Болезнью Ходжкина называют

а) лимфосаркому

б) ретикулосаркому

в) остеогенную саркому

г) лимфогранулематоз

Наиболее высокая заболеваемость лимфогранулематозом наблюдается у людей в возрасте

а) до 20 лет

б) 20-29 лет

в) 30-59 лет

г) старше 60 лет

Лимфогранулематоз чаще всего поражает

а) кости

б) печень

в) почки

г) лимфатические узлы

д) селезенку

Бесспорным подтверждением диагноза лимфогранулематоза является

а) наличие увеличенных безболезненных лимфатических узлов

б) снижение содержания лимфоцитов в лимфатическом узле

в) усиленная пролиферация клеточных элементов в лимфатических узлах

г) обнаружение клеток Березовского-Штернберга

д) наличие в лимфатическом узле грубых волокнистых прослоек

341. У больного лимфогранулематозом увеличены подмышечные и паховые лимфатиче­ские узлы. Других жалоб нет. Определите стадию.

а)IА

б) IIВ

в) IIIА

г) IIIВ

д) IVА

Какой из указанных симптомов является наиболее частым, ранним и характерным признаком лимфогранулематоза?

а) отечность дистальных отделов голени и стопы

б) увеличение паховых лимфатических узлов

в) слабость, плохой аппетит, похудание

г) увеличение шейных лимфатических узлов д)увеличение селезенки

Отметьте 3 признака, которые при ЛГМ называют симптомами интоксикации?

а) головная боль, слабость, снижение аппетита

б) потеря массы тела более чем на 10% за 6 месяцев

в) профузные ночные поты

г) боль в костях

д) необъяснимые подъемы температуры тела выше 380

е) кожный зуд

Основным способом диагностики лимфогранулематоза является

а) общий и биохимические анализы крови

б) рентгенография и томография грудной клетки

в) иммунологическое исследование

г) гистологическое исследование

д) лимфография

Ведущим методом лечения больных лимфогранулематозом является

а) хирургическое вмешательство

б) лучевая терапия

в) повторные курсы полихимиотерапии

г) все методы лечения имеют одинаковое значение

Часть 2. Неходжкинские лимфомы

Введение

Термином неходжкинские лимфомы обозначают многочисленную группу злокачественных новообразований лимфоидной ткани, различающихся по клеточному строению, молекулярным внутриклеточным особенностям, кли­нической картине, течению и прогнозу.

Лимфома обычно начинается с локализованного поражения одного лим­фатического узла, реже - из участка внутриорганной лимфоидной ткани, из которых атипические клетки распространяются лимфогенным и гематоген­ным путем, поражая другие лимфатические узлы и лимфоидную ткань внутренних органов.

Классификация.

Лимфомы возникают из различных типов лимфоидных клеток, атипические клетки по-разному располагаются в пораженном лимфа­тическом узле. От типа исходных клеток и строения пораженных узлов зави­сит течение, прогноз и результаты лечения опухоли. Поэтому важно создать морфологическую классификацию лимфом, в которой было бы учтено не только гистологическое строение, но и особенности течения, прогноз и под­ходы к лечению новообразования. В окончательном виде такая классифика­ция не создана до настоящего времени. Это связано с молекулярными и гене­тическими различиями одинаковых по гистологическому строению лимфом.

Эпидемиология.Заболеваемость неходжкинскими лимфомами, в отличие от лимфогранулематоза, повышается. Они часты у детей, у которых по мно­гим особенностям отличаются от лимфом у взрослых. Краткому освещению основных сведений о лимфомах у детей посвящен специальный раздел главы.

Диагностика.Комплекс исследований, необходимых для распознавания лимфом, зависит от локализации очагов поражения, но решающим является морфологическое заключение.

Сложнее установить тип лимфомы, исходные клеточные структуры и рас­пространенность процесса. Это достигается с помощью иммунологических, иммуногистохимических, цитогенетических и других современных методов исследования, используемых в специализированных лечебных и исследова­тельских учреждениях. Описание их в задачу данного учебника не входит.

