Дальнейшие исследования и современные разработки

С тех пор как Вольпе опубликовал названную выше статью и книгу о применении реципрокного торможения в психотера­пии (Wolpe, 1958), использование систематической десенсиби­лизации возросло настолько, что в настоящее время она счита­ется лучшим лечением при тревожных расстройствах, особен­но при фобиях. Этот рост вызван результатами, полученными в последующих, имеющих более строгий научный характер,

исследованиях, посвященных изучению эффективности десен­сибилизации.

В исследовании Поля (Paul) (1969) лечили студентов, кото­рые испытывали очень выраженный страх при выступлении перед аудиторией. Прежде всего пациентов попросили произ­нести краткую импровизированную речь перед незнакомой аудиторией. Степень их тревожности была измерена специа­листом, наблюдавшим за внешними признаками тревожности, а также определявшим физиологические показатели, такие как частота пульса, вспотевшие ладони; еще предлагался опросник для самоотчета. Затем студентов распределили по трем группам лечения: 1) систематическая десенсибилизация; 2) терапия инсай-та (сходна с психоанализом); 3) без лечения (контрольная груп­па). Опытные психотерапевты проводили лечение за 5 сеансов. Затем всех пациентов поместили в одну и ту же ситуацию, когда надо было выступать перед аудиторией, и были проведены все измерения тревожности. На рис. 9.3 обобщены результаты. При физиологических измерениях только группа с систематической десенсибилизацией значимо отличалась от контрольной, и именно в этой группе по показателям самоотчетов и внешне наблюдаемых признаков имелось значимое снижение уровня тревожности. Еще более убедительным был факт, что после двухлетнего наблюдения 85% группы с десенсибилизацией по­казали значимое улучшение, в то время как в группе с терапией инсайта этот показатель был равен 50%.

В многочисленных исследованиях цитируется ранняя рабо­та Вольпе как часть их теоретического обоснования. Исполь­зование Вольпе концепции классического обусловливания для лечения психологических нарушений стало частью стратегии вмешательства в большом количестве случаев и ситуаций. На­пример, одна из работ (Fredrickson, 2000) частично связана с концепцией Вольпе о реципрокном торможении. Автор раз­рабатывал новый метод лечения вызванных отрицательными эмоциями осложнений, таких как тревожность, депрессия, агрессивность и проблемы здоровья, связанные со стрессом. Фредриксон (Fredrickson) предлагает помогать пациентам с пе­речисленными психологическими проблемами таким образом, чтобы научить субъектов проявлять больше сильных положи-

437

тельных эмоций, таких как любовь, оптимизм, радость, инте­рес, удовлетворенность, которые непосредственно подавляют негативные мысли. Автор утверждает, что:

Позитивные эмоции ослабляют влияние, которое ока­зывают отрицательные эмоции на мозг и тело чело­века, разрушая тщательную психологическую и фи­зиологическую подготовку к особому действию... За­дачей релаксационных и поведенческих терапий является усиление деятельности, приносящей удо­вольствие, когнитивные терапии заняты обучением оптимизму, а методики, для которых характерны по­иски положительного смысла... улучшают здоровье и благополучие по мере создания положительных эмоций. Созданные положительные эмоции не толь­ко противостоят негативным эмоциям, но также расши­ряют привычные формы мышления индивида и созда­ют личные ресурсы для того, чтобы справиться с про­блемой (р. 1).

