Магнитно-резонансная томография
Современные высокопольные МР-томографы обладают большими возможностями визуализации и детальной характеристики всех мочевых органов. Базовой методикой исследования мочевых органов является нативная МРТ.
Изображение почек на аксиальных срезах через область почечного синуса имеет С-образную форму. На Т1-ВИ в аксиальной и корональной плоскостях отчетливо видна дифференцировка паренхимы почек на корковое вещество с гиперинтенсивным МР-сигналом и мозговое вещество с ги-поинтенсивным МР-сигналом. Почечный синус имеет щелевидную или овальную форму; он открывается медиально и кпереди. На этих же срезах отчетливо определяются правая и левая почечные артерии. На аксиальных и корональных Т2-ВИ хорошо дифференцируются структуры чашечно-ло-ханочных комплексов и мочеточники (рис. 12.22).
Возможности МРТ в диагностике заболеваний мочевых органов значительно расширяются при использовании специальных методик, в число которых входят МРТ с контрастным усилением, МР-ангиография, перфу-зионная МРТ. Особую роль играет магнитно-резонансная урография (МР-урография). Это исследование можно выполнять в нативном и контрастном вариантах.
Нативная МР-урография основана на высокой специфичности МРТ в визуализации жидкостных структур (рис. 12.23). При этом, естественно, не требуется использования КВ. В таком варианте МР-урографию можно проводить больным с выраженной почечной недостаточностью и с тяжелыми аллергоидными реакциями на йодсодержащие РКС.
Рис. 12.22.МР-томограммы почек во фронтальной плоскости: а) Т1-ВИ; б) Т2-ВИ
Для контрастной МР-урографии необходимо внутривенное введение парамагнитного КВ. Она позволяет получить достаточно большой объ-
ем информации как о морфологическом, так и о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей.
В заключение выполняется трехмерная реконструкция с использованием проекции максимальной интенсивности (Max IP), которая дает наглядную пространственную картину мочевых путей. Это позволяет планировать техническое производство хирургических и эндоскопических манипуляций, литотрипсии, лучевой терапии.
Стенка мочевого пузыря на Т1-ВИ имеет среднюю интенсивность МР-сигнала и однородную МР-структуру. Моча имеет низкую интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ и высокую на Т2 (рис. 12.24).
Рис. 12.23.Нативная МР-урограмма
Рис. 12.24.МР-томограммы мочевого пузыря в аксиальной плоскости: а) Т1-ВИ; б) Т2-ВИ
РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД
В уронефрологии радионуклидный метод используется главным образом для оценки функционального состояния почек (клубочковой фильтрации, ка-нальцевой секреции). Кроме того, его можно применять для выявления об-структивных нарушений уродинамики, нарушений кровоснабжения почек, установления злокачественного поражения почек, обнаружения эктопической почечной ткани. Для решения этих задач используют радионуклидные методики:
- динамическую сцинтиграфию почек;
- ангионефросцинтиграфию;
- ренографию;
- статическую сцинтиграфию почек;
- ПЭТ.
Наибольшими возможностями обладают динамическая сцинтиграфия и ангионефросцинтиграфия, которые выполняются с использованием γ -камеры.
Динамическая сцинтиграфия почекв настоящее время получила наибольшее распространение в урологической практике. Она позволяет оценивать как анатомо-топографические особенности почек, так и их функциональное состояние, а также уродинамику в верхних мочевых путях. Основой методики является динамическая регистрация радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП. Детектор γ-камеры устанавливают к спине пациента так, чтобы в поле зрения попали не только почки, но и мочевой пузырь. Исследование обычно проводится в течение 20 мин с получением серии изображений. Их анализ выполняют в 2 этапа: визуально и путем количественной оценки построенных динамических кривых уровней радиоактивности от почек.
Выделяют 3 характерных сегмента ренографических кривых. Первый (сосудистый) - начальный крутой подъем в течение 15-20 с, отражающий поступление РФП в сосудистое русло почки и таким образом ее кровоснабжение.
Второй сегмент (секреторный) - пологий участок подъема кривой до достижения максимума, по высоте примерно равный первому, продолжительностью 3-5 мин. Этот сегмент отражает переход РФП из кровяного русла в собирательную систему почки.
Третий сегмент (экскреторный) - нисходящая часть кривой, соответствующая выведению РФП из почки. В норме ренографические кривые от обеих почек одинаковые (рис. 12.25).
При заболеваниях и повреждениях почек с нарушением их функции ре-нографические кривые претерпевают различные изменения, в основном ги-поизостенурические, обструктивные, афункциональные.
