Механические поражения

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНЗДРАВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Г. И. Скрипкина, О. В. Мацкиева,

Т. С. Митяева, Ю. Г. Романова, Е. В. Попова

Алгоритм ведения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта в клинике детской стоматологии

Методические рекомендации

Омск – 2015

УДК 616.31-002-08-035-053.2+614.21(075)

ББК 57.336.6я73+56.612я73

А45

Алгоритм ведения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта в клинике детской стоматологии/ Г. И. Скрипкина, О. В. Мацкиева, Т. С. Митяева, Ю. Г. Романова, Е. В. Попова – Омск, 2015. - 87с.

Методические рекомендации«Алгоритм ведения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта в клинике детской стоматологии»подготовлен авторским коллективом в составе сотрудников кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России д.м.н. доц. Скрипкиной Г.И., к.м.н. доц. Мацкиевой О. В., асс. Митяевой Т.С., асс. Романовой Ю. Г. и заведующим детским отделением ГКСП №1 г. Омска, к.м.н. Поповой Е.В.

В методических рекомендациях рассмотрены первичные и вторичные элементы поражения, основные классификации заболеваний, клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. В издании представлены классическая клиническая картина, течение и лечение основных заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ у детей с учетом современных международных номенклатур и классификаций, а также с использованием уточненной специальной терминологии, благодаря чему излагается факультетский курс специальности.

Центральной задачей пособия является – повышение качества знаний в области заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей, а также профилактике и лечения современными препаратами.

В методических рекомендациях имеются приложения, которые включают в себя основные группы препаратов, используемых в детском возрасте как для местного, так и для общего лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ. В рекомендациях указывается, при каких заболеваниях необходимо обращаться к врачам других специальностей.

Методические рекомендациисоответствуют Федеральным государственным образовательным стандартам (3 выпуск).

Методические рекомендации «Алгоритм ведения пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта в клинике детской стоматологии» предназначены для врачей, ординаторов, интернов стоматологических факультетов. Полезные сведения найдут для себя и врачи других специальностей.

Рецензенты:

д.м.н., заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ОмГМА Ломиашвили Л.М., главный врач МУЗ ГКСП №1, главный стоматолог г. Омска, к.м.н. Матешук А. И.

Омская государственная медицинская академия, 2015г.

Содержание

Введение……………………………………………………………………..…………………4

Поражения слизистой оболочки полости рта травматического происхождения………………………………………………………………..………………..9

Герпетическая инфекция в полости рта.…………………………….……………...15

Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта у детей……………………………………………………………………………….…….…..25

Многоформная экссудативная эритема…………………………………….………...35

Хронический рецидивирующий афтозный стоматит…………………….….….…41

Хейлиты……………………………………………………………………………..…….… 48

Приложения ………………………………………………………………………..…….….58

Рекомендуемая литература…………………………………………………..………….86

Введение

Важным разделом современной стоматологии являются заболевания слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Находясь под постоянным воздействием внешних и внутренних факторов, слизистая оболочка полости рта является местом проявления разнообразных заболеваний.

Однако, как часто бывает с заболеваниями, находящимися на стыке нескольких специальностей, патологии слизистой оболочки полости рта уделяли сравнительно мало внимания, как стоматологи, так и врачи других специальностей. Лишь в последнее время в решении данной проблемы достигнуты определенные успехи.

В настоящее время ни у кого уже не вызывает сомнений наличие связи большинства патологических процессов на слизистой оболочке полости рта с заболеваниями различных органов и систем, с изменением иммунного статуса. Поэтому проблемы патологии слизистой оболочки полости рта у детей могут быть решены лишь совместными усилиями стоматологов, педиатров, дерматологов, морфологов, иммунологов и других специалистов.

Лечение данной патологии должно осуществляться комплексно, с учетом этиопатогенеза заболевания и соблюдением важнейшего принципа терапии: лечить не орган, а организм в целом. Оно сводится к строгой индивидуальной последовательности методов и средств, исходя из тяжести заболевания и общего состояния ребенка. Правильная последовательность применения различных лекарственных препаратов и обоснованный выбор их для местного и общего лечения, а также умение оценивать эффективность проведенного лечения обеспечивают максимальный терапевтический эффект. Слизистая оболочка полости рта в отличие от других слизистых оболочек организма человека имеет ряд особенностей. Она устойчива к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекции.