В другой статье, которая опирается на исследования Воль-пе, изучалась эффективность единственного терапевтического сеанса длительностью менее 3 часов для лечения арахнофобии (Hellstrom & Ost, 1995). При проведении этой работы несколь­ким пациентам, боящимся пауков, был назначен лечебный се­анс с психотерапевтом (максимум на 3 часа), тогда как другим раздали лечебные руководства по арахнофобии «Помоги себе сам». Этими руководствами можно было пользоваться в усло­виях клиники или дома. Психотерапевтическое лечение про­водилось по методике систематической десенсибилизации в стиле Вольпе. Результаты показали, что 80% пациентов в груп­пе психотерапевта получили значительное улучшение сравни­тельно с 63% в среде тех, кто пользовался лечебными руковод­ствами в клинике. Из пациентов, которые пользовались лечеб­ными руководствами дома, только 10% получили улучшение. Итак, при подходящих условиях (а именно — не дома) даже единственный психотерапевтический сеанс может оказаться до­статочным, чтобы победить вашу фобию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вольпе сразу заявил, что мысль о подобном пути преодоле­ния страха и тревожности не нова. «Давно известно, что частое предъявление пугающего объекта пациенту может привести к постепенному исчезновению страха» (р. 200). Действительно, вы давно знаете об этом, даже если раньше и не читали о систе­матической десенсибилизации. Представьте ребенка пример­но 13 лет с фобическим страхом собак. Возможно, этот страх связан с напугавшей его собакой, когда он был маленьким: большая собака могла на него наброситься, возможно, она его искусала, а может быть, кто-то из родителей боялся этих жи­вотных. (Фобии можно изучать методом моделирования. О про­цессе моделирования см. материал работы Альберта Бандуры в главе 3.) Из-за пережитого опыта у ребенка развивается ассо­циация между собаками и страхом. Если вы хотите избавить ребенка от боязни собак, вам каким-то образом необходимо разрушить эту ассоциацию. Как бы вы могли это сделать? Обыч­но многие на этот вопрос отвечают так: «Купить ребенку щен­ка!» Если и вы такого мнения, значит, вы рекомендовали си­стематическую десенсибилизацию.

ЛИТЕРАТУРА

Fredrickson, В. (2000). Cultivating positive emotions to optimize

health and well-being. Prevention and Treatment, 3 (article

OOOOla), 1—22. Available: http://www.journals.apa.org/

prevention/volume3/pre0030001a.html Hellstrom, K.,& Ost, L. (1995). One-session therapist-directed

exposure vs. two forms of manual directed self-exposure in

treatment of spider phobia. Behaviour Research and Therapy,

33(8), 959-969. Paul, G.L. (1969). Outcome of systematic desensitization: Controlled

investigation of individual technique variations and current status.

In C. Franks (Ed.), Behavior therapy: Appraisal and status. New

York: McGraw-Hall. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy through reciprocal inhibition. Palo

Alto, CA: Stanford University Press.

Кто мы есть: наши проекции

Базовые материалы:

Rorschach Н. (1942). Psychodiagnostics: A diagnostic test based on per­ception. New York: Grime & Stratton.

Представьте, что вы с другом в летний день отдыхаете на зе­леном лугу. На небе только несколько легких облаков. Указы­вая на облако, вы говорите другу: «Посмотри, это облако похо­же на женщину в свадебном платье с длинной фатой». В ответ на это друг спрашивает: «Где? Я не вижу этого. А мне форма этого облака напоминает вулкан с дымящейся шапкой на вер­шине». Пока вы пытаетесь убедить друг друга в своем восприя­тии одной и той же формы, воздушный поток меняет направ­ление и превращает это облако в совершенно другую форму. Почему такая разница в том, что увидели вы оба? Вы смотрели на одну и ту же форму, а видели в ней два совершенно разных предмета.

Так как на восприятие каждого человека часто влияют пси­хологические факторы, возможно, различные предметы, уви­денные в форме облака, что-то раскрывают в личности наблю­дающих. Иными словами, и вы, и ваш друг что-то вложили от

себя в восприятие облаков на небе. Эти представления легли в основу разработанного Роршахом (Rorschach) теста восприя­тия формы, более известного как Тест чернильных пятен. Этот тест был одним из первых, представляющих так называемые проективные техники.

Два наиболее известных и широко применяемых проектив­ных теста — это Тест чернильных пятен Роршаха и Тематиче­ский апперцептивный тест (ТАТ). Обе эти методики являются основными тестами в истории клинической психологии. Так как тест Роршаха, впервые описанный в 1922 году, содержит прямые сравнения различных групп психических заболеваний и часто связывается с диагностикой психических расстройств, он мог бы быть отнесен еще и к разделу психопатологии. Тема­тический апперцептивный тест (ТАТ) будет обсуждаться в сле­дующей статье данного раздела по психотерапии, потому что он чаще применяется психотерапевтами как часть интервью врача с клиентами и для лечения.