Гипоизостенурическая ренограмма имеет уплощение пика, снижение и удлинение второго и третьего сегментов. Такая ренограмма бывает преимущественно при диффузных хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).
Обструктивная ренограмма имеет пологий подъем второго сегмента со значительным увеличением его продолжительности, так что иногда
ренографическая кривая не достигает пика даже через 20 мин после внутривенного введения РФП. Такие изменения свойственны обтурации мочевых путей (рис. 12.26).
Афункциональная ренограмма - резкое снижение высоты сосудистого сегмента и отсутствие секреторного и экскреторного сегментов (рис 12.27).
Рис. 12.25.Ренографические кривые в норме
Рис. 12.26.Гипоизостенурический тип ренографической кривой правой почки и обструктивный тип кривой левой почки
Рис. 12.27.Афункциональный тип ренографической кривой правой почки и нормальный
тип кривой левой почки
Визуальный анализ сцинтиграмм включает оценку:
- топографии, формы, размеров почек;
- уровня и равномерности накопления РФП в паренхиме почек;
- динамики накопления и выведения РФП из паренхимы почек, чашек, лоханок, мочеточников.
В норме РФП начинает поступать в паренхиму почек одновременно и распределяется в них равномерно. На 5-10-й мин его большая часть перемещается в почечные лоханки. В это время могут визуализироваться и мочеточники (см. рис. 12.28 на цв. вклейке).
Количественная оценка кривых активность-время из областей почек, отражающих поступление и выведение РФП, проводится так же, как и кривых, получаемых при использовании радионуклидной ренографии.
Ангионефросцинтиграфияиспользуется главным образом для выявления нарушений кровоснабжения почек. Наибольшее значение радионуклидная ангиография имеет в установлении вазоренальной природы симптоматической артериальной гипертензии. Основой методики является регистрация прохождения внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и почечным артериям. Детектор γ-камеры располагается со стороны спины так, чтобы в поле зрения попали обе почки и аорта. Запись изображений производят в течение 60 с после внутривенного введения РФП в режиме 1 кадр/с с построением кривых активность - время, которые отражают кровоснабжение почек.
В норме амплитуды ангиографических кривых обеих почек одинаковы и пик достигается одновременно (допустимая разница не превышает 15%) (рис. 12.29). Основным количественным показателем кровотока по почечным
артериям является время достижения максимума ангиоренальной кривой (Тмах), отсчитываемое от начала ее подъема до точки максимума. В норме оно составляет 4-9 с.
Рис. 12.29.Ангиографические кривые аорты (1), правой почки (2) и левой почки (3)
Радионуклидная ренографияпредназначена для оценки только функционального состояния почек и основана на динамической графической регистрации γ-излучения от каждой почки после внутривенного введения одного из нефротропных РФП. Исследование проводится с использованием специальных аппаратов-ренографов, снабженных обычно тремя тубусными детекторами. Два из них устанавливают в проекции каждой почки со стороны спины, а третий - спереди, над областью сердца. Получаемая информация записывается в виде кривых, отражающих изменение уровня γ-излучения из почек и сердца во времени.
Прекардиальная кривая достигает максимума уже через 3-4 с после внутривенного введения РФП, что означает его поступление в полость сердца. Затем происходит спуск кривой, сначала в течение 3-4 мин крутой, отражающий разведение препарата в крови, в последующем - пологий, соответствующий процессу очищения крови от РФП (клиренс крови).
Для количественной оценки функционального состояния почек по данным радионуклидной ренографии используют различные показатели. Основной показатель Винтера отражает суммарную функцию почек - отношение высоты прекардиальной кривой на 16-й мин к ее высоте на 4-й мин, выраженное в процентах (норма - не более 55%).
Статическая сцинтиграфия почекиспользуется в урологии главным образом для оценки анатомических и топографических особенностей почек. Исследование проводят с РФП, избирательно накапливающимися в функционирующей паренхиме почек. В норме накопление РФП в почках симметричное,
интенсивное и равномерное. При патологии оно диффузно снижено, неравномерно, есть очаги или зоны снижения аккумуляции РФП или полного его отсутствия (см. рис. 12.30 на цв. вклейке).
В настоящее время радионуклидное исследование почек начинают проводить с использованием ПЭТ. Она позволяет получить функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности органов и тканей на молекулярном уровне. В урологической практике ПЭТ особенно эффективна в диагностике злокачественных опухолей почек, предстательной железы, яичек и в обнаружении метастазов любой локализации.
В целом радионуклидный метод в уронефрологии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, позволяя получать важную диагностическую информацию о функциональном состоянии мочевых органов.