Восстановительное обучение конструктивной деятельности

Для восстановления нарушенных оптико-пространственных операций была выработана соответствующая система последова­тельных действий и операций, которые больной должен был выпол-

нять с неукоснительной точностью, чтобы преодолеть свои трудности. Эта система и являлась программой действий больного по решению конструктивной задачи, представляющей собой мате­риализованную форму деятельности, которую требовалось сфор­мировать на основе программы. Программа состояла из несколь­ких пунктов, выполнение которых позволяло больным выпол­нить нарушенные у них пространственные операции. К пункту 7 программы больным предъявлялась таблица, с помощью кото­рой они выполняли операции по определению пространственного направления элементов конструкции в соответствии с образцом.

Программа

1. Найдите первый ряд на образце.

2. Закройте листом бумаги все нижние ряды.

3. Укажите, какая главная фигура в первом ряду.

4. Нарисуйте эту фигуру.

5. Каждая такая фигура состоит из отдельных углов (треуголь­ников) .

6. Составьте первый ряд. Основную фигуру стройте из прямых углов (треугольников).

7. Для этого определите, куда смотрит каждый прямой угол:

8. Точно так же стройте второй ряд, третий ряд и т. д.

ТАБЛИЦА №1

Программа предусматривала компенсацию дефектов прост­ранственного гнозиса, восстановление умения ориентировать ку­бики в пространстве соответственно заданному образцу.

Вторая часть программы (таблица 1) представляла собой ее наиболее существенную часть. На этой таблице изображены от дельные треугольники (или, как мы называем их в обучении,— «прямые углы»), расположенные во всех возможных пространст­венных ориентациях. Направление треугольника в пространстве оценивалось по положению его прямого угла. Направления этих «углов» на таблице обозначалось стрелками. В предварительной работе, которая проводилась совместно с педагогом, больной обу­чался способу нахождения направления «угла» имеющегося на рисунке образца, причем ему разрешалось ставить кубик лишь после того, как он проделывал соответствующий анализ и опера­ции с отдельными треугольниками.

Все больные этой группы быстро (за 2—3 упражнения) усва­ивали программу, т. е. содержание и последовательность указан­ных в программе действий. Накладывать кубик на схемы, изобра­женные в таблице, и тем более на образец запрещалось по понят­ной причине: этот прием позволял⁰ больным обходить дефект, но не создавал основы его активного преодоления.

Результаты работы больных с программой оказались положи­тельными. После 2—3-кратных проб работы с данными таблицами, сначала опираясь на помощь педагога, больные вскоре начинали самостоятельно применять данные им приемы.

Процесс конструирования с помощью программы сначала про­текал медленно, развернуто, всегда используя внешние опоры. Постепенно, по мере усвоения программы и формирования нужных пространственных операций («вверх-вниз» и «наружу-внутрь»), действие по решению конструктивной задачи сокращалось. Ха­рактерно, что после 2-^-3 занятий эти больные преимуществен­но обращались не к общей программе, а к таблице, которая поз­воляла формировать определенный способ действия при решении конструктивных задач больными, у которых была дефектна опе­рационная сторона конструктивной деятельности.

Приведем протоколы, иллюстрирующие изложенные поло­жения.

Больному Ж. зачитывается программа и объясняется на конкретных приме­рах работа с таблицей 1. При этом ему даются объяснения, что такие «прямой угол», показывается на образце и на кубике. Педагог соотносит положение прямо­угольного треугольника на кубике с пространственным расположением треугольни­ков, имеющихся в образце. После этого больной пытается самостоятельно работать с таблицей 1.

«Так... здесь, значит... вот туда (показывает направление движением пальца вверх)... ага... я, значит, поставлю кубик так». Посмотрите, правильно ли Вы по­ставили. «А-а, я тут не посмотрел... он смотрит туда и сюда (показывает пальцем направление внутрь), значит, вверх и внутрь, кубик я ставлю так (смотрит на об­разец и на свой кубик). Вот, правильно».

После нескольких упражнений больной самостоятельно работает, пользуясь

программой и таблицей. Он очень медленно, но безошибочно построил на этом уроке фигуры по образцам № 2, 3, 5.