На всем протяжении слизистая оболочки полости рта выстлана многослойным плоским эпителием, состоящим из нескольких слоев клеток. Под ним располагаются базальная мембрана, собственно слизистая оболочка и подслизистый слой. Соотношение этих слоев на различных участках полости рта неодинаково. Твердое небо, язык, десна, подвергаются наиболее сильному давлению во время приема пищи, имеют более мощный эпителий. Губы, щеки обладают хорошо выраженной собственной пластинкой; а дно полости рта и переходные складки — преимущественно развитой подслизистой основой.

В ранний детский период (1-3 года) в слизистой оболочке полости рта
уже четко оформляются регионарные отличия, обусловленные морфофункциональными особенностями слизистой в этот период.

В этом возрасте в эпителии языка, губы и щеки отмечается сравнительно низкое количество гликогена, а уровень пиронинофилии заметно не возрастает, что свидетельствует о стабилизации процессов формирования эпителия.

Базальная мембрана специализированной и покровной слизистой оболочки имеет тенденцию к разрыхлению составляющих ее волокон, что, возможно, связано с большей дифференцировкой ретикулиновых структур, приобретающих большую фибриллярность.

Коллагеновые и эластические волокна собственного слоя слизистой расположены рыхло, неориентировано и имеют нежное и тонкое строение.

В возрасте 1 —3 лет отмечается высокое содержание клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки с преимущественной локализацией их в области соединительнотканных сосочков и вокруг кровеносных сосудов. Наличие клеточных элементов в сочетании с высоким уровнем содержания в специализированной и покровной слизистой оболочке кровеносных сосудов, по-видимому, способствует высокой проницаемости сосудистой стенки в этих областях.

В соединительной ткани слизистой оболочки полости рта у детей этого
возраста появляется большое количество тучных клеток, имеющих периваскулярное расположение.

Эпителиальный покров жевательной слизистой оболочки полости рта, напротив, представляется более плотным, что обусловлено значительным уплощением эпителиальных клеток и наличием зон ороговения и паракератоза.

Базальная мембрана и волокнистые структуры собственного слоя в жевательной слизистой оболочке также представляются более плотными, что обусловлено ориентированным расположением отдельных волокон и пучков. Кровеносных сосудов меньше, чем в специализированной и покровной слизистой оболочке, а стенка их представляется значительно более плотной.

Таким образом, морфологические особенности слизистой оболочки полости рта в период 1 года - 3 лет, вероятно, могут явиться одним из факторов, обусловливающих развитие и острое течение патологического процесса в них.

Патологический процесс, локализующийся на красной кайме губ, коже лица и слизистой оболочке полости рта, сопровождается возникновением на их поверхности элементов поражения. Знание элементов поражения позволяет правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

Морфологические элементы поражения делят: на первичные, являющиеся результатом непосредственного первоначального патологического состояния кожи или слизистой и вторичные, формирующиеся при течении заболевания, вследствие трансформации первичных элементов.

К первичным элементам относятся: пятно, узелок (папула), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс.

Вторичными элементами являются: эрозия, афта, язва, трещина, рубец, налет, чешуйка, корка.

Первичные морфологические элементы поражения:

Пятно - изменение цвета слизистой оболочки на ограниченном участке. Различают воспалительные и невоспалительные пятна. Розеола — ограниченная гиперемия до 1,5 см в диаметре. Эритема — разлитое покраснение слизистой оболочки. К невоспалительным пятнам относят геморрагические пятна: петехии (точечные геморрагии) и экхимозы (обширные геморрагии округлой формы). Пигментные пятна —образования, возникающие в результате отложения красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождений (отложения меланина, прием лекарственных препаратов, содержащих висмут или свинец).

Узелок (папула) - бесполосное образование воспалительного происхождения размером до 5 мм, выступающие над уровнем слизистой оболочки и захватывающее эпителий и поверхностный слой собственно слизистой оболочки. Морфологически определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акантоз. Узел — плотный, малоболезненный круглый инфильтрат, берущий начало в подслизистой основе. По размерам гораздо больше узелка. При сифилитической гумме узел может изъязвляться. Узел образуется в результате воспалительного процесса, опухолевого роста и др.

Бугорок - инфильтративное бесполостное образование 5—7 мм, захватывает все слои слизистой оболочки рта и возвышается над ее поверхностью. Бугорки образуются при туберкулезе, третичном сифилисе, лепре. Они быстро подвергаются распаду с образованием язв. После их заживления образуется рубец.

Пузырек - это полостной элемент до 5 мм в диаметре, возникающий в результате ограниченного скопления жидкости (экссудата, крови). Он располагается в шиповатом слое (внутриэпителиально), быстро вскрывается, образуя эрозию. Пузырьки образуются при вирусных поражениях.

