Анамнез жизни (субъективный)
Государственный медицинский университет г Семей
Кафедра неврологии, психиатрии и наркологии
История болезни
Зохариев Виктор Леонидович
Дата рождения: 20.09.1951
Инвалидность: Инвалид 2 гр. (с 1993 по 2014 года)
Диагноз: Шизофрения. Параноидная форма, непрерывное течение, аффективно- бредовый синдром
Куратор:Казезова Т.Т.
509 гр ОМФ
Начало курации:09.11.2015
Окончание курации:13.11.2015
Проверила:Раимова М.К.
Семей 2015
I.Паспортные данные:
Ф.И.О.: Зохариев Виктор Леонидович
Год рождения: 20.09.1951
Место жительства: ВКО, г Семей, Холодный ключ, ул.Цветочная, 5-8
Место работы: пенсионер
Клинический диагноз: Шизофрения. Параноидная форма, непрерывное течение, синдром аффективно-бредовый.
II.Запись дежурного врача:
Больной с 2.10.15 по 7.10.15 страдал бессонницей, после чего обратился 08.10.2015 в ЦПЗ г Семей. Больной не спит по ночам, раздражителен, озирается по сторонам, проявляет агрессию по отношению к дочери, совершает нелепые поступки, боится выходить на улицу и контактировать с людьми, ему кажется, что все знают о его болезни.
Катанамнез:
На Д учете в ЦПЗ в г. Семей состоит с 1971 года. Перенесенные заболевания в детстве пневмония, грипп. ТБС, венерические заболевания отрицает. Наследственность и аллергоанамнез не отягощен.
III. Обследование больного куратором:
1. Семейный анамнез:
Нервно-психические заболевания у родителей не отмечает. Нервно-психические заболевания ни у родителей, ни у братьев не отмечает. Венерических заболеваний, туберкулеза, болезней обмена веществ, онкологических заболеваний в семье не припоминает.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Взаимоотношения между родственниками удовлетворительные. Редкие конфликты в семье. Не живет с женой в течение 10 лет, двое детей.
Анамнез жизни (субъективный)
Родился вторым ребенком в семье, о том как протекала беременность и роды у матери не знает. Есть сестра и брат. В дошкольном возрасте в детский сад не ходил, был общительным ребенком, часто играл на улице с детьми.
В школу пошел с 7 лет. После окончания 8 класса поступил на очное обучение в ГПТУ-38 г. Ленинск-Кузнецкий, по специальности комбайнер. В 1973-1975 г. работал в г. Семей грузчиком в ПОШ. С 1975 по 1977 года работал в комвольно-суконном комбинате. В 1977 году получил инвалидность 2 группы по состоянию здоровья. В 1978 г. отказался от инвалидности и пошел работать грузчиком в «Семипалатинский мясокомбинат». Проработал там до 1996 года. В 1996-1999 г. не работал. В1999 году дали инвалидность 2 группы пожизненно. Из вредных привычек: курение и алкоголь. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, пневмонию. Аллергоанамнез не оттягощен. Кровь и кровезаменители не переливались.
3. Развитие настоящего заболевания:
Больным себя считает с 1971 года, со слов пациента данная симптоматика появилась, когда остался под завалами шахты во время прохождения производственной практики. После 8 часов нахождения под землей отмечалось истерическое возбуждение: громко кричал, рвал на себе одежду, кидался на людей. После чего был госпитализирован в ЦПЗ г. Ленинск-Кузнецкий. Затем прибавилась бессонница.
В июне 1975 году появились симптомы деперсонализации, он говорит: - захожу в подъезд и чувствую себя главным героем художественного фильма, подъезд – это съемочное поле, играет музыка, соседи ему хлопают, все танцуют. Я бегу домой меняю костюм и выбегаю обратно
В 1977 году это повторилось.
В марте 2000 года отмечает сумеречное помрачение сознания, он говорит: -сам не того не понимая, выходил из дома садился в последнюю маршрутку и уезжал в неизвестном направлении, затем приходил в себя и шел пешком домой.
В июле 2001 году бродяжничал, он говорит: - уходил из дома, до поздна гулял, выпивал. Подходил на улице к большим компаниям и пытался с ними общаться, просил сигареты. Иногда возникал конфликт и доходило до драки, в которой получал травмы
Затем данные симптомы не наблюдались. Наблюдалась бессонница. При засыпании снились, плохие сны. Просыпался и забывал содержание сна. Но помнит, что они были про супругу. Ремиссии короткие, нестойкие. На вопрос причина госпитализации ответил «что беспокоила бессонница, обратился самостоятельно».
Соматический статус:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Мышечная и костно-суставная система без отклонений. Температура тела – 36,30С. Вес 62,6 кг, рост 1,72м. Опорно-двигательная система без патологий. Астеническое телосложение, пониженного питания. Внешний вид соответствует полу и возрасту. Кожный покров бледно-розовый суховатый, без видимых высыпаний, пигментации, кровоизлияний, теплый, тургор кожи удовлетворительный. Видимые слизистые оболочки розового цвета, высыпания, кровоизлияния отсутствуют. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и между собой. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации, подвижна, мягко-эластичной консистенции. Шея обычной формы, пульсация сосудов и расширение вен отсутствуют.
Мышцы умеренно развиты, при пальпации безболезненны, сила мышц достаточная, тонус нормальный, судорог нет. Деформаций и искривлений костей нет. Суставы не деформированы, правильной конфигурации, температура кожи над суставами не повышена, флюктуация, болезненность и хруст при движениях не определяются, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Позвоночник: искривление и патологическая подвижность не выявлены, болезненность при пальпации и постукивании не определяются. Отмечается неустойчивость походки.
Органы дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки сглажены. Межреберные промежутки прослеживаются. Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхательных движений 16 в минуту.