Глава 10 мочевыделительная система
ГЛАВА 10 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
В настоящее время для исследования мочевыделительной системы используют все лучевые диагностические методы, хотя последовательность их применения существенно изменилась.
Исторически классическая рентгенология была представлена в этом разделе обзорными снимками брюшной полости и экскреторной (выделительной) урографией. Экскреторная урография в течение десятилетий была ведущим и практически единственным методом исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Экскреторная урография - простой, надежный, информативный и широко распространенный метод лучевой диагностики. Для ее выполнения внутривенно вводят 40-60 мл йодсодержащего контрастного препарата и производят серию снимков брюшной полости и таза. Снимки выполняются через 5-7, 10-15 и 25-30 минут (рис. 10-1).
До введения контраста выполняется обзорная рентгенограмма брюшной полости. На этом снимке изучают состояние брюшной полости и забрюшинного пространства, выявляют наличие рентгеноконтрастных
Рис. 10-1.Экскреторная урография. Норма. Контрастирование лоханок, чашечек и мочеточников с обеих сторон, мочевого пузыря
конкрементов. На снимке, выполненном через 5-7 минут, определяется нефротическая фаза контрастирования. Через 10-15 минут контрастируются почечные лоханки и начальные отделы мочеточников. Полностью мочеточники и мочевой пузырь заполняются контрастным веществом к 20-30 минуте. Почки на экскреторных урограммах определяются как бобовидные тени на уровне XII грудного и I поясничного позвонков с обеих сторон с четкими ровными контурами. Величина и форма чашек и лоханок вариабельны. Контуры их четкие и ровные. Лоханки могут располагаться как внутри почки (внутрипочечный вариант строения), так и вне почки (внепочечный вариант строения). Изображение левой почки располагается обычно выше изображения правой на 1-1,5 см. Мочеточники дифференцируются в виде узких линейных теней, в которых могут быть различимы физиологические сужения. В некоторых случаях тени мочеточников могут быть фрагментированы из-за перистальтического движения стенок.
В некоторых случаях, помимо экскреторной урографии, для исследования мочеточников и чашечно-лоханочной системы используют ретроградную урографию. В этом случае в мочеточник (через уретру и мочевой пузырь) вводится катетер, через который осуществляется контрастирование мочевых путей.
Несмотря на длительную историю применения рентгеновских контрастных методик исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря, в клинической практике самым распространенным методом исследования этой области является УЗИ. Это объясняется тем, что методу сонографии хорошо доступны практически все отделы мочевыделительной системы. Он прост в применении и неинвазивен. Основным недостатком метода является зависимость качества выполнения исследования от квалификации врача, проводящего УЗИ.
УЗИ почек проводится со стороны поясничной области, где находится лучший доступ к органу, или со стороны боковой поверхности живота. Во всех случаях удается хорошо визуализировать орган. Метод позволяет изучить капсулу почки (которая представлена в виде гиперэхогенной полоски), корковый и мозговой слои, чашечки и лоханки (рис. 10-2).
Почечный кровоток и состояние сосудов почки изучаются с помощью допплеровского цветового картирования.
Неизмененные мочеточники изучить методом ультразвукового исследования не представляется возможным.
Исследование мочевого пузыря проводится при его полном заполнении. Основное исследование осуществляется через переднюю брюшную стенку. При необходимости используются специальные датчики для трансректального и трансвагинального исследования. На эхограммах, выпол- ненных через брюшную стенку, мочевой пузырь визуализируется в виде овала, расположенного горизонтально. В норме в пузыре отсутствуют эхогенные структуры.
В современной клинике для исследования органов мочевыделительной системы часто применяется КТ. Обычно ее выполняют в несколько этапов.
На первом этапе КТ выполняют без применения контрастных веществ. На нативных томограммах хорошо видны все отделы почек. Можно определить их контуры, размеры, топографию и наличие рентгенопозитивных конкрементов. Хорошо видны чашки и лоханки, мочеточники и мочевой пузырь. Затем выполняют динамическую КТ в артериальную, нефрографическую и урографическую фазы
(рис. 10-3).