При использовании проективного теста человеку предъяв­ляется набор неоднозначных стимулов и предполагается, что он будет проецировать на них свое бессознательное. В тесте Рор­шаха стимулами являются просто симметричные чернильные пятна, которые можно воспринять каклюбое количество объек­тов.

По Роршаху, то, что человек видит на чернильном пятне, ча­сто многое открывает в его истинной психологической натуре. Он называл это явление интерпретацией случайных форм. Су­ществует известный анекдот о чернильных пятнах Роршаха, в котором рассказывается о психотерапевте, тестирующем кли­ента. При предъявлении первой карточки с чернильными пят­нами врач спрашивает: «Что вам это напоминает?» Клиент от­вечает: «Секс». При показе второй карточки вновь задается этот же вопрос, на который клиент опять отвечает: «Секс». Когда на первые пять картинок получен один и тот же однословный от­вет, психотерапевт замечает: «Похоже, что вы определенно сек­суально озабочены!» На что удивленный клиент отвечает: «Я? Доктор, это вы озабочены, показывая все эти грязные кар­тинки!» Конечно, подобная история слишком упрощает тест Роршаха. Хотя сами чернильные пятна отобраны так, что смут­но напоминают какие-то предметы, чтобы поддержать актив

ность интерпретации, сексуальная ориентация в ответах долж­на учитываться, но, в среднем, не более чем любая другая.

Роршах был уверен, что перед его проективной методикой стоят две основные цели. Во-первых, она должна применяться как исследовательский прием для выявления неосознанных ас­пектов личности. О другой цели Роршах объявил несколько по­зднее, она заключалась в том, что тест следует использовать при диагностике различных типов психопатологии.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ

Теоретической основой методики Роршаха являлось то, что в процессе интерпретации выбранного наугад чернильного пят­на внимание индивида будет переключено таким образом, что ослабнут обычные защитные психологические механизмы. В ответ это позволит высвободиться скрытым сторонам психи­ки. Когда воспринимаемый стимул неоднозначен (то есть име­ет слишком мало ключевых признаков, чтобы понять, что же это такое в действительности), интерпретация стимула при его восприятии должна происходить исходя из внутренних особен­ностей человека (по этой теме см. материал о Тематическом апперцептивном тесте Мюррея (Murray)). По замыслу Рорша­ха, чернильные пятна были настолько неопределенными, что их трудно было понять, но они позволяли получить наиболь­шее количество проекций бессознательного.

МЕТОД

При рассмотрении Теста чернильных пятен Роршаха мож­но выделить две его важные стороны: процесс создания ориги­нальных форм автором и методы, предназначенные для интер­претации и оценки ответов, сделанных клиентами.

Создание теста

Объяснение Роршахом, как создаются формы, очень похо­же на план детской игры с изображениями: «Образование та­ких случайных форм очень простое: на лист бумаги капаются несколько крупных чернильных пятен, бумага складывается пополам, и чернила растекаются по обеим половинам листа»

(p. 15). На этом, однако, простота заканчивается. Дальше Рор-шах продолжает объяснять, что эффективно могут использо­ваться только те рисунки, которые отвечают определенным тре­бованиям.

Например, рисунок должен быть относительно простым, симметричным и слегка напоминать какие-то предметы. Рор-шах считал, что формы должны быть симметричными, пото­му что асимметричные чернильные пятна отвергаются субъек­тами как неподходящие для интерпретации. После длитель­ного отбора Роршах остановился на 10 формах, которые вошли в его основной тест. Из 10 рисунков 5 были черно-белыми, 2 — черно-красными, а 3 — многоцветными. На рис. 9.4 представ­лены 3 фигуры из тех, какими пользовался Роршах.