Когда больному был дан образец № 6, он попытался построить побыстрей и сразу же допустил ошибку.

«Как будто неправильно, а?» Неправиль­но! «Буду медленно каждый кубик смот­реть». (1)

ОБРАЗЕЦ №6 (1)

(2)

«Нет, что-то не так, проверю, здесь вниз, а у меня куда-то не туда... и это вот туда... наружу». (2)

«Что-то не так, а-а, понятно (смотрит в таблице 1), это сюда... и опять сю­да». (3, 4) ■

(3)

«Теперь так?» Гак. И т. д. (5)

(5)

Мы видим, что программа, диктующая способ действия, рас­крывающая пути пространственного анализа элементов с по­мощью развертывания и вынесения наружу частных операций, создает условия для нормализации протекания^того звена нагляд­но-действенного мышления, вскрывая тем самым механизмы его нарушения. В этом психологическая сущность программы.

Эти опыты подтвердили гипотезу о том, что при поражении теменно-затылочных отделов мозга конструктивная деятельность нарушается в звене гностических пространственных операций

и их связи с необходимыми моторно-двигательными опера­циями.

Анализ действий больных в процессе их попыток построения фигуры по образцу показывает, что больные имеют стойкое на­мерение и цель — построить фигуру, у них сохранна и общая ориентировка в задании: они уточняют задание путем правильной постановки вопросов, пытаются подсчитать количество кубиков на образце и подготавливают нужное их количество; они успешно вычленяют общую фигуру (внутренние операции), которую нуж­но построить и найти ей «рабочее» название. Составляют они и общий план действий («сначала надо построить основание» и т. д.)

Все трудности начинались при выполнении конкретных дейст­вий и операций по ориентированию кубиков в нужных пространст­венных отношениях друг к другу. Вся их деятельность и резуль­тат каждого их шага сопоставлялся с образцом. Однако контроль­ныедействия больных не приводили их к нужному результату, так как проверка тоже требует выполнения оптико-пространственных операций по соотношению искомой фигуры с образцом.

Мы видим, что у больных налицо так называемая исследова­тельская активность и целенаправленная деятельность. «Это ис­следовательское поведение,— пишет О. К. Тихомиров,— зависит от стоящей перед испытуемым задачи, отражает природу этой задачи и выполняет функцию нахождения решения данной зада­чи» '. Действия и операции больных отражали природу задачи и были направлены на п.оиск ее решения, и в этой ее части иссле­довательская деятельность у этих больных сохранна, но она не выполняла функцию нахождения решения задачи.

Это полноценное исследовательское поведение больных, на­правленное на установление пространственных взаимоотношений элементов фигуры, не ведет больных к искомому результату из-за нарушения внутренних оптико-пространственных операций и их взаимодействия с внешними двигательными действиями. Послед­ние у этой группы больных не хаотичны, они целенаправленны, но не имеют нужной гностической основы. Полноценную и полную ориентировочную основу действия больные с поражением теменно-затылочных отделов мозга создать не могут по причине нару­шения оптико-пространственных и оптико-двигательных операций.

Поэтому исследовательских действий здесь оказывается мень­ше, чем практических--двигательных действий, однако все они являются поисковыми и в этом смысле целенаправленными.

Психологическая сущность программы заключалась в том, что она выносила вовне (экстериоризовывала) внутренние оптико-пространственные операции, материализовывала и вербализиро-вала их. В последующем происходила постепенная интериори-

Тихомиров О. К. Психология мышления.— М., 1984.— С. 44.

зация этих внешних, развернутых операции и действии и авто­матизация решения этих задач.

§ 3. НАРУШЕНИЕ НАГЛЯДНО-ДЕЙСТВЕННОГО МЫШЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ МОЗГА

Совершенно противоположную картину мы обнаруживаем, как только переходим к анализу решения тех же конструктивных задач больными с поражением лобных долей мозга.

Уже простое наблюдение за поведением этих больных в си­туации решения задачи, их отношение к инструкции и к результа­там своей деятельности с самого начала убеждают, что здесь мы имеем дело с совершенно другой формой патологии интеллек­туальной деятельности.