Трехмерные реконструкции, выполненные на основе томограмм, полученных в разные фазы, позволяют визуализировать паренхиму почек, лоханки и чашки, аорту и сосуды почек, мочеточники и мочевой пузырь.
Следует, однако, помнить, что каждое повторное томографическое исследование одного и того же места увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Поэтому метод должен применятся по обоснованным показаниям.
Исследование предстательной железы методом КТ относительно малоинформативно.
Альтернативным методом исследования почек и мочеточников является МРТ. Более высокий мягкотканый контраст позволяет хорошо визуализировать при МРТ мозговое и корковое вещество,
Рис. 10-3.КТ почек. Норма:
а - поперечный срез, до контрастирования; б - поперечный срез, артериальная фаза контрастирования; в - поперечный срез, экскреторная фаза контрастирования; г - трехмерная реконструкция чашечно-лоханочной системы и мочеточников в экскреторную фазу
чашки и лоханку, сосуды почек (рис. 10-4). Применение специальных методик с подавлением сигнала от мягких тканей позволяет изучать мочеточники и мочевой пузырь.
Особую роль в исследовании почек играют радионуклидные методики. После введения специального радиофармпрепарата проводят динамическую однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). На полученных поперечных срезах почек можно изучать функцию отдельных участков и суммарную функцию каждой почки. Это позволяет судить о состоянии клубочковой фильтрации и канальцевой секреции в поч
В отдельных сложных диагностических случаях, но в основном для проведения лечебных процедур проводят селективную ангио- графию сосудов почек (рис. 10-6). Специальным катетером через бедренную артерию в почечную артерию на интересующей врача стороне вводят контрастное вещество. В момент введения осуществляют серийную киносъемку.
При необходимости специальными инструментами выполняют некоторые лечебные мероприятия. Например, проводят стентирование суженной артерии почки.
Как видно из данного раздела, для исследования органов мочевыделительной системы применяется большое количество лучевых
диагностических методов. Выбор метода или последовательности использования методов в зависимости от конкретной клинической задачи осуществляет лечащий врач совместно с рентгенологом. 
Рис. 10-6.Ангиография почечных артерий. Норма
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД
Рентгенологическое исследование начинается, как правило, с выполнения нативной рентгенографии и экскреторной урографии. Другие методики используют в последующем как дополнительные для решения частных задач. Все они относятся к группе специальных методик, основанных на искусственном контрастировании. В эту многочисленную группу помимо экскреторной урографии входят ретроградная уретеропиелография, ан-теградная пиелография, ангиография почек, цистография, уретрография.
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
УЗИ мочевых органов начинается с наружного трансабдоминального сканирования в В-режиме, дополняемого различными допплерографическими методиками.
Рис. 12.12.Селективная почечная ангиография: а) ранняя артериальная фаза; б) поздняя артериальная фаза; в) нефрографическая фаза; г) урографическая фаза
Почки в продольном сечении отображаются структурами овальной формы длиной 9-12 см. Их контуры в норме четкие и в большинстве случаев ровные. Структура почек состоит из центральной высокоэхогенной зоны, имеющей форму вытянутого овала, и окружающей ее периферической зоны низкой эхогенности (рис. 12.13). Поперечные срезы почки имеют вид овои-да. В этой плоскости измеряют ширину и толщину почки, которые в норме равны соответственно 4,5-6 и 3,5-5 см (рис. 12.14).
Периферическая зона на эхограммах почек является отображением паренхимы низкой эхогенности. Центральная зона почек является суммарным отображением всех элементов почечного синуса. Его высокая общая эхогенность обусловлена жировой клетчаткой. В норме при исследовании натощак и пустом мочевом пузыре структуры чашечно-лоханочного комплекса не визуализируются. В условиях гипергидратации организма, форсированного медикаментозного диуреза, при переполненном мочевом пузыре чашечно-лоханочный комплекс получает отображение в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей гиперэхогенную зону.