Проведение теста и оценка

Тест Роршаха по интерпретации форм прост в проведении. Каждый тестируемый получает одно за другим все изображе­ния фигур, и задается вопрос: «Что бы это могло быть?» Субъ­екты свободно могут перевернуть карточку в любое положение, могут держать ее близко к глазам или отдалить настолько, на­сколько им хочется. Исследователь или психотерапевт, прово­дящий тест, отмечает реакции индивидов на каждую фигуру, не подсказывая им. Время не ограничено.

Роршах отмечал, что почти всегда тестируемые считали данный тест предназначенным для изучения воображения. Однако автор очень осторожно объяснял им, что это задание не является тес­том воображения и что креативность воображения человека не оказывает значимого влияния на результаты.

Это, утверждал Роршах, тест восприятия, охватывающий процессы ощущения, памяти, сознательных и бессознательных ассоциаций между формой стимула и другими психологически­ми силами, которые таятся внутри индивида.

Роршах перечисляет следующие направления для оценки ре­акции людей на 10 чернильных пятен (р. 19).

1. Сколько было дано ответов? Каково время реакции, то есть как долго человек смотрит на фигуру перед тем, как ответить? Как часто он отказывается интерпретировать фигуру?

2. Была ли связана интерпретация только с формой фигуры или при восприятии учитывались цвет или движение?

3. Воспринималась ли фигу­ра целиком или отдельными ча­стями? Какие части были выде­лены и как они интерпретирова­лись?

4. Что увидел субъект в дан­ном изображении?

Интересно отметить, что Рор-шах рассматривал содержание интерпретации как наименее важ­ный фактор в реакциях, прояв­ленных человеком на чернильные пятна. В следующем разделе обобщаются наблюдения Рорша-ха, связанные с четырьмя уста­новками, приведенными выше, в отношении большого числа людей, имевших различные пси­хологические признаки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Чтобы выяснить, чем отлича­ются различные группы людей при выполнении теста черниль­ных пятен, Роршах и его помощ­ники проводили тест с предста­вителями нескольких психоло­гических групп. Эти группы включали психически здоровых людей с различным уровнем об­разования, больных шизофрени­ей и пациентов с маниакально-депрессивным расстройством.

Таблица 9.2 представляет ти­пичные ответы, полученные Рор-шахом при предъявлении испы­туемым 10 форм чернильных пя­тен.

Рис.9.4. Примеры случай­ных форм, используемых

в Тесте интерпретации

случайных форм Роршаха

(Из книги Charles G. Morris,

Understanding Psychology,

7th ed., p. 414,

Copyright 1990.

Перепечатанного

с разрешения

Prentice Hall) 444

444

Конечно, в каждой группе разные люди высказывались по-разному, но приведенные в таблице ответы служат примерами.

Роршах обнаружил, что пациенты дают от 15 до 30 ответов на 10 фигур. Пациенты с депрессией обычно давали меньше отве­тов; у благополучных людей ответов было больше; у больных шизофренией количество ответов имело значительные вариации в зависимости от пациента. Что касается времени реакций, то весь тест обычно занимал от 20 до 30 минут, у шизофреников тест занимал в среднем меньше времени. Психически здоровые субъекты почти никогда не затруднялись интерпретировать все фигуры, а пациенты с шизофренией часто отказывались отве­чать.

Роршах был уверен, что та часть формы, которая получила интерпретацию субъекта, присутствовало ли в интерпретации движение и в какой степени интерпретация затрагивала цвет изображения, — все это крайне важно при анализе выполнения теста человеком. Рекомендации автора для оценки этих факто­ров достаточно сложны, и требуются тренировка и опыт, чтобы правильно анализировать ответы человека. Однако Глейтман (Gleitman, 1991) представил полезное и краткое обобщение:

Если чернильное пятно воспринимается целиком, это указывает на то, что мышление интегрированное,

концептуальное, а если при интерпретации учитыва­ются в большом количестве мелкие детали, то пред­полагается компульсивная ригидность. Относитель­но частое привлечение белого пространства можно принять за знак сопротивления и негативизма. Отве­ты с описанием людей в движении указывают на во­ображение и богатый внутренний мир, ответы, в ко­торых преобладает цвет, указывают на эмоциональ­ность и импульсивность (р. 684).