Прежде всего обращает на себя внимание полное отсутствие у этих больных ориентировочно-исследовательской деятельности как необходимого этапа выполнения интеллектуального действия. В противоположность предыдущим, у этих больных никогда не возникает вопросов ни по инструкции, ни по условию задания, ни по ходу его выполнения. Отсутствуют и мотивы деятельности, на­мерения. К решению они приступают без предварительного ана­лиза задачи или образца. Отсутствие аналитической деятельности, предваряющей решение, естественно приводит к невозможности создания общего плана выполнения задания. Процесс решения задачи у этих больных не представляет собой единую систему, в которой отдельные операции логически связаны между собой в единую программу действий, соответствующих условию задачи. Их попытки решения часто не выходят за пределы фрагментарных, не обусловленных общей программой операций. Контроль-за сво­ими действиями у них также отсутствует, как отсутствует и пра­вильная оценка выполнения задачи.

Особое затруднение у этих больных вызывало выполнение кон­струкции по образцам, требующим специального анализа струк­туры и перешифровки элементов образца в элементы конструкции. Больные с грубо выраженным лобным синдромом, как правило, не могли самостоятельно раачленить геометрическую фигуру, изоб­раженную на образце, на составляющие ее квадраты, соответству­ющие кубикам, из которых они должны были-построить данную конструкцию. Если этим больным предлагалось- сосчитать коли­чество квадратов, из которых может быть построена предложен­ная фигура, то они обычно пересчитывали наглядные, непосред­ственно воспринимаемые зрительные элементы образца.

Несколько примеров могут иллюстрировать это положение.

Больная Б. (ист. болезни № 37494) с опухолью, располагавшейся в полюсе лобной доли, уходящей до фалькса и базально, на образце выделила «три квад­рата».

ОБРАЗЕЦ №3

Так, больной У. (ист. болезни № 29302) с массивной опухолью, занимав­шей всю правую лобную долю от полюса до ее задних отделов и от конвекситаль-ных отделов до основания передней черепной ямки и прораставшей в левую долю, в средние ее отделы, на образце № 3 выделил «семь квадратов».

Такое поведение с тенденцией оценивать элементы лишь по не­посредственному впечатлению от образца характерно для всей группы больных с очагом поражения в лобных системах мозга.

Однако внутри этой большой группы имеются индивидуальные различия, связанные прежде всего с топикой поражения лоб­ных долей. Группы лобных больных представляющих разные ва­рианты лобного синдрома, по-разиому проявляют себя и при реше­нии конструктивных задач. Больным с базальным лобным синдро­мом решение конструктивных задач чаще всего принципиально доступно. Однако нормальное протекание интеллектуального про­цесса нарушается у них из-за повышенной импульсивности, кото­рая приводит к изменению общего поведения больных и к наруше­нию динамики интеллектуальных процессов. Как правило, при ре­шении конструктивных задач они сразу же после инструкции прис­тупают к работе, чаще всего совершенно не обращаясь к предва­рительной ориентировке в образце и к анализу инструкции. Не­редко исследующему преходится сдерживать их чрезмерные мани-пулятивные действия. Многие из больных на требование экспери­ментатора сначала хорошо рассмотреть образец отвечают, что они и так его помнят и что смотреть на образец им не нужно, но в то же времся продолжают строить конструкцию, совершенно не адекватную образцу.

Больные другой группы (как правило, те, у которых очаг по­ражения находится в конвекситальных отделах лобных долей левого полушария) могут вести себя иначе. Часто они инактивны, безынициативны и в процессе своей деятельности требуют посто­янного побуждения со стороны исследующего. Однако для больных обеих групп типично отсутствие ориентировочной деятельности и нарушение контролирующей функции внимания за процессуальной стороной деятельности; нарушение формирования целостного пер-цепторного зрительного образа и, следовательно, узнавания фи­гуры и замещение целостного восприятия фигуры фрагментар­ным. Больные этой группы в процессе работы также не обра­щаются к образцу, не анализируют его, не сопоставляют резуль-

тат своих действий с исходными данными. Даже в тех случаях, когда их удается заставить смотреть на образец, это не всегда

приводит к успеху. Обращение к образцу может оставаться у них формальным актом, не ведущим к активному сопоставлению об­разца и выполненной фигуры. Поэтому у некоторых больных этой группы можно было наблюдать диссоциацию между формальным обращением к образцу и продолжающимся неправильным постро­ением фигуры.