Основной ствол почечной артерии, сегментарные, междолевые и дуговые артерии визуализируются в режиме ЦДК (см. рис. 12.15 на цв. вклейке). В режиме энергетического допплера получают отображение еще более мелкие ин-трапаренхиматозные кровеносные сосуды почек (см. рис. 12.16 на цв. вклейке).
Трехмерные реконструкции дают пространственное представление обо всей сосудистой системе почек. Состояние кровотока в сосудах почки оценивается с использованием импульсной допплерографии.
Рис. 12.13.Эхограмма почки в продольном сечении с разметкой ее длины (a)
Получить эхографическое изображение нормальных мочеточников на всем протяжении при обычном диурезе и пустом мочевом пузыре не удается. При нерасширенных мочеточниках отчетливо визуализируются только лоханочно-мочеточниковый сегмент и интрамуральный отдел (рис. 12.17). Визуализация нормальных мочеточников на всем протяжении возможна при их расширении (более 5 мм). В продольном сечении они отображаются как эхонегативные трубчатые образования, в поперечном - как эхонегативные образования щелевидной формы.
Обязательным условием получения эхографического изображения мочевого пузыря является его наполнение до физиологического объема, т. е. до появления первых позывов на мочеиспускание. Пустой пузырь не дает отчетливого изображения как орган и потому вообще не подлежит оценке. В поперечном сечении при адекватном наполнении неизмененный мочевой пузырь обычно имеет вид анэхогенного прямоугольника, трапеции или овала; в продольном сечении - овоидную форму (см.рис. 12.18).
Рис. 12.14.Эхограмма почки в поперечном сечении с разметкой ее ширины (b) и толщины (c)
Рис. 12.17.Эхограмма с изображением интрамурального отдела мочеточника
Рис. 12.18.Эхограмма мочевого пузыря в поперечном сечении
Остаточная моча и ее количество определяются после полного мочеиспускания. Диагностические возможности ультразвукового метода при исследовании мочевого пузыря расширяют трехмерные реконструкции изображения.
Мужской мочеиспускательный канал в серошкальном изображении при продольном сканировании имеет вид эхонегативной трубчатой структуры диаметром 4-5 мм с ровными, четкими внутренними контурами. Поток мочи в уретре в режиме энергетического допплера выглядит как ярко-оранжевая динамично изменяющаяся полоса.
РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД
В уронефрологии радионуклидный метод используется главным образом для оценки функционального состояния почек (клубочковой фильтрации, ка-нальцевой секреции). Кроме того, его можно применять для выявления об-структивных нарушений уродинамики, нарушений кровоснабжения почек, установления злокачественного поражения почек, обнаружения эктопической почечной ткани. Для решения этих задач используют радионуклидные методики:
- динамическую сцинтиграфию почек;
- ангионефросцинтиграфию;
- ренографию;
- статическую сцинтиграфию почек;
- ПЭТ.
Наибольшими возможностями обладают динамическая сцинтиграфия и ангионефросцинтиграфия, которые выполняются с использованием γ -камеры.
Динамическая сцинтиграфия почекв настоящее время получила наибольшее распространение в урологической практике. Она позволяет оценивать как анатомо-топографические особенности почек, так и их функциональное состояние, а также уродинамику в верхних мочевых путях. Основой методики является динамическая регистрация радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП. Детектор γ-камеры устанавливают к спине пациента так, чтобы в поле зрения попали не только почки, но и мочевой пузырь. Исследование обычно проводится в течение 20 мин с получением серии изображений. Их анализ выполняют в 2 этапа: визуально и путем количественной оценки построенных динамических кривых уровней радиоактивности от почек.