И наконец, Роршах рекомендует для анализа ответов по­следнее направление: что конкретно видит человек в черниль­ном пятне? Наиболее обычная категория ответов связана с жи­вотными или насекомыми. Процент ответов о животных колеб­лется от 25 до 50%. Интересно, что пациенты с депрессией давали наиболее высокий процент ответов о животных, а люди художественных профессий реже всего называли животных.

Другая категория анализа, предложенная Роршахом, была названа «оригинальные ответы». Такие ответы случаются ме­нее чем один раз из ста случаев. Оригинальные ответы наибо­лее часто отмечались у пациентов с диагнозом «шизофрения» и довольно редко у нормальных субъектов со средним уровнем умственного развития.

ОБСУЖДЕНИЕ

При обсуждении своего теста интерпретации форм Роршах отмечал, что первоначально тест был разработан для изучения теоретических вопросов о бессознательной работе человече­ского мозга и психики.

Случайно было обнаружено, что тест обладает потенциаль­ной возможностью служить диагностическим средством. Роршах заявлял, что при помощи его теста часто оказывалось возмож­ным выявить шизофренические наклонности, скрытые невро­зы, предпосылки депрессии, характерные черты интроверсии по сравнению с экстраверсией, а также умственное развитие. Он, однако, не предлагал, чтобы Тест чернильных пятен заменил обычную практику клинического диагноза, скорее тест мог стать помощником в этом процессе. Роршах также предостерегал, что хотя тест может указывать на бессознательные тенденции, его

нельзя использовать для тщательного исследования бессозна­тельных процессов. Автор допускал, что в то время для этих це­лей более подходящими методиками служили интерпретация снов и тест свободных ассоциаций.

КРИТИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ

И ДАЛЬНЕЙШИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

За десятилетия, прошедшие со времени разработки теста Роршахом, во многих исследованиях возникали вопросы ко многим выводам автора. Наиболее серьезная критика относи­лась к валидности теста — действительно ли тест измеряет то, о чем заявлял Роршах, то есть базовые личностные характери­стики. Исследования показали, что выраженное разнообразие в ответах, которое Роршах относил на счет личностных факто­ров, можно объяснить проще: вербальными способностями, возрастом индивида, характеристиками умственного развития, уровнем образования, а также особенностями того, кто прово­дит тест. (Для подробного ознакомления с представленной кри­тикой см. работу: Anastasi & Urbinai, 1996.)

В целом, научные исследования о тесте Роршаха не дали оп­тимистической картины в отношении его надежности или ва­лидности в качестве личностного теста или диагностического инструмента. Тем не менее тест привычно используется кли­ническими психологами и психотерапевтами. Это явное про­тиворечие можно объяснить тем, что в обычном употреблении методика чернильных пятен Роршаха используется не как фор­мальный тест, а скорее как средство, помогающее психотера­певту понять индивидуальность клиента. По сути, это расши­рение вербального общения, которое обычно возникает между психотерапевтом и клиентом. При такой менее строгой интер­претации ответов на вопросы тест может способствовать более полному пониманию клиента для повышения эффективности психотерапии.

Одним из интересных видов использования теста Роршаха является предъявление фигур для интерпретации не одному человеку, а парам, семьям, сотрудникам, членам группы и т. д. Участников теста просят согласованно определить, что собой представляют фигуры. Подобное применение теста дает осно-

вание считать его методом для изучения и улучшения взаимо­отношений людей (Aronow & Reznikoff, 1976).

СОВРЕМЕННЫЕ РАЗРАБОТКИ

Обзор современной психологической и родственной лите­ратуры показывает, что валидность оценочных шкал Роршаха продолжает изучаться и обсуждаться. В некоторых обнадежи­вающих работах психоаналитической направленности указы­вается, что более новые методы проведения теста и оценки результатов могут повысить надежность шкал и способность определять диагноз и проводить разграничения между различ­ными психологическими расстройствами. Например, Аренел-ла и Орндуфф (Arenella & Ornduff, 2000) в своей работе исполь­зовали метод чернильных пятен Роршаха, чтобы изучить отли­чия в образе своего тела у девушек, озабоченных сексуальными проблемами и не озабоченных ими; причем при наличии разно­го рода стрессовых ситуаций. Исследователи обнаружили, что «сексуально озабоченные» клиентки получили оценки по тесту Роршаха, указывающие, что девушки придавали большее зна­чение своему телу, чем их не страдающие от сексуальных проб­лем сверстницы. Подобным образом другие исследователи по­лучили результаты по тесту Роршаха для группы, включавшей 66 преступников мужского пола в возрасте от 14 до 17 лет, имев­ших психопатический склад личности (Loving & Russell, 2000).