Как показали исследования, у обеих групп больных ориенти­ровочная деятельность и самоконтроль нарушены по разным осно­ваниям. В первом случае причиной является повышенная импуль­сивность, приводящая к неконтролируемым действиям, во вто­ром — общая инактивность, инертность стереотипов, приводящая, в частности, к неправильному решению конструктивной задачи.

Однако для всех больных с поражением лобных долей мозга (в отличие от больных с теменно-затылочным синдромом) харак­терно, что инструкция, данная экспериментатором, не регулирует их поведение. Хотя в инструкции и говорится о том, что кубиков много, но все они одинаковые по расцветке, больные в случае ошиб­ки в процессе построения фигуры, вместо того чтобы внимательно рассмотреть взятый куби# и выделить его нужную сторону, посто­янно берут из коробки все новые и новые кубики, что указывает на серьезный дефект аналитического подхода к задаче.

Именно поэтому больные с поражением лобных долей мозга,'ко­торые не проявляли никаких затруднений в выполнении прост-' ранственных операций, не справлялись с конструктивной задачей.

Остановимся кратко на анализе решени-я наших задач одной больной с легким лобным синдромом (с базально-лобным вариан­том), которая внешне импонировала как чрезвычайно сохранная больная.

Больная А. (ист. болезни № 36492), 35 лет, образование 7 классов. Посту­пила в Институт нейрохирургии с жалобами на головные боли, на изменение ха­рактера '■— «стала вялая, раздражительная», на эпилептические припадки. Объективно у больной имелся выраженный гипертензионный синдром — застойные соски на дне глаз; высокое ликворное давление. Неврологическая симптомати­ка — беднаи: центральный парез VIIпары черепно-мозговых нервов слева, сни­жение обоняния справа, что в сочетании с данными ЭЭГ указывало на локализа­цию процесса в правой лобно-височной области.

Больная была оперирована; была произведена резекция полюса лобной до­ли с частичной резекцией белого вещества, после чего была удалена арахнондэн-дотелеома ольфакторной ямки справа. Опухоль была расположена базально. Нейропсихологическое обследование, проведенное до ^тер^ции, выявляло лишь очень легкие симптомы нарушения оценки ритмов и денервационные трудности в двигательной сфере. Формальные интеллектуальные операции оставались у боль­ной сохранными.

Месяц спустя после операции нейропсихологичеекбе исследование обна­ружило легкие дефекты решения конструктивных задач. Трудности исходили, как покажет приводимый ниже материал, не из каких-либо дефектов в прост­ранственной ориентировке, а вследствие нарушения целенаправленности в дейст­виях, из-за отсутствия предварительной ориентировки в образце, из-за нестойкости мотивационной стороны деятельности.

Больной предлагается образец № 1.

ОБРАЗЕЦ №1

Больная строит.

Вы правильно построили? Смотрит на образец, смеется: «Правильно, ну мож­но и так». Больной дается образец №3.

ОБРАЗЕЦ №3

(О

«Не получается, не знаю, как эти углы сде­лать». (1) Показывает на верхние углы. Начинает все сначала, перестраивает фигуру, не глядя на образец. Попытки не выходят за рамки импульсивных, необоснованных действий с кубиками. Почему Вы ставите кубики косо? Перед Вами обыкновенный квадрат — посмотрите на образец.

(2)

Она сразу без всякого анализа образца и без продумывания возможных ва­риантов решения задачи приступает к построению фигуры. Больная инертно про­должает ставить кубики косо.