Выделяют 3 характерных сегмента ренографических кривых. Первый (сосудистый) - начальный крутой подъем в течение 15-20 с, отражающий поступление РФП в сосудистое русло почки и таким образом ее кровоснабжение.
Второй сегмент (секреторный) - пологий участок подъема кривой до достижения максимума, по высоте примерно равный первому, продолжительностью 3-5 мин. Этот сегмент отражает переход РФП из кровяного русла в собирательную систему почки.
Третий сегмент (экскреторный) - нисходящая часть кривой, соответствующая выведению РФП из почки. В норме ренографические кривые от обеих почек одинаковые (рис. 12.25).
При заболеваниях и повреждениях почек с нарушением их функции ре-нографические кривые претерпевают различные изменения, в основном ги-поизостенурические, обструктивные, афункциональные.
Гипоизостенурическая ренограмма имеет уплощение пика, снижение и удлинение второго и третьего сегментов. Такая ренограмма бывает преимущественно при диффузных хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит).
Обструктивная ренограмма имеет пологий подъем второго сегмента со значительным увеличением его продолжительности, так что иногда
ренографическая кривая не достигает пика даже через 20 мин после внутривенного введения РФП. Такие изменения свойственны обтурации мочевых путей (рис. 12.26).
Афункциональная ренограмма - резкое снижение высоты сосудистого сегмента и отсутствие секреторного и экскреторного сегментов (рис 12.27).
Рис. 12.25.Ренографические кривые в норме
Рис. 12.26.Гипоизостенурический тип ренографической кривой правой почки и обструктивный тип кривой левой почки
Рис. 12.27.Афункциональный тип ренографической кривой правой почки и нормальный
тип кривой левой почки
Визуальный анализ сцинтиграмм включает оценку:
- топографии, формы, размеров почек;
- уровня и равномерности накопления РФП в паренхиме почек;
- динамики накопления и выведения РФП из паренхимы почек, чашек, лоханок, мочеточников.
В норме РФП начинает поступать в паренхиму почек одновременно и распределяется в них равномерно. На 5-10-й мин его большая часть перемещается в почечные лоханки. В это время могут визуализироваться и мочеточники (см. рис. 12.28 на цв. вклейке).
Количественная оценка кривых активность-время из областей почек, отражающих поступление и выведение РФП, проводится так же, как и кривых, получаемых при использовании радионуклидной ренографии.
Ангионефросцинтиграфияиспользуется главным образом для выявления нарушений кровоснабжения почек. Наибольшее значение радионуклидная ангиография имеет в установлении вазоренальной природы симптоматической артериальной гипертензии. Основой методики является регистрация прохождения внутривенно введенного болюса РФП по брюшной аорте и почечным артериям. Детектор γ-камеры располагается со стороны спины так, чтобы в поле зрения попали обе почки и аорта. Запись изображений производят в течение 60 с после внутривенного введения РФП в режиме 1 кадр/с с построением кривых активность - время, которые отражают кровоснабжение почек.
В норме амплитуды ангиографических кривых обеих почек одинаковы и пик достигается одновременно (допустимая разница не превышает 15%) (рис. 12.29). Основным количественным показателем кровотока по почечным
артериям является время достижения максимума ангиоренальной кривой (Тмах), отсчитываемое от начала ее подъема до точки максимума. В норме оно составляет 4-9 с.
Рис. 12.29.Ангиографические кривые аорты (1), правой почки (2) и левой почки (3)
Радионуклидная ренографияпредназначена для оценки только функционального состояния почек и основана на динамической графической регистрации γ-излучения от каждой почки после внутривенного введения одного из нефротропных РФП. Исследование проводится с использованием специальных аппаратов-ренографов, снабженных обычно тремя тубусными детекторами. Два из них устанавливают в проекции каждой почки со стороны спины, а третий - спереди, над областью сердца. Получаемая информация записывается в виде кривых, отражающих изменение уровня γ-излучения из почек и сердца во времени.