В этой работе было выявлено, что по крайней мере некото­рые стандартные переменные Роршаха имели значимую связь с различными уровнями психопатологии. Авторы предположи­ли, что метод Роршаха может стать ценным прогностическим средством в отношении того, кто из подростков может быть отнесен к группе риска в плане преступного поведения, и раз­работать стратегии профилактики.

Еще одним из современных приложений Теста чернильных пятен Роршаха было изучение опасности возникновения на­рушений психики у членов различных культовых объединений (Aronoff, Lynn & Malinowski, 2000).

В этой работе при анализе ответов на Тест Роршаха и других измерений было выяснено, что новые члены культового объ­единения не испытывали каких-либо особых психологических

нарушений, а постоянные члены, похоже, были психологиче­ски хорошо адаптированы. Однако исследователям удалось найти свидетельства значительных трудностей социальной и психологической адаптации после того, как субъекты переста­вали быть членами культовой группы.

Наконец, весьма изящно преломив понимание концепции проективного Теста чернильных пятен Роршаха, ученые разра­ботали новое в индивидуальной и семейной терапии диагнос­тическое средство креативности, которое они назвали «семей­ный альбом» (Yerushalmi & Yedidya, 1997). Клиента просят со­здать семейный альбом, произвольно комбинируя рисунки, фотографии, записки, воспоминания и любые материалы, ка­кие клиент захочет включить. Получившийся коллаж затем вво­дится в психотерапевтический процесс таким же образом, как результаты теста Роршаха. Авторы так описывают этот альбом:

Этот способ помогает психотерапевту обойти сопро­тивление и «цензуру» клиентов, пользуясь прямым подходом к бессознательному миру клиента, созда­вая при этом диагностический и психотерапевтичес­кий канал. Этот семейный альбом-подлинник связан с восприятием клиентом взаимоотношений с роди­телями... это реальные конкретные отношения с ро­дителями, с братьями и сестрами и перенос этих от­ношений на взаимодействие между супругами и детьми (р. 261).

Безусловно, валидность адаптированного таким образом Теста Роршаха в равной степени остается открытой для обсуж­дения, как и валидность первоначального теста, на котором ос­нован этот способ. Однако эти исследования, наравне со мно­гими другими, демонстрируют устойчивое влияние работы Рор­шаха и создают потенциальные возможности для разработки и применения проективных тестов, валидность и психотерапев­тическая ценность которых может оказаться выше.

ЛИТЕРАТУРА

Anastasi, A. & Urbinai, S. (1996). Psychological testing(7thed.). New York: Macmillan.

Arenella, J., & Ornduff, S. (2000). Manifestations of bodily concern in sexually abused girls. Bulletin of the Menniger Clinic, 64(4), 530— 542.

Aronoff, J., Lynn, S., & Malinowski, P. (2000). Are cultic envi­ronments psychologically harmful? Clinical Psychology Review, 20(1), 91-111.

Aronow, E., & Reznikoff, M. (1976). Rorschach content interpretation. New York: Grune & Stratton.

Gleitman, H. (1991). Psychology (3rd ed.). New York: Norton.

Loving, J., & Russell, W. (2000). Selected Rorschach variables of psychopathic juvenile offenders. Journal of Personality Assessment, 75(1), 126-142.

Yerushalmi, H., & Yedidya, T. (1997). The family album. American Journal of Family Therapy, 25(3), 261—269.

Опиши это!

Базовые материалы:

Murray H. A. (1938). Exploration in personality (p. 531—545). New