Поставьте кубики прямо. «Нет, я не знаю как, ничего не получается». (2) Больная импульсивна, быстра в действиях. У нее не было попыток сделать правильную фигуру, к образцу она обращалась редко. В то же время у нее отмеча­лась и некоторая инертность, проявлявшаяся в том, что она никак не могла вый-

ти за пределы раз начатых ею импульсивных действий. Ее часто приходилось стимулировать к действию; импульсивно начав работу, она быстро прекращала деятельность, и ее каждый раз нужно было побуждать к продолжению работы. После многочисленных, но бесплодных попыток больной был снова дан тот же образец (№ 3), но расчлененный на составляющие его квадраты, на что было обращено ее внимание. Однако эта форма помощи не была ею подхвачена и она продолжала инертно воспроизводить прежние манипуляции с кубиками. (1, 2)

Анализ фигур, построенных больной, и их сравнение с исходной показывают, что больная не воспринимает целостную фигуру (об­разец № 3) — квадрат, а затем домик внутри квадрата, но вос­принимает лишь деталь (часть) фигуры — белый треугольник и одну из характеристик фигуры — косые линии, или диагонали, углы. Это проявляется и в ее конкретных упорных действиях распо­ложения кубиков по диагонали, и в ее высказываниях («Не по­лучается, не знаю, как эти углы сделать и косые линии»). Поиски углов и косых линий, а не фигуры продолжаются и в последующих ее пробах. Помощь в виде расчленения целостной фигуры на квадраты помогла — больная нашла исходную фигуру — квадрат, однако она снова не смогла вычленить из фона основную фигуру — домик, а продолжала работать в поисках треугольников, углов и косых линий.

В приведенном нами случае в нарушении протекания решения задач отчетливо выступили три фактора. Один из них относится к структуре интеллектуальной деятельности — это нарушение фор­мирования перцептивного образа из-за дефектов вычленения фи­гуры из фона; два других относятся к процессуальной стороне протекания интеллектуальной деятельности — это, с одной сторо­ны, повышенная импульсивность больной, а с другой — инертность возникших стереотипов, которые, как мы увидим ниже, легко пре­одолимы.

Естественно предположить, что в слу.чаях, когда каждый из этих факторов станет более отчетливым, грубо выраженным, ре­шение конструктивных задач пострадает значительно заметнее.

Приведем примеры случаев нарушения конструктивной дея­тельности, в основе которых лежали иные факторы, характерные для другого варианта лобного синдрома.

Больная Д. (ист. болезни № 37495), 42 лет, образование 8 классов, служа­щая. Поступила в Институт нейрохирургии с жалобами на головные боли, на снижение зрения. Больная была эйфорнчна в поведении, н,Е^кР^ИТИЧН0 относилась к своему состоянию. При обследовании у нее были обнаружены снижение остро­ты зрения, концентрическое сужение полей зрения, двусторонняя аносмия (сни­жение обоняния). На дне глаз выраженные застойные соски зрительных нервов. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках живые, коленные — угнетены, ахилловы — снижены. Слева вызывался патологический -рефлекс Бабинского. Имел место ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон. Все виды чувстви­тельности были сохранны.

Была произведена операция, в результате которой удалена арахноидэндоте-лиома правой лобной доли с исходным ростом из переднего наружного угла пе­редней черепной ямки.

Нейропсихологическое исследование отмечало большую сохранность больной. У нее не было апраксии, не было речевых расстройств. Были сохранены мнести-

ческие процессы. Отмечалось лить легкое нарушение динамики интеллектуальных процессов, проявлявшееся в импульсивности при решении задач. Больная была несколько эйфорнчна,некритична к своим дефектам. После операции у нее оставал­ся тот же синдром, однако такие симптомы, как импульсивность в протекании интел­лектуальных процессов и в поведении, недостаточная оценка своих дефектов, эйфо­рия, стали более грубо выраженными.

На этом фоне после операции с больной было проведено несколько занятий по решению конструктивных задач. Ниже мы обратимся к анализу конкретного материала.

Больной дан образец № 1.

Она, почти не посмотрев на образец, импульсивно начала строить фигуру, построив ее из шести квадратов вместо четырех. ,

ОБРАЗЕЦ №1

Вы правильно построили фигуру? «Правильно, а что же тут строить, все просто». Больной дается образец № 3.