Лечение.Основным методом лечения неходжкинских лимфом является химиотерапия. Эффективность лечения повышается при сочетании с лучевым лечением и иммунотерапией. В отличие от эпителиальных злокачественных новообразований, при лимфомах решающую роль для выбора программы лечения играет не стадия заболевания, а иммуно-фенотипические и кле­точные особенности опухоли. С дифференцированным подходом к выбору лечебной тактики в зависимости от внутриклеточных особенностей и типа опухоли связано существенное улучшение результатов лечения, достигнутое в последние 2-3 десятилетия. Возможно, что принципы, позволившие резко повысить эффективность лечения лимфом, в дальнейшем удастся использо­вать для лечения рака.

Целевыми установками обучения является знание 4-х основных положе­ний и овладение тремя практическими навыками.

Целевые установки

Знать

1. Принципы классификации лимфом.

2. Клиническую картину лимфом в типичных случаях.

3. Систему обследования больных.

4. Принципы лечения.

Уметь

1. Заподозрить злокачественное новообразование и провести дифференциальный диагноз при увеличении наружных лимфатических узлов.

2. Составить план обследования больного.

3. Выполнить пункцию увеличенного лимфатического узла.

Иметь представление

1. О кластерах дифференцировки.

2. Об особенностях кожных лимфом.

3. Об особенностях лимфом у детей.

4. О наблюдении и симптоматическом лечении больного в процессе и после химиотерапевтического лечения.

Основные положения

• Неходжкинские лимфомы представляют собой группу злокаче­ственных опухолей лимфоидной ткани, различающихся по кле­точному строению, клинической картине, течению и прогнозу.

• Лимфомы возникают в любом возрасте, они нередки у детей. Заболеваемость, в отличие от лимфогранулематоза, растет.

• Возникновению лимфом способствует воздействие вирусов Эпштейн-Барр и иммунодефицита, инфицирование Helicobacter pylori, иммунодефицитное состояние при пересадке органов.

• Лимфомы могут возникнуть в лимфатических узлах или вне их. Экстранодальные лимфомы часто локализуются в печени, же­лудочно-кишечном тракте и коже. MALT-лимфомы возникают из слизистой оболочки внутренних органов.

• Лимфомы развиваются из разных клеточных клонов, имеют не­одинаковую структуру пораженных узлов. Преобладают диффузные формы, фолликулярные встречаются реже. Большинст­во лимфом возникает из В-лимфоцитов. У 90% В-клеточных лимфом присутствует CD20.

• По REAL-классификации различают лимфомы с благоприятным прогнозом, агрессивные и высокоагрессивные.

• Опухоли с благоприятным прогнозом медленно прогрессируют, но мало чувствительны к химиотерапии.

• Высокоагрессивные лимфомы быстро прогрессируют, но высоко чувствительны к стандартной химиотерапии.

• Лимфома обычно возникает в шейном или надключичном узле, но в процесс быстрее, чем при лимфогранулематозе, вовлекаются другие узлы этой же области и отдаленных зон.

• Увеличенные лимфатические узлы не отличаются от узлов при лимфогранулематозе, но иногда сливаются в конгломераты больших размеров с бугристыми контурами.

• Неходжкинские лимфомы реже, чем лимфогранулематоз, возни­кают в средостении, но чаще поражают забрюшинные, мезентериальные и тазовые лимфатические узлы, а также костный мозг, носоглотку, желудочно-кишечный тракт.

• Основой диагностики неходжкинских лимфом служит гистоло­гическое исследование.

• Для установления типа лимфомы, исходных клеточных струк­тур и выбора метода лечения необходимо иммунологическое, иммуногистохимическое и цитогенетическое обследования.

• Ведущим методом лечения неходжкинских лимфом является хи­миотерапия. Эффективность лечения повышается при сочета­нии с лучевым лечением и иммунотерапией.

• Решающую роль для выбора программы лечения играет не ста­дия заболевания, а иммунофенотипические и клеточные особен­ности опухоли.

• Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода при лим­фомах применяют редко.

• При CD20*лимфомах эффективны препараты из моноклональных антител: мабтера, зевалин, бексар.

• Отдаленные результаты лечения удовлетворительны, но зави­сят от типа лимфомы, степени злокачественности, исходной локализации и результата первоначального лечения.

