Построение иерархии тревожных реакций

Наследующем этапе вам с психотерапевтом предстоит раз­работать перечень ситуаций, вызывающих страх, или сцен, свя­занных с вашей фобией. Список должен начинаться со слегка дискомфортной ситуации, далее должны следовать более пуга­ющие сцены, а в конце списка должно стоять событие, наибо­лее сильно вызывающее страх. Количество ступеней в иерар­хии пациента может колебаться от 5—6 до 20 или более. Табли­ца 9.1 показывает, что может оказаться в вашем списке при фобии высоты; в таблице также представлена иерархия из ста­тьи Вольпе о пациенте с клаустрофобией.

Десенсибилизация

На этом этапе начинается фактическое разрушение приоб­ретенного ранее научения. Вольпе считал, что нет необходимо­сти создавать пугающие ситуации для того, чтобы снизить чув­ствительность пациента к ним. Тот же эффект может быть до­стигнут при помощи описания и воображения ситуации. Помните, что ваша фобия развивалась в процессе ассоциаций, поэтому вы тем же самым путем должны избавиться от фобии. Во-первых, вы должны погрузиться в состояние глубокой релак­сации, как вас учили. Затем психотерапевт приступает к перво­му пункту вашей иерархии и описывает вам сцену: «Вы идете по тротуару и доходите до большой решетки. Поскольку вы продол­жаете идти, то сквозь решетку вы можете видеть на три метра вглубь». Вашей задачей является представить эту сцену, но оста­ваться в состоянии полной релаксации. Если это проходит ус­пешно, терапевт приступает к следующему этапу: «Вы сидите в офисе на третьем этаже....», и т. д. Если в какой-то момент во время этого процесса вы ощутите малейшую тревогу, поднимите указательный палец. Если это произойдет, то процесс обыгры­вания ситуации из иерархии будет приостановлен до тех пор, пока вы не вернетесь к состоянию полной релаксации. Затем опять начнется описание сцен, следующих по списку, пока вы сможе­те сохранять состояние релаксации. Процесс продолжается до тех пор, пока вы сможете сохранять состояние релаксации при исчерпывании всего списка иерархии. Как только вы это выпол­ните, вы сможете повторять этот процесс неоднократно на пос­ледующих психотерапевтических сеансах.

В работе Вольпе с пациентами наблюдалось большое разли­чие в количестве сеансов, необходимых для успешного лече­ния. Некоторые пациенты объявляли о своем выздоровлении всего через 6 сеансов, тогда как для лечения одного больного потребовалось 100 сеансов (это был пациент с тяжелой формой страха смерти и еще двумя фобиями). Среднее количество се­ансов было около двенадцати. Кстати, это количество сеансов оказалось меньше, чем обычно требуется при традиционном психоанализе, который может продолжаться в течение несколь­ких лет.

Основным вопросом, связанным с приведенным методом лечения, является такой: «А помогает ли оно?»

Результаты

Тридцать девять случаев, представленных в статье Вольпе, охватывают многие различные фобии. В работу включены те­матические иерархии фобий, среди которых клаустрофобия, бо­язнь ураганов, толпы, яркого света, ранений, падений, агора­фобия, страх быть отвергнутым и боязнь змеевидных форм. Успех лечения оценивался самими пациентами и при непос­редственном наблюдении.

В целом, пациенты, которые сообщали об улучшении и по­степенном выздоровлении, описывали процесс таким образом, что Вольпе счел возможным считать их сообщения достовер­ными. Процесс десенсибилизации оценивался как полностью успешный (освобождение от фобических реакций), или частич­но успешный (интенсивность фобических реакций уменьши­лась в 5 и более раз), или же неудачный.

На 39 случаев приходилось лечение 68 фобий. Лечение 62 из них (у 35 пациентов) было оценено как полностью или частич­но успешное. Это составило 91 % всех случаев. Лечение в отно­шении оставшихся 6 иерархий (9%) оказалось неудачным. Сред­нее число сеансов, необходимых для лечения, составило 12,3. Вольпе объясняет, что в большинстве неуспешных случаев лече­ния выявились особые проблемы, которые не позволяли прове-стидолжную десенсибилизацию — например, неспособность па­циента вообразить ситуацию, представленную в иерархии фо­бии.

Критики Вольпе, в основном из психоаналитического лаге­ря, заявляли, что методы Вольпе пригодны только для лечения симптомов, а не основной причины страхов. Они утверждали, что при подобном методе лечения вместо одних могут возник­нуть другие симптомы.

Подобный процесс сравнивался с пропускающей воду дам­бой: в одном месте течь заделывается, в другом появляется. Так­же возникал вопрос: как долго сохраняется воздействие лечения? Ни одна форма терапии не может считаться действенной, если вскоре после проведенных сеансов вновь появляются симптомы. Вольпе ответил на критику и поставленные вопросы тем, что представил исчерпывающие отчеты от 25 из 35 пациентов, ко­торые сохранили эффекты успешной десенсибилизации на пе­риоды от 6 месяцев до 4 лет после лечения. Во время изучения

отчетов Вольпе писал: «Не сообщалось ни о случаях рецидива, ни о новых фобиях или других невротических симптомах. Я ни­когда не наблюдал возобновления невротической тревожности, когда полностью или почти полностью была проведена десен­сибилизация» (р. 200).

ОБСУЖДЕНИЕ

Дискуссия по статье Вольпе в основном была вызвана скеп­тицизмом психоаналитиков того времени, когда было прове­дено его исследование. В 1950-е годы психоанализ был очень распространенной и популярной формой психотерапии. По мере того как поведенческие терапии начали проникать в глав­ное русло клинической психологии, возникла масса противо­речий, многие из которых сохраняются в различных формах и в настоящее время.

Вольпе указывал, что метод десенсибилизации имеет неко­торые преимущества перед традиционным психоанализом:

1. Задачи психотерапии могут быть четко определены в каж­дом случае.

2. Могут быть четко выявлены источники тревожности.

3. Изменения в реакциях пациента при описании сцен из иерархии можно измерить во время сеансов.

4. Терапию можно проводить в присутствии других (Вольпе об­наружил, что присутствие других во время сеанса, напри­мер других психотерапевтов, не влияет на эффективность).

5. При необходимости или желании психотерапевты могут ме­няться.