ОБРАЗЕЦ №3

Больная также, не обратив должного внимания на образец, отложила его в сторону и без всякого предварительного анализа импульсивно начала строить фи­гуру, стремясь использовать для этого все кубики. Вы правильно построили фи­гуру? «Правильно». Посмотрите на образец. «Зачем мне смотреть? Я ведь и так все помню». Посмотрите внимательно на образец и внимательно послушайте за­дание. Вы неправильно строите. Попробуйте найти другой способ построения фигуры. Вам нужно построить фигуру из кубиков. Все их не нужно брать. Возь­мите нужное количество, такое, какое требуется. А это Вы узнаете, если внима­тельно посмотрите на образец. Работайте спокойно, не торопитесь.

Дополнительная словесная инструкция, подсказывающая ход решения задачи, не была воспринята больной. Она так же, как и раньше, быстро смотрела на об­разец и поспешно начинала строить фигуру без каких-либо попыток анализа инст­рукции и образца.

Экспериментатор вновь повторяет инструкцию и обращает внимание больной на то, что она неправильно построила заданную фигуру. Опять указывает на то, что здесь важно найти определенное количество кубиков. После этого больной да­ется образец №6.

ОБРАЗЕЦ №6

Она продолжает импульсивно работать, почти не обращаясь к образцу.

(1)

Внимательно смотрите на образец. Он Вам подскажет, как надо строить. «А зачем мне смотреть (смеется), я и так все помню, у меня хорошая память». Вы все-таки смотрите на образец и делайте так, как там нарисовано. «А я и так де­лаю, как там». Начните сначала. (Экспериментатор разрушает ее фигуру.) Смот­рите на образец. *

Больная снова продолжает импульсивно воспроизводить наглядную фигуру. Мы видим, как трудно ей оторваться от наглядного впечатления, как она все время импульсивно пытается воспроизвести воспринятую зрительную форму без всяких попыток анализа образца и контроля своих действий. Словесная ин­струкция и словесное регулирование ее деятельности не приводили к положитель­ным результатам.

Описанное решение конструктивной задачи больной представ­ляет собой довольно четкую картину, характерную для всех боль­ных с базально-лобным синдромом. Этот- материал указывает на отчетливые нарушения психологической структуры интеллектуаль­ного акта, которые проявляются в отсутствии ориентировочной основы действия и контроля выполняемой работы. Вследствие этого решение задачи идет по пути импульсивных попыток воспро­извести элементы, которые больная видит при непосредственном

зрительном восприятии без их перешифровки в элементы конструк­ции. Физиологической основой структуры этого дефекта является фактор повышенной импульсивности и слабости тормозных про­цессов. Речь экспериментатора не регулирует деятельность боль­ной.

Несколько другую картину при работе с кубиками Кооса мы наблюдаем у больных с выраженным синдромом, протекающим при ведущей роли адинамии и патологической инертности (пре-фронтальный синдром).

Больная Б. (ист. болезни № 37494), 37 лет, с высшим образованием. Поступи­ла в Институт нейрохирургии повторно с жалобами на головную боль, ухудше­ние речи, слабости памяти. У больной были отчетливо выражены адинамия, ами-мия лица; больная была, резко заторможена, неподвижна, ее невозможно было включить в какую-либо деятельность. У нее не было стойкой эмоциональной реакции на болезнь, на предстоящую операцию.

В неврологическом статусе больной отмечены парез взора вверх, застойные ■соски зрительных нервов на дне глаз, патологические рефлексы с обеих сторон, более выраженные справа. Чувствительность была сохранена.

На операции была удалена большая внутримозговая опухоль левой лобной доли, которая располагалась в полюсе лоблой доли, уходила до фалькса и ба­зально.

Нейропсихологическое исследование, 'проведенное до операции, отмечало у больной грубо выраженную аспонтанность, отсутствие активности как в двига­тельной, так и в психологической сфере. Больная была акинетична, ее почти не­возможно было заставить выполнить какое-либо задание, хотя формально она не отказывалась от его выполнения. В любом виде деятельности ей требовалась пос­тоянная стимуляция к действию извне. Больная была некритична к своим дефек­там, у нее отсутствовало стойкое эмоциональное отношение к своей болезни. Речь больной была замедленна, несколько дезавтоматизирована; уже в спонтан­ной речи была выражена тенденция к персеверациям, в специальных же пробах на удержание и воспроизведение речевых рядов персеверации обнаруживали себя наиболее отчетливо. Инертность дротокания процессов обнаруживалась и при пробах на динамический пракенс. Было нарушено активное протекание интел­лектуальных процессов. Больной было недоступно решение элементарных арифметических задач, была затруднена планирующая работа с литератур­ным текстом.