Пузырь - образование, отличающееся от пузырька более крупными размерами (более 5 мм), с серозным или геморрагическим экссудатом. Он может располагаться внутриэпителиально (при акантолитической пузырчатке в результате акантолиза) и подэпителиально (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и др).

Гнойничок - полостное образованнее с гнойным экссудатом; встречается на коже и красной кайме губ.

Киста- полостное образование, имеющее соединительнотканную капсулу
с эпителиальной выстилкой.

Волдырь - бесполостное образование до 2 см вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя. Примером является отек Квинке.

Абсцесс- ограниченное полостное образование, заполненное гноем; возникает вследствие разложения патологически измененной ткани или слияния гнойничков.

Вторичные морфологические элементы поражения: Эрозия - нарушение целостности эпителия, возникающее в месте папулы, после пузырька, в результате травмы. Заживает без рубца. Экскориация – эрозия травматического происхождения.

Афта -поверхностный дефект эпителия округлой формы 3-5 мм, расположенный на гиперемированном участке слизистой оболочки, покрытый фиброзным налетом и окруженный ярко-красным ободком. Заживает без рубца. Примером служит хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

Язва - дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки. В язве различают дно и края. Заживление происходит с образованием рубца. Язвы возникают при хронической травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде опухоли.

Трещина –это линейный дефект, возникающий в результате потери эластичности ткани. Поверхностные трещины локализуются в пределах эпителия губы, глубокие – проникают в собственную пластинку, заживают без рубца.

Рубец –замещение дефекта соединительной тканью с повышенным содержанием волокнистых структур. Гипертрофические (келлоидные) рубцы возникают после травмы, хирургических вмешательств. Атрофические рубцы образуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Для них характерна неправильная форма и большая глубина.

Классификация поражений слизистой оболочки рта, языка губ у детей (по этиологическому признаку):

1. Поражения слизистой оболочки полости рта травматического происхождения.

2. Поражения слизистой оболочки полости рта при инфекционных заболеваниях.

3. Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные специфической инфекцией.

4. Поражения слизистой оболочки полости рта, обусловленные аллергией и приемом лекарственных веществ.

5. Изменения слизистой оболочки полости рта при заболеваниях различных органов и систем.

6. Заболевания языка.

7. Заболевания губ.

Поражения слизистой оболочки полости рта
травматического происхождения

Слизистая оболочка полости рта как начальный участок пищеварительного тракта с первых часов после рождения ребенка и в течение всей его жизни подвергается разнообразным местным воздействиям, связанным с функцией органов полости рта, а также в большей или меньшей степени отражает все физиологические и патологические процессы, происходящие в организме человека. Особенностью полости рта является то, что любое травматическое повреждение слизистой оболочки моментально сопровождается ее инфицированием. Степень повреждения и клинические проявления зависят от природы раздражителя, времени и вида воздействия, индивидуальных особенностей организма ребенка.

В зависимости от характера травмирующего агента различают травмы:

1. Механические.

2. Химические.

3. Термические.

4. Лучевые.

В детском возрасте чаще наблюдают механические и химические травмы. В зависимости от длительности травмы, ее интенсивности и реактивности организма возможно возникновение гиперемии поврежденного участка, его отек, десквамация эпителия, эрозирование или изъязвление слизистой оболочки.

По глубине поражения различают:

- внутритканевое кровоизлияние - гематома (без нарушения целостности эпителия)
- травматическую эрозию

-декубитальную язву.

Механические поражения.

Этиология.Одной из причин травматических эрозий и декубитальных язв у детей первых недель и месяцев жизни являются преждевременно прорезавшиеся зубы, преимущественно на нижней челюсти.

Эмаль и дентин таких зубов недоразвиты и во время сосания травмируют нижнюю поверхность языка и уздечку, что нарушает эпителиальный слой и приводит к воспалению в собственно слизистом слое. В результате этого и возникает эрозия или язва.

При прикусывании слизистой оболочки щек и губ после проведения анестезии также образуются эрозии и язвы. У детей раннего возраста нередко можно наблюдать прилипание к твердому небу инородных тел (пластины и сердцевины яблок, монеты и др.)

При повышенной нервной возбудимости у детей часто выявляется хроническое прикусывание языка, щек, губ, сосание ручек и карандашей. Причиной также может быть длительная травма слизистой оболочки острыми краями зубов, нависающие края пломб, проволочные шины и лигатуры, ношение ортодонтических аппаратов.

Острая механическая травма возникает в результате случайного прикусывания при приеме пищи, чистке зубов зубоврачебных вмешательствах.