Прекардиальная кривая достигает максимума уже через 3-4 с после внутривенного введения РФП, что означает его поступление в полость сердца. Затем происходит спуск кривой, сначала в течение 3-4 мин крутой, отражающий разведение препарата в крови, в последующем - пологий, соответствующий процессу очищения крови от РФП (клиренс крови).
Для количественной оценки функционального состояния почек по данным радионуклидной ренографии используют различные показатели. Основной показатель Винтера отражает суммарную функцию почек - отношение высоты прекардиальной кривой на 16-й мин к ее высоте на 4-й мин, выраженное в процентах (норма - не более 55%).
Статическая сцинтиграфия почекиспользуется в урологии главным образом для оценки анатомических и топографических особенностей почек. Исследование проводят с РФП, избирательно накапливающимися в функционирующей паренхиме почек. В норме накопление РФП в почках симметричное,
интенсивное и равномерное. При патологии оно диффузно снижено, неравномерно, есть очаги или зоны снижения аккумуляции РФП или полного его отсутствия (см. рис. 12.30 на цв. вклейке).
В настоящее время радионуклидное исследование почек начинают проводить с использованием ПЭТ. Она позволяет получить функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности органов и тканей на молекулярном уровне. В урологической практике ПЭТ особенно эффективна в диагностике злокачественных опухолей почек, предстательной железы, яичек и в обнаружении метастазов любой локализации.
В целом радионуклидный метод в уронефрологии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, позволяя получать важную диагностическую информацию о функциональном состоянии мочевых органов.
Удвоение почки
Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ:удлинение почки; втяжение на ее латеральном контуре, так что почка представляется состоящей из двух частей: верхней (меньшей) и нижней (большей) (рис. 12.31).
Экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография:два не сообщающихся друг с другом чашечно-лоханочных комплекса, каждый со «своим» мочеточником (рис. 12.32).
Рис. 12.31.Линейная томограмма. Удвоение левой почки
Рис. 12.32.Ретроградная уретеро-пиелограмма. Удвоение левой почки с полным удвоением мочеточника
Дистопия почки
Рентгенография, экскреторная урография:низкое расположение почки (в поясничной, подвздошной области, в тазу); отсутствие ее физиологического смещения при переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное; мочеточник короткий, идущий спереди или от латерального контура почки, что обусловлено ее поворотом вокруг продольной оси на 90-180° (рис. 12.33).
Ангиография:низкое отхождение от аорты и горизонтальный ход почечной артерии; частое удвоение, утроение почечной артерии.
Нефроптоз
Рентгенография, экскреторная урография:почка опущена вниз и развернута во фронтальной плоскости так, что ее верхний полюс отходит от срединной линии латерально,
а нижний полюс, наоборот, приближается к срединной линии. Смещение почки при переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное и обратно превышает высоту тел двух позвонков. Мочеточник извит; продольная ось лоханки образует с мочеточником прямой или даже острый угол, открытый латерально и вниз (рис. 12.34).
Рис. 12.33.Экскреторная урограмма. Ге-теролатеральная подвздошная дистопия левой почки
Рис. 12.34.Экскреторные урограммы в горизонтальном (а) и вертикальном (б) положениях пациента. Нефроптоз
Абсцесс почки
Рентгенография:локальное выбухание контура почки.
УЗИ, КТ, МРТ:визуализируются полость и стенка абсцесса. Сначала его форма неправильная, контуры неровные, содержимое неоднородное. В последующем абсцесс приобретает правильно округлую форму, контуры становятся ровными, содержимое - однородным (рис. 12.35, 12.36).
Рис. 12.35.Эхограмма. Абсцесс почки (стрелка)
Рис. 12.36.МР-томограмма. Абсцесс правой почки (стрелка)
Экскреторная урография, ретроградная пиелография:полость абсцесса при ее сообщении с чашечно-лоханочным комплексом заполняется РКС.