Клиническая анатомия

Строение лимфатических узлов. Лимфатический узел состоит из темно­го наружного - коркового - слоя и внутреннего, более светлого, - мозгового.

Снаружи узел окружен капсулой, от которой внутрь отходят трабекулы из ретикулярной ткани. В корковом слое располагаются округлые участки скоп­лений лимфоцитов - фолликулы, которые могут сливаться в крупные очаги неопределенной формы.

• Запомните обязательно!

Лимфомы, в которых атипические клетки локали­зуются преимущественно в фолликулах, называют фолликулярными. Опухоли с атипическими клетками, расположенными во всей паренхиме лимфатического узла, называют диффузными.

Лимфоциты.Зрелые лимфоциты имеют вид округлых клеток с базофильным ядром и очень бледной цитоплазмой.

По происхождению и функции различают В-, Т- и О-лимфоциты.

Щ-1 Для справки

«В-лимфоциты» - бурсозависимые лимфоциты. Составляют 15-20% от об­щего числа лимфоцитов. Отвечают за развитие гуморального иммунитета.

«Т-лимфоциты» - тимусзависимые лимфоциты. Наиболее многочисленная популяция лимфоцитов (60-70%). Делятся на субпопуляции: киллеры, хелперы, супрессоры, эффекторы. Опосредуют клеточный иммунитет.

«О-лимфоциты» - лимфоциты, дифференцировка которых по В- или Т-клеточному типу не произошла.

Размер лимфоцитов неодинаков. Различают малые лимфоциты (диамет­ром до 10 мкм) и большие (диаметром 10-13 мкм).

В процессе митотического цикла лимфоциты в фолликулах лимфатиче­ских узлов претерпевают ряд последовательных изменений, при которых у Т-лимфоцитов изменяется размер, а у В-лимфоцитов меняется не только раз­мер клеток, но и структура ядра. В процессе деления у них происходит рас­щепление ядра. Поэтому в микропрепаратах лимфатических узлов обнаружи­вают не только малые и большие В-лимфоциты, но и клетки с расщепленны­ми и нерасщепленными ядрами.

Злокачественная опухоль может возникнуть из лимфоцитов, находящихся на любой стадии развития. В зависимости от особенностей исходного кле­точного клона, лимфомы различаются не только по расположению клеток в узле, но и по размерам клеток и строению ядра. Эти различия сказываются на течении и прогнозе заболевания. Их учитывают в классификациях лимфом.

Кластеры дифференцировки. На поверхности лимфоцитов (и лейкоци­тов) имеются особые группы молекул, которые могут быть обнаружены им­мунологическими методами. Каждый тип лимфоцитов в процессе дифферен­цировки характеризуется специфичным для него и свойственным соответст­вующему этапу развития составом таких молекул. Это позволяет использо­вать их в качестве маркеров для суждения о степени дифференцировки дан­ной клетки. В специальной литературе они называются кластерами диффе­ренцировки и обозначаются индексом CD с добавлением к названию антиге­на условного номера.

CD (Claster of differentiation) - кластер дифференцировки. СД используются для диагностики лимфом и для разграничения различных типов новообразова­ний. У 90% В-клеточных лимфом обнаруживается CD20. Создан препарат моноклональных антител к CD20 (Мабтера), эффективный при лимфомах с CD20+.

Эпидемиология

Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в США и Ка­наде, самый низкий - в Мали и Китае. Европейский регион занимает проме­жуточное место, причем в Западной Европе показатели заболеваемости вы­ше, чем в восточно-европейских странах. В России в 2002 г. обычный показа­тель заболеваемости НХЛ лиц обоего пола равнялся 3,9 на 100 000 нас.

Уровень заболеваемости лимфомами повышается. За десятилетие он вырос у мужчин на 18%, а у женщин на 26%.

Среди других злокачественных новообразований неходжкинские лимфо­мы в России занимают 19 место по частоте. На их долю приходится 1,15% от всех злокачественных опухолей.

Существенных различий в уровне заболеваемости лимфомами на отдель­ных территориях России не наблюдается. Наиболее высокие стандартизован­