Клиника. При хроническом прикусывании в местах травмирования возникают участки мягкой лейкоплакии - безболезненные беловатые или беловато-серые наслоения гиперкератоза (которые легко снимаются) на слизистой оболочке языка, губ, щек по линии смыкания зубов. При дефектах верхних слоев эпителия, возникающих в результате привычного прикусывания слизистой оболочки, прием пищи безболезненный, дети не предъявляют жалоб. Врач обнаруживает такие поражения, осматривая слизистую оболочку рта при проведении плановой санации. Слизистая оболочка обычной окраски, но в тех участках, где она травмируется зубами, поверхность ее неровная, видны обрывки эпителия белого цвета, иногда имеются небольшие кровоизлияния. Пальпация слизистой оболочки у таких детей обычно безболезненна.

При внутритканевом кровоизлиянии через 1-3 дня выявляется гематома синюшно-черного цвета.

При повреждении эпителия образуется болезненная эрозия, инфильтрированная в основании, которая обычно быстро эпителизируется. В случае вторичного инфицирования эрозия может перейти в длительно незаживающую язву. При механических повреждениях слизистой оболочки полости рта общее состояние ребенка не нарушено, сон спокойный, температура тела нормальная. Инородные тела, прилипшие к небу, покрываются налетом, слизистая оболочка вокруг них несколько отечна и гиперемирована.

Травматические эрозии имеют неправильную форму, покрыты тонким фибринозным налетом беловато-желтоватого цвета, окружающая слизистая оболочка или умеренно гиперемирована.

Декубитальная язва обычно бывает одиночной, слизистая оболочка вокруг нее отечна, гиперемирована, умерено или резко болезненна. Язва имеет неровные края и дно, покрытое легко снимаемым фибринозным налетом. При этом регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Локализуются язвы чаще на слизистой языка и щек по линии смыкания зубов. При длительном существовании, края и основание язвы уплотняются. Глубина ее может быть различной, вплоть до мышечного слоя.

Своеобразным поражением слизистой оболочки полости рта у детей первых месяцев жизни являются афты Беднара. Возникают они у ослабленных детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих врожденными заболеваниями. Считают, что появление таких поражений связано с повреждениями слизистой оболочки неба давлением длинной соски. Эрозии располагаются симметрично на границе твердого и мягкого неба. Форма их округлая или овальная, границы четкие, окружающая слизистая оболочка гиперемирована. Поверхность эрозий покрыта рыхлым налетом фибрина. Афты Беднара встречаются и у детей, находящихся на грудном вскармливании, если сосок груди матери очень грубый. Эрозии располагаются по средней линии неба.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезной язвой, твердым шанкром, с изъязвлениями и некрозом при заболеваниях крови, с пузырчаткой. При цитологическом исследовании травматических повреждений отсутствуют специфические изменения; в соскобах при заболеваниях крови обнаруживают атипичные клетки. Цитологическое исследование туберкулезной язвы выявляет гигантские клетки Лангханса. В соскобе с сифилитической язвы обнаруживаются бледные трепонемы. При пузырчатке, в мазках-отпечатках присутствуют акантолитические клетки Тцанга.

Лечение(см. Приложение 1, 2, 3, 7):

1. Устранение причины, вызвавшей травму. Преждевременно прорезавшиеся молочные зубы следует удалить, так как структура их неполноценна, они быстро стираются и, помимо травмы слизистой оболочки, могут стать причиной одонтогенной инфекции. Инородные тела со слизистой оболочки неба удаляют шпателем.

У детей старшего возраста при травме тщательно сошлифовывают острые края зубов, санируют полость рта, разъясняют ребенку и родителям роль вредных привычек. Если беседы с детьми и родителями не дают результатов и вредная привычка сохраняется, следует направить ребенка для консультации и лечения к психоневрологу.

2. При резкой болезненности производится обезболивание анестетиком в виде аппликаций.

3. При наличии некротического либо фибринозного налетана поверхности эрозии или язвы рекомендуются аппликации протеолитических ферментов на 8—10 минут, после чего некротические ткани либо фибринозный налет удаляются механически.

4. Язва или эрозия обрабатываются антисептиками.

5. Накладываются кератопластические средства.

Термические повреждения.

Этиология и патогенез. Причиной является воздействие на слизистую оболочку высокой температуры при несчастных случаях в быту. У детей термические травмы редки, но возможны при приеме горячей пищи, особенно молока, бульона.