Пиелонефрит хронический
Рентгенография, ретроградная пиелография, УЗИ, КТ, МРТ:почка уменьшена, расположена вертикально, ее контуры неровные; толщина паренхимы почки уменьшена (рис. 12.37).
Экскреторная урография:замедление и снижение интенсивности контрастирования чашечно-лоханочного комплекса.
Радионуклидная ренография:гипоизостенурический или афункциональ-ный тип ренограммы. Показатель Винтера - более 55%.
Мочекаменная болезнь
Рентгенография, линейная томография, экскреторная урография, КТ:визуализация конкрементов в каких-либо отделах мочевых путей (чашки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь) (рис. 12.39 - 12.41).
Рис. 12.37.Ретроградная уретеропи-елограмма. Хронический пиелонефрит почки 3 ст.
Рис. 12.38.Ретроградная уретеропи-елограмма. Поликавернозный туберкулез почки
Рис. 12.39.Линейная томограмма левой почки. Коралловидный камень
Рис. 12.40.Экскреторная урограмма. Камень юкставезикального отдела левого мочеточника (стрелка)
УЗИ:гиперэхогенная структура в мочевых путях, дающая акустическую тень (рис. 12.42).
Рис. 12.41.Нативные компьютерные томограммы: а) камень лоханки левой почки (стрелка); б) камень правого мочеточника (стрелка)
Рис. 12.42.Эхограмма. Камень почки Рис. 12.43.Экскреторная урограмма.
Гидронефроз правой почки
Гидронефроз
Рентгенография, линейная томография:увеличение почки, волнистость ее контуров.
УЗИ, КТ, МР-урография, экскреторная урография, ретроградная пиелография:дилатация чашечно-лоханочного комплекса различной выраженности, уменьшение толщины паренхимы (рис. 12.43 - 12.45).
Радионуклидная ренография:гипоизостенурический или афункциональ-ный тип ренограммы. Показатель Винтера - более 55%.
Опухоль почки
Рентгенография, линейная томография:увеличение, деформация, неровность контуров почки, возможны обызвествления (рис. 12.46).
Рис. 12.44.Эхограмма. Гидронефроз
Рис. 12.45.МР-урография. Гидронефроз левой почки
Экскреторная урография, ретроградная пиелография:смещение, сдавление, деформация различных структур чашечно-лоханочного комплекса. УЗИ, КТ, МРТ:визуализация опухолевого узла (рис. 12.47 - 12.49).
Рис. 12.46.Линейная томограмма. Рак левой почки
Рис. 12.47.Эхограмма. Рак почки
Киста почки солитарная
Рентгенография:локальное выбухание контура почки.
УЗИ:визуализация однородно анэхогенного образования округлой формы с ровными, четкими контурами, дающего эффект дорсального усиления (рис. 12.50).
Рис. 12.48.Компьютерная томограмма с контрастным усилением. Рак левой почки (стрелка)
Рис. 12.49.МР-томограмма. Рак почки
КТ, МРТ:визуализация округлого образования, содержащего жидкость с тонкой капсулой, не накапливающего контрастного вещества (рис. 12.51).
Поликистоз почек
Рентгенография:увеличение размеров и волнистость контуров обеих почек.
Экскреторная урография:раздвигание, удлинение, серповидные углубления по краям структур чашечно-лоханочного комплекса, который в целом приобретает ветвистый вид (см. рис. 12.52).
Рис. 12.52.Экскреторная урограмма. Двухсторонний поликис-тоз почек
Рис. 12.53.Нативная компьютерная томограмма. Двухсторонний поликистоз почек
УЗИ, КТ, МРТ:визуализация множества округлых образований, содержащих жидкость, замещающих паренхиму почки (см. рис. 12.53, 12.54).
Рис. 12.54.МР-томограмма. Двухсторонний поликистоз почек
Рис. 12.55.Эхограмма. Рак мочевого пузыря
Радионуклидная ренография:гипоизостенурический тип ренограммы. Показатель Винтера - более 55%.
