Диф. диагностика при выпоте в плевральную полость
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диф. диагностика органических и функциональных шумов при аускультации сердца.
Функциональные («невинные») шумы – шумы, выслушиваемые у здорового человека.
Отличительные признаки функциональных шумов:
1) в основном систолические, но никогда не бывают пансистолическими, занимают только начало или конец систолы
2) непостоянны, возникают и исчезают при различных положениях тела (лучше слышны в положении больного лежа), физической нагрузке (при интенсивной физической нагрузке часто усиливаются), в разных фазах дыхательного цикла (усиливаются во время вдоха, ослабевают во время выдоха)
3) чаще всего выслушиваются над легочным стволом и реже над верхушкой на ограниченном участке, не проводятся далеко от места возникновения (некоторые шумы могут иррадиировать по всей предсердечной области)
4) по характеру – непродолжительные, мягкие, дующие шумы различной интенсивности (от слабых до ясно слышимых)
5) не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, изменение тонов и т.д.)
Основные виды функциональных шумов:
1) внесердечные: систолический кардиопульмональный шум Лаэнэка - уменьшение размеров сердца во время систолы приводит к декомпрессии прилежащих к нему участков легкого, а заполнение их воздухом вызывает образование высокочастотного систолического шума; диастолический кардиопульмональный шум – обусловлен компрессией прилежающих к сердцу участков легочной ткани; внесердечные музыкальные шумы – из-за воспалительных процессов возникают сращения перикарда с плеврой и хондростернальными суставами, при этом при сокращении сердца возникает их вибрация, воспринимаемая аускультативно
2) внутрисердечные:
а) систолический шум на легочной артерии –регистрируетсяв норме при фонокардиографии (с помощью аускультации не выявляется)
б) невинные шумы при анемиях, тиреотоксикозе, беременностии др. состояниях с повышенным минутным объемом сердца
в) вибрационный (парастернальный) шум Стилла – возникает под влиянием вибрации заслонок нормального клапана легочной артерии; выслушивается чаще у детей и подростков и значительно реже у юношей и девушек; начинается от первого тона, обычно обнаруживается у левого края грудины; по звучанию похож на звучание струны, усиливается при физической нагрузке и лихорадке
г) надключичный (каротидный) шум - лучше слышен над ключицей, причем над правой – громче, чем на левой; веретенообразной формы, занимает только первую половину систолы, часто бывает громким, иррадиирует к основанию сердца; сдавление подключичной артерии приводит к исчезновению шума
д) пульмональный систолический шум – наиболее громко выслушивается во втором левом межреберье у края грудины, иногда иррадиирует вверх, к основанию шеи и влево; имеет веретенообразную форму, занимает первую половину систолы, дующего характера, лучше слышен в положении лежа и на выдохе, усиливается при физической нагрузке
е) аортальный систолический шум - возникает вследствие систолической вибрации растянутого корня аорты; музыкального характера, занимает середину систолы, максимален во II межреберном промежутке у правого края грудины, проводится к верхушке сердца
ж) маммарный шум – определяется над молочными железами в конце беременности и во время лактации и др.
Диф. диагностика при выпоте в плевральную полость.
Плевральный выпот –скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры (экссудат) или при нарушениях соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах (транссудат).
Дифференциально-диагностические критерии между экссудатом и транссудатом:
| Признаки | Экссудат | Транссудат |
| Начало заболевания | Острое | Постепенное |
| Наличие болей в грудной клетке в начале заболевания | Характерно | Не характерно |
| Повышение температуры тела | Характерно | Нехарактерно |
| Наличие лабораторных признаков воспаления в ОАК, БАК | Характерны и очень выражены | Не характерны, если есть, то слабовыражены |
| Внешний вид плевральной жидкости | Мутная, интенсивного лимонно-желтого цвета или геморрагическая или гнойная или гнилостная с неприятным запахом | Прозрачная, слегка желтоватая, иногда бесцветная, без запаха |
| Изменение внешнего вида плевральной жидкости после стояния | Мутнеет, выпадают хлопья фибрина; серозно-гнойный экссудат разделяется на верхний серозный и нижний гнойный слои; выпот при стоянии свертывается | Остается прозрачной, осадок не образуется или он очень нежен в виде облачка, отсутствует наклонность к свертыванию |
| Содержание белка | > 30 г/л | < 20 г/л |
| Белок плевральной жидкости / белок плазмы крови | > 0,5 | < 0,5 |
| ЛДГ | > 200 ЕД/л или > 1,6 г/л | < 200 ЕД/л или < 1,6 г/л |
| ЛДГ плевральной жидкости / ЛДГ плазмы крови | > 0,6 | < 0,6 |
| Уровень глюкозы | < 3,33 ммоль/л | > 3,33 ммоль/л |
| Плотность плевральной жидкости | > 1018 г/л | < 1015 г/л |
| ХС выпота / ХС сыворотки | > 0,3 | < 0,3 |
| Проба Ривальта (определение белка в плевральной жидкости) | Положительная | Отрицательная |
| Цитологическое исследование осадка плевральной жидкости | Лейкоцитов > 1000/мм3, в осадке преобладают нейтрофилы | Лейкоцитов < 1000/мм3, в осадке небольшое количество мезотелия |
Основные причины плеврального выпота (выделены наиболее частые):
1) транссудат –застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром (при ГН, амилоидозе почек), цирроз печени, микседема (гипотиреоз), перитонеальный диализ
2) экссудат воспалительного инфекционного генеза –парапневмонический выпот, туберкулез, бактериальные инфекции, поддиафрагмальные и внутрипеченочные абсцессы, вирусные инфекции, грибковые поражения
3) экссудат воспалительного неинфекционного генеза – ТЭЛА, системные заболевания соединительной ткани, ферментативный плеврит при панкреатите, реакция плевры на ЛС, асбестоз, постинфарктный синдром Дресслера
4) опухолевые экссудаты – метастазы рака, лейкозы, мезотелиома, синдром Мейгса (плеврит и асцит при карциноме яичников)
5) гемоторакс – травмы, метастазы рака, карциноматоз плевры, спонтанный гемоторакс (в связи с нарушениями гемостаза), разрыв сосуда в плевральных спайках при спонтанном пневмотораксе, прорыв аневризмы аорты в плевральную полость
6) хилоторакс – лимфома, травма грудного лимфатического протока, лимфангиолейомиоматоз
Некоторые клинические особенности отдельных плевритов:
а) парапневмонический плеврит:
- острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела
- преобладание правосторонних выпотов
- развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого
- высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов
- значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм/ч
- быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии
- обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды)
б) плеврит опухолевого генеза:
- постепенное развитие выпота и остальной клинической симптоматики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови)
- обнаружение достаточно большого количества жидкости в полости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плевроцентеза
- выявление с помощью КТ или рентгенографии (после предварительного удаления экссудата из плевральной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиастинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких
- геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфоме часто хилоторакс
- соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата, очень низкое содержание глюкозы (чем ниже
уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного)
- обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток
в) гнойный плеврит (эмпиема плевры):
- интенсивные боли в грудной клетке, одышка, повышение температуры тела до 39-40°С, потрясающие ознобы и профузная потливость, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии)
- припухлость тканей грудной клетки на стороне поражения
- в периферической крови - значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, резкое увеличение СОЭ
- наклонность к осумкованию
- экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех клеток, абсолютное число нейтрофилов > 100 000 в 1 мм3), низким уровнем глюкозы, отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей ЛДГ, рН<7,2
- из экссудата удается выделить культуру стрептококка, патогенного стафилококка и других возбудителей, но особенно часто анаэробов