Термическое повреждение может произойти при неосторожном использовании электрокоагулятора, при электрофорезе. Степень повреждения зависит от температуры и длительности воздействия, ожог может быть ограниченным или разлитым, сопровождать образованием участка гиперемии или пузырей до развития обширного глубокого некроза тканей.

Клиника.Поражается главным образом слизистая оболочка губ, кончика языка, переднего отдела твердого неба. Она становится отечной, гиперемированной, болезненной при дотрагивании. Реже образуются поверхностные внутриэпителиальные пузырьки, которые сразу же лопаются. При осмотре в этом участке видны обрывки эпителия белого цвета на гиперемированном основании. В более тяжелых случаях определяется участок некроза, который может иметь цвет от серо-белого до темно-коричневого.

Диагностикаоснована на сборе анамнеза и объективного обследования ребенка.

Лечение(см. Приложение 1, 2, 3, 7):

1. Применяются аппликации обезболивающих лекарственных средств.

2. При наличии очага некроза проводят аппликации ферментами.

3. Обработка антисептическими растворами низких концентраций.

4. Аппликации кератопластических средств.

Лучевые поражения.

У детей встречаются редко. Проявляются при проведении лучевой терапии у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области.

Химические травмы.

Этиология.Химические травмы слизистой оболочки полости рта у детей чаще наблюдаются в раннем возрасте при случайном проглатывании употребляемых в домашних условиях растворов кислот и щелочей. Происходит это из-за любопытства детей, а также при небрежном хранении этих веществ.

Химические вещества могут попасть на слизистую оболочку полости рта и при лечении зубов. Растворы фенола, формалина, спирта, нитрата серебра, резорцин-формалиновую пасту и смесь, мышьяковистую пасту и кислоту для протравливания эмали следует использовать очень аккуратно, учитывая легкую ранимость слизистой оболочки полости рта у детей и часто гиперергическую реакцию организма в ответ на ее повреждение.

Клиника. Глубина поражения зависит от химической принадлежности вещества, его концентрации и индивидуальной резистентности слизистой оболочки полости рта. Кислоты вызывают повреждения меньшей глубины, чем щелочи, так как коагулируют тканевые белки, образуя плотный струп (коагуляционный некроз), а щелочи, вызывают глубокий колликвационный некроз. При сочетанных поражениях полости рта, глотки и пищевода лечение проводится в ЛОР-отделении или ожоговом центре. Тяжесть поражения определяется концентрацией препарата и длительностью его воздействия. Слизистая оболочка становится резко гиперемированной, затем в сроки от нескольких часов до суток появляются некрозы. Некротизированные ткани пропитываются фибринозным экссудатом: образуется толстая пленка, которая очень медленно отторгается. Обильное слюноотделение, резкие боли в полости рта, повышение температуры тела, затруднение дыхания и осиплость — все эти признаки возникают при проглатывании кислот и щелочей.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Для постановки диагноза обычно достаточно тщательно собранного анамнеза в сочетании с данными объективного осмотра. Необходимо дифференцировать химический ожог от аллергической реакции на пластмассу, амальгаму, химические вещества малых концентраций.

Лечение(см. Приложение 1, 2, 3, 7):

1. При попадании химического агента на слизистую оболочку полости рта необходимо немедленно начать обильное промывание (полоскание, орошение) полости рта слабым раствором нейтрализующего вещества или антидотом. При их отсутствии проводят промывание водой, а затем готовят необходимый нейтрализующий раствор. При ожоге кислотами используют 1 -2% раствор бикарбоната натрия, мыльную воду, 0,1% раствора нашатырного спирта (1 5 капель 10% раствора на стакан воды). При ожоге щелочами в качестве нейтрализующих средств используют 0,5% раствор лимонной или уксусной кислот (1 /4 чайной ложки 70% кислоты на стакан воды). При ожоге раствором нитрата серебра полости рта орошают гипертоническим раствором (3% хлорид натрия) или раствором Люголя. При ожоге мышьяковистой пастой, пораженный участок обрабатывают раствором Люголя, или 1 % раствором йодинола, или припудривают йодоформом или магнезией.

2. После нейтрализации химического агента, пораженные участки слизистой оболочки обрабатываются обезболивающим веществом в виде аппликаций 10% взвеси анестезина в персиковом масле; аппликационными анестетиками.

3. Для отторжения толстой пленки фибрина проводят аппликации ферментными растворами.

4. Следует применять слабые растворы антисептиков или отвары трав.

5. Для ускорения эпителизации применяются кератопластики в виде аппликаций.

6. Для общего лечения назначается не раздражающая высококалорийная диета, поливитамины с микроэлементами, препараты кальция, антигистаминные препараты.