Опухоль мочевого пузыря
Цистография:дефект наполнения различной величины и формы. УЗИ, КТ, МРТ:непосредственная визуализация опухоли (см. рис. 12.55).
Повреждения почек
Возможности рентгенологического исследования в диагностике повреждений почек весьма ограничены. При нативной рентгенографии можно выявить только косвенные признаки - увеличение, деформацию, нечеткость контуров почки. При экскреторной урографии можно выявить прямой признак - затек РКС за пределы чашечно-лоханочного комплекса, но это встречается редко.
Магнитно-резонансная томография и радионуклидный метод для целей неотложной диагностики повреждений почек малопригодны.
Высокоинформативны и в то же время доступны ультразвуковой метод и КТ.
Подкапсульная гематома
УЗИ:эхонегативная зона серповидной формы, повторяющая контур почки. Нативная КТ, МРТ:локальное выбухание контура почки (рис. 12.56, 12.57). КТ контрастная:подкапсульно расположенная зона, имеющая меньшую плотность, чем неповрежденная ткань.
Рис. 12.56.Нативная компьютерная томограмма. Повреждение левой почки с обширной подкапсульной гематомой
Рис. 12.57.МР-томограмма. Повреждение правой почки с подкапсульной гематомой (стрелка)
Внутрипочечная гематома
УЗИ:однородно эхонегативный участок неправильно округлой формы с четкими контурами.
КТ нативная:гематома визуализируется плохо.
КТ контрастная:так же, как и при подкапсуль-ной гематоме, выявляется участок паренхимы меньшей плотности.
Разрыв почки
Экскреторная урография, ретроградная пиелография:затеки РКС в паренхиму почки и паранеф-рально (рис. 12.58).
УЗИ:прерывистость контура почки. Эхоне-гативная масса крови, заполняющая зону разрыва и выходящая за пределы органа.
КТ нативная:участки пониженной плотности лентовидной формы, проходящие через почку, прерывающие ее контур. Визуализация паранеф-ральной гематомы.
КТ контрастная:плотность зоны разрыва не изменяется, а неповрежденная паренхима почки контрастируется равномерно.
Отрыв фрагмента
УЗИ, нативная КТ:отдельно лежащая часть почки и значительная гематома в этой зоне.
КТ контрастная:плотность фрагмента почки не изменяется.
Рис. 12.58.Ретроградная уретеропиелограмма. Разрыв правой почки
Размозжение
УЗИ, нативная КТ:обширное скопление крови и фрагменты почечной ткани в зоне почки.
КТ контрастная:денситометрические показатели в зоне повреждения повышаются незначительно.
Повреждения мочеточников
Из лучевых методов наиболее информативны в диагностике повреждений мочеточников ретроградная уретрография и КТ. При проведении этих исследований нарушение целости мочеточника проявляется выхождением РКС за его пределы (рис. 12.59).
Рис. 12.59.Компьютерные томограммы с контрастным усилением в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Полный разрыв проксимальной трети правого мочеточника
Повреждения мочевого пузыря
Приоритетной методикой в диагностике повреждений мочевого пузыря является ретроградная цистография. Основным признаком проникающего повреждения пузыря служит выхождение РКС за пределы его контура.
При внебрюшинных разрывах контрастное вещество, вытекающее в па-равезикальную клетчатку, дает ограниченное облаковидное затенение с нечеткими контурами, располагающееся рядом с пузырем, в основном у места повреждения (рис. 12.60).
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря контрастное вещество скапливается в позадипузырном пространстве и распространяется по боковым каналам живота и между петлями кишечника. В позадипузырном пространстве оно дает над верхушкой пузыря затенение с фестончатым верхним контуром в виде языков пламени. Контрастирование боковых каналов живота проявляется постепенно суживающейся кверху полосой затенения. Его латеральный контур, образованный брюшиной, ровный, четкий и выпуклый, а медиальный, примыкающий к толстой кишке, - фестончатый и нечеткий (рис. 12.61).
