. Экспресс-методы: ИФА, микроскопия. Также: бактериолог. Посев (рвота, кал), серология.

8. 1.Госпитализация в отдельный бокс.
2. Патогенет. терапия – регидратация водно-электр. Растворами («Квартасоль», «Хлосоль», «Ацесоль», «Трисоль»), 4 ст. обезвоживания по Покровс. -> струйно в/в, в теч. 1 часа – две трети объема от потерянной массы, 2-ой час – оставшийся объем. После ликвидации признаков декомпенсации переходим на в/в капельное (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Расчет по формуле: масса тела *степень дегидротации и разделить на 100-степень дегидротации

3. Этиотропная терапия. а/б тетрациклин, цефалоспорин, фторхинолоны. 7-10 дней.

1) Холера, очень тяжелое течение (алгидная форма). дегидратация 4 ст. Гиповолемический шок.

2) Жалобы на частый жидкий стул, обильную рвоту, сухость во рту, жажду. Эпиданамнез: купание в дельте Волги, у отдыхающих там были случаи диарейных заболеваний. Объективный осмотр: стул типа рисового отвара, водянистые обильные рвотные массы, гипотермия, гипотония, афония, анурия, судороги мышц, западение живота, «холерная складка» кожи.

3) с сальмонеллезом, дизентерией, пищевой токсикоинфекцией, диареей путешественников, вирусной диареей.

4) Бактериологический метод: посевы рвотных, каловых масс на 1% щелочную пептонную воду. Экспресс-методы. Серологические методы исследования в качестве ретроспективной диагностики (РНГА, ИФА).

5) Обязательная госпитализация (дизентерия – карантинное заболевание). Патогенетическая терапия - регидратационная терапия: "Трисоль", "Ацесоль", "Хлосоль". В случае развития гиперкалиемии (на фоне введения больших объемов "Трисоли") - переход на "Дисоль". Объем вводимых солевых растворов рассчитывается по формулам Коэна и Филлипса. При 4 степени дегидратации регидратация проводится в 2 этапа:

1 этап - восполнить потерю жидкости и электролитов, которая произошла до госпитализации;

2 этап — постоянная коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов (в течение 2-Зх часов измеряют количество испражнений, рвотных масс, в последующие 2-3 часа вводят равное потерям количество солевых растворов).

Этиотропное лечение рассматривается как дополнение к патогенетической терапии (не влияет на выживаемость, но сокращает длительность клинических проявлений) и направлено на профилактику вибриононосительства – тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, офлоксацин.

ЗАДАЧА 39 Бруцеллез

Больной В., 30 лет, инженер по сельхозтехнике.

Жалобы на слабость, недомогание, боли в коленных суставах.

Считает себя больным около 75 дней, когда стал постоянно отмечать слабость, подъем температуры сначала до 37,5°, а затем до 38,6° (утром снижается до субфебрильной), которая держится уже более трех недель, беспокоит потливость, в последние дни присоединились боли в суставах. Суставы внешне не изменились. Пытался лечиться аспирином, сульфадиметоксином, но эффекта не было. Больной обратился к врачу из-за того, что накануне появилась боль и припухлость правого яичка. Больному поставили диагноз «Аденовирусная инфекция» и «Орхит?» и госпитализировали в больницу.

Эпиданамнез: три месяца назад был в командировке в Казахстане, где покупал продукты на рынке (козье молоко, сыр, брынзу, фрукты и овощи). Контакта с инфекционными больными не имел, жил в гостинице.

Объективно: температура 37,2°, разговорчив, кожа чистая, влажная. Увеличены паховые и подмышечные лимфоузлы. Суставы не изменены; в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет; пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 72 уд. в 1 минуту, АД – 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги с мягким, безболезненным краем. Селезёнка пальпируется у реберного края. Отмечается болезненность и припухлость правого яичка. Стул нормальный. Дизурических явлений нет. Менингеальный синдром, очаговые изменения со стороны нервной системы отсутствуют.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения