VII. Смешанные (сифилис и мягкий шанкр)
ЛЕКЦИЯ №7
Сифилис
Сифилис -
Нелеченый сифилис проходит три стадии:
- первичный, вторичный и латентный или прогрессирует в редкую третичную стадию.
Эпидемиология:
- заболеваемость сифилисом стала актуальной проблемой для России с конца 15 века;
- последние десятилетие 20 века характеризовалось эпидемией сифилиса, пик которой пришелся на 1997 год (277,3 случаев на 100 тыс. населения).
- начиная с 1998 года заболеваемость плавно снижается на 15-20% в год: в 2004 году она составила 79,2 случая, к 2007 году заболеваемость составила 43,8 случаев на 100 тыс. населения.
Этиология:
- возбудитель сифилиса относится к порядку Spirocheatales, семейству Spirocheataeceae, роду Treponema, виду T.pallidum.
- микроорганизм спиралевидной формы, длиной 4-14 мкм, ее завитки равномерно закруглены, расстояние между ними одинаковое, число завитков 8-12;
- может совершать: вращательные, поступательные, сгибательные, контрактильные движения;
- может существовать в виде цист и L-форм.
Пути передачи:
+ половой;
+ вне половой:
- трансплацентарный (ведет к развитию врожденного сифилиса);
- трасфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);
- бытовой;
- профессиональный.
Условия инфицирования:
- источник заражения должен иметь заразные сифилиды!!!
Классификация по МКБ-10:
- сифилис первичный;
- сифилис вторичный;
- скрытый ранний (до 2х лет от момента инфицирования);
- скрытый поздний (от 2х лет от момента инфицирования);
- сифилис третичный: активный и скрытый.
- сифилис врожденный: сифилис плода
- ранний;
- поздний;
- манифестный;
- скрытый;
- сифилис висцеральный (с указанием пораженного органа);
- сифилис нервной системы (нейросифилис):
- бессимптомный НС;
- менингеальный НС и\или васкулярный НС: церебральный (менингит, инсульт);
- спинальный (менингомиелит, инсульт);
- паренхиматозный НС: спинная сухотка, прогрессивный паралич, атрофия зрительных нервов, гумма.
Схема Рикора:
- инкубационный период - 3-5 недель;
- первичный - 6-8 недель. Первичный серонегативный период (2-3 недели). Серопозитивный период (последующие 3-4 недели);
- вторичный - 3-4 года. Свежий: розеола, папула, пустула, лейкодерма, алопеция. Латентный или скрытый. Рецидивный;
- третичный - 3-50 лет. Активный: бугорок, гумма. Скрытый (латентный).
ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД:
- от момента заражения до возникновения твердого шанкра. Длительность индивидуальна, но в среднем составляет 3-5 недель.
- может удлиняться при употреблении антибиотиков и укорачиваться при сопутствующих заболеваниях (СПИД, туберкулез, алкоголизм, множественные, биполярные шанкры и др.)
ПЕРВИЧНЫЙ
- концу первичного периода у больных происходит увеличение лимфатических узлов;
- деление: серонегативный (первые 2-3 недели), серопозитивный.
ВТОРИЧНЫЙ
- появление на слизистых сыпей (сифилидов), склонных к самопроизвольному (без лечения) полному исчезновению и повторным рецидивам.
- на протяжении вторичного периода сифилиса выделяют:
+ вторичный свежий сифилис (первая вспышка сыпи, с которой начинается период);
+ вторичный рецидивный сифилис (последующие повторные вспышки сыпи);
+ латентный или скрытый: ранний латентный и поздний латентный (до 2х лет).
ТРЕТИЧНЫЙ
- развитие в любом органе и ткани своеобразных очагов поражения (гумм), которые при своей эволюции вызывают разрушение органов и тканей, приводят к тяжелым необратимым изменениям;
- активный третичный (имеются явные признаки болезни);
- скрытый третичный (когда признаков нет);
- продолжительность скрытых периодов может исчисляться многими годами, а порой десятками лет. Реакция Вассермана часто бывает отрицательной, что является показателем качественно изменившейся ситуации.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОГО СИФИЛИСА:
1. анамнез (данные за последние 3 месяца);
2. клиника (твердый шанкр, регионарный лимфаденит, лимфангит);
3. обнаружение бледной трепонемы в отделяемом шанкра или пунктате лимфатических узлов – диагностический тест первичного сифилиса;
4. серологические исследования: положительная серологическая реакция – подтверждает, но отрицательная – не опровергает данные первичного сифилиса;
5. данные конфронтации (осмотр лиц, от которых, по мнению больного, произошло заражение).
Клинически первичный период сифилиса проявляется:
- первичная сифилома (твердый шанкр);
- эрозия правильной формы, округлых очертаний, блюдцеобразной формы, размерами до ногтя мизинца. Дно гладкое, блестящее, мясо-красного цвета. Края эрозии слегка возвышаются и полого спускаются к центру. Отделяемое эрозии серозное, скудное и придает шанкру блестящий, «лакированный» вид.
- в основании эрозии пальпируется инфильтрат плотно-эластической консистенции;
- в отделяемом – бледные трепонемы.
I. По локализации:
А) генитальные;
Б) экстрагенитальные;
В) биполярные.
II. По морфологии:
А) эрозивные;
Б) язвенные;
В) эрозивно-язвенные.
III. По размерам:
А) карликовые;
Б) гигантские (до размера металлического рубля и более).
IV. По количеству:
А) одиночные;
Б) множественные.
V. По внешнему виду:
А) ожоговый;
Б) корковый;
В) герпетический.
VI. По очертаниям:
А) круглые;
Б) овальные;
В) щелевидные;
Г) подковообразные.
VII. Смешанные (сифилис и мягкий шанкр).
VIII. Атипичные:
А) шанкр амигдалит;
Б) шанкр панариций;
В) индуративный отек.
Локализация шанкра чаще всего локализуется на коже и слизистых оболочках половых органов (большие и малые половые губы, задняя спайка, шейка матки), реже на бедрах, лобке, животе.
Но может быть на любом участке кожи и слизистых оболочек, где произошло внедрение бледной трепонемы.
Осложнения:
- фимоз;
- парафимоз;
- баланопостит;
- гангренизация;
- фагенизация;
- индурация и др.
Тактика ведения осложненных шанкров:
1. промывания препуциального мешка физ. раствором и примочка с физ. раствором;
НЕ использовать антисептики!
2. сульфаниламидные препараты
3. пункция лимфатических узлов;
4. при парафимозе (если имеется ущемление головки) – оперативное вмешательство.
Регионарный склераденит:
- появляется через 7-10 дней после формирования первичной сифиломы;
- узлы плотные, не спаянные, безболезненные, подвижные.
Лимфангит:
- в виде плотного шнура размером с пуговчатый зонд.
Дифференциальный диагноз:
- эрозивным баланопоститом, генитальным герпесом, гонорейными и трихомонадными язвами половых органов, шанкриформной пиодермией, раком кожи, мягким шанкром, венерическим лимфогранулематозом, чесоточной эктимой, простым пузырьковым лишаем и др.
Особенности клиники:
- укорочение или удлинение инкубационного периода (при приеме антибиотиков);
- увеличение числа больных с множественными или биполярными шанкрами, а так же наличие большой инфицирующей дозы бледных трепонем;
- преобладание язвенных, эрозивно-язвенных склерозов (40,0-66,1%);
- более частая регистрация герпетических и гигантских шанкров.
- учащение случаем осложнений первичных сифилом явленийми вторичной инфекции. Развитие вульвитов и вульвовагинитов.
- значительное увеличение числа больных с экстрагенитальными шанкрами, которые располагаются в основном на слизистых полости рта, прямой кишки, в области грудных желез (2,5-10,8%);
- отсутствие сопутствующего склераденита (6,0%);
- учащение случаев отсутствия инфильтрата в основании шанкра;
- ранний период серологических реакция из отрицательных в положительные.