Вместо традиционной рентгенографии можно выполнять компьютерную томографию, которая благодаря своей универсальности позволяет
диагностировать повреждения не только мочевого пузыря, но и всех других структур таза.
Рис. 12.60.Восходящая цистограмма. Внебрю-шинный разрыв мочевого пузыря
Рис. 12.61.Восходящая цисто-грамма. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря
ГЛАВА 10 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ
В настоящее время для исследования мочевыделительной системы используют все лучевые диагностические методы, хотя последовательность их применения существенно изменилась.
Исторически классическая рентгенология была представлена в этом разделе обзорными снимками брюшной полости и экскреторной (выделительной) урографией. Экскреторная урография в течение десятилетий была ведущим и практически единственным методом исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Экскреторная урография - простой, надежный, информативный и широко распространенный метод лучевой диагностики. Для ее выполнения внутривенно вводят 40-60 мл йодсодержащего контрастного препарата и производят серию снимков брюшной полости и таза. Снимки выполняются через 5-7, 10-15 и 25-30 минут (рис. 10-1).
До введения контраста выполняется обзорная рентгенограмма брюшной полости. На этом снимке изучают состояние брюшной полости и забрюшинного пространства, выявляют наличие рентгеноконтрастных
Рис. 10-1.Экскреторная урография. Норма. Контрастирование лоханок, чашечек и мочеточников с обеих сторон, мочевого пузыря
конкрементов. На снимке, выполненном через 5-7 минут, определяется нефротическая фаза контрастирования. Через 10-15 минут контрастируются почечные лоханки и начальные отделы мочеточников. Полностью мочеточники и мочевой пузырь заполняются контрастным веществом к 20-30 минуте. Почки на экскреторных урограммах определяются как бобовидные тени на уровне XII грудного и I поясничного позвонков с обеих сторон с четкими ровными контурами. Величина и форма чашек и лоханок вариабельны. Контуры их четкие и ровные. Лоханки могут располагаться как внутри почки (внутрипочечный вариант строения), так и вне почки (внепочечный вариант строения). Изображение левой почки располагается обычно выше изображения правой на 1-1,5 см. Мочеточники дифференцируются в виде узких линейных теней, в которых могут быть различимы физиологические сужения. В некоторых случаях тени мочеточников могут быть фрагментированы из-за перистальтического движения стенок.
В некоторых случаях, помимо экскреторной урографии, для исследования мочеточников и чашечно-лоханочной системы используют ретроградную урографию. В этом случае в мочеточник (через уретру и мочевой пузырь) вводится катетер, через который осуществляется контрастирование мочевых путей.
Несмотря на длительную историю применения рентгеновских контрастных методик исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря, в клинической практике самым распространенным методом исследования этой области является УЗИ. Это объясняется тем, что методу сонографии хорошо доступны практически все отделы мочевыделительной системы. Он прост в применении и неинвазивен. Основным недостатком метода является зависимость качества выполнения исследования от квалификации врача, проводящего УЗИ.
УЗИ почек проводится со стороны поясничной области, где находится лучший доступ к органу, или со стороны боковой поверхности живота. Во всех случаях удается хорошо визуализировать орган. Метод позволяет изучить капсулу почки (которая представлена в виде гиперэхогенной полоски), корковый и мозговой слои, чашечки и лоханки (рис. 10-2).
Почечный кровоток и состояние сосудов почки изучаются с помощью допплеровского цветового картирования.
Неизмененные мочеточники изучить методом ультразвукового исследования не представляется возможным.
Исследование мочевого пузыря проводится при его полном заполнении. Основное исследование осуществляется через переднюю брюшную стенку. При необходимости используются специальные датчики для трансректального и трансвагинального исследования. На эхограммах, выпол- ненных через брюшную стенку, мочевой пузырь визуализируется в виде овала, расположенного горизонтально. В норме в пузыре отсутствуют эхогенные структуры.