После операции, несмотря на улучшение по сравнению с предоперацион­ным состоянием (больная стала немного более активна, исчезли персеверации из двигательной сферы), у нее оставался тот же синдром инактивности, ади­намии, аспонтайности с недостаточной критикой. Психологический анализ интел­лектуальной деятельности с литературным текстом, а также решения конструк­тивных задач показал, что в основе патологии мыслительной деятельности дан­ной больной лежало снижение активности высших психических процессов, кото­рое обусловливает нарушение ориентировочно-исследовательской деятельности и функции самоконтроля.

Приводим данные, полученные при решении задач на конструктивную дея­тельность до операции. Больной дается о б р а з е ц № I.

Она, глядя на образец, откладывает его и не приступает к действию. Рабо­тайте, берите кубик, смотрите на образец, стройте нужную фигуру. «Сейчас, сейчас буду строить... буду работать» (продолжает бездействовать). Только после того, как больной был вложен в одну руку кубик, а в другую образец, она начала строить фигуру.

Не глядя на образец, больная поставила четыре кубика в два ряда — один на другой, не подбирая цвета, не заботясь о форме фигуры, которую требовалось построить.

ОБРАЗЕЦ №1

Почему Вы так поставили кубики? «А я не знаю почему» (смеется). Пос­мотрите внимательно на образец. Вы видите здесь квадрат. Возьмите кубики и по­ложите их так, чтобы получился такой квадрат.

Больная, снова построила прежнюю фигуру. После этого исследующий сам построили образец № 1 и показал больной, как надо действовать.

Больной был дан образец № 3.

Большая берет кубики и ставит их на образец. Ей не разрешается это делать. Тогда она берет кубики, бесцельно вертит их, не знает, как их поставить. Смот­рите'на образец. Больная смотрит и строит следующую фигуру. (1)

ОБРАЗЕЦ №3

Вы правильно сделали? «Правильно». Нет, неправильно. Начинайте строить снизу.

«Ага, низ красный». Строит низ правильно и говорит: «Все». (2) '

(1)

(2)

бы сделали все? «Да». Посмотрите на образец. «Нет, еще надо». Берет один кубик, другой, не анализируя их, откладывает и говорит: «Таких кубиков нет».

Больной дан образец № 4. Она долго, застывшим взором смотрит на об­разец, не приступая к работе. Работайте. Больная берет сразу мкого кубиков, бесцельно вертит их, откладывает. На замечание экспериментатора, что кубики все одинаковые, не реагирует и продолжает рыться в ящике с кубиками, затем строит следующим образом (1, 2, 3, 4, 5, б, 7)

«Нет...» (1) Смотрите на образец. «Смот­рю» (смотрит).

ОБРАЗЕЦ №4 (1)

(2)

(3)

«Нет, что-то не так». (2)

«Может быть так?» (3, 4)

«Нет». (5) Откладывает один ю кубиков и бе­рет другой такой же.

(5)

Смотрите на образец. Больная смотрит на образец, берет новые кубики. Ку­бики все одинаковые, у них стороны разные. «Ну и что же, а такого, какой мне нужен, нет». Она работает де>лго, часто как бы застывает и прекращает деятель­ность; нужна постоянная стимуляция к действию.

Приведенные материалы, полученные после операции, показали, что, несмотря на общее улучшение состояния больной — она стала более подвижна, более активна в работе, у нее остались те же трудности в решении конструктивных .задач.

Количество иллюстраций можно было бы намного увеличить, но все они по­казывают безусловное нарушение протекания решения конструктивных задач при полной сохранности оптико-пространственного гнозиса.

Опыт программированного обучения конструктивной деятельности

Обнаружив несостоятельность исследованных нами больных с поражением лобных долей мозга в решении конструктивных за­дач и предположив, что причина этого лежит в нарушении психо­логической структуры интеллектуальной деятельности с выпаде­нием ее ориентировочной основы и ее стратегии, мы попытались так же, как и в эксперименте с теменно-затылочными больными, уточ­нить структуру нарушения интеллектуального акта путем обуче­ния больного, использовав, таким образом, обучение как метод

исследования. Исходя из того, что у всех больных данной группы была отчетливо нарушена ориентировочная основа деятельности, мы построили для их обучения программу, существенно отлича­ющуюся от той, которая была предложена больным с поражением теменно-затылочных отделов мозга. Ее существенное отличие зак­лючалось в том, что мы отказались от какой-либо помощи в выпол­нении отдельных конструктивных операций и ограничили восстано­вительное обучение развернутым программированием поведения больного. Для этой цели была составлена программа, в которой были последовательно записаны все необходимые действия, кото­рые больной должен был выполнять. Программа состояла из трех блоков: первый блок программировал ориентировочную деятель­ность больного, второй — прел исывал последовательность дейст­вий больного при построении фигуры и третий — требовал от боль­ного самоконтроля при решении задач.

Таким образом, заданные извне действия представляли собой программу поведения больного, но совершенно не включали по­мощь в способах выполнения непосредственных операций при пост­роении фигуры.

Мы предположили, что, если программировать поведение боль­ного при решении задачи с'помощью предписания ему выполнения серии необходимых действий, направленных в итоге на достижение конечной цели, мы тем самым сможем в какой-то мере компен­сировать дефект протекания интеллектуального акта и вместе с тем точнее обнаружим природу дефекта.

В процессе работы больных с программой.мы обнаружили, что не все ее пункты дают одинаковый эффект: некоторые из них прямо вели к цели, помогая решению задачи; другие пункты не несли полезной информации и не имели нужного эффекта.

Наиболее важными, дающими непосредственный эффект, яви­лись указания на необходимость количественного анализа образ­ца, а также пункты, требующие последовательного построения фигуры и пошагового контроля за выполнением своих действий.

В результате такой экспериментально-аналитической работы над программой она приобрела следующий вид.

Пр.о г р а м м а

Посмотрите на образец.

2. Просчитайте,сколько всего квадратов в данной фигуре.

3. Посчитайте, сколько рядов в фигуре/

4. Посчитайте, сколько квадратовв каждом ряду. Начинайтестроить так:

5. Возьмите нужное количество кубиков.

6. Посчитайте, сколько квадратовв первом ряду.

7. Начинайте строить фигуру сверху.

8. Расставьте кубики так,как нарисовано на образце, в том же количестве.

9. Сверьтесвой ряд с данным рядом.

10. Посчитайте, сколько квадратов во втором ряду.

11. Подстраивайте второй ряд к первому снизу, кубик за куби­ком.

12. Сверьтесвой второй ряд с данным.

13. Следите,чтобы первый и второй ряды образовали нужную

фигуру-

14. Посчитайте,сколько квадратов в третьем ряду.

15. Подстраивайте третий ряд ко второму снизу.

16. Сверьтесвою фигуру с данной на образце.

17. Скажите, правильно или неправильно Вы построили фигуру. Следует остановиться на важном факте, говорящем о неодина­ковой психологической структуре нарушения интеллектуального акта у разных групп лобных больных. Оказалось, что больным слобным синдромом,,у которых ведущее место занимала импульсив­ность, была нужна программа, отличающаяся от программы, не­обходимой для тех групп больных с лобным синдромом, ведущее

-место у которых занимала аспонтанность.

Для восстановления процесса конструирования у больной пер­вой группы необходимо было ограничение импульсивности и прог­раммирования ориентировочно-исследовательской деятельности и контрольных действий. Ограничение импульсивности действий боль­ных достигалось двумя путями: один из них чисто механически ограничивал импульсивность с помощью чтения программы с рам­кой — в рамке каждый раз был лишь один пункт программы, прочитав который больной должен был сразу же выполнить ту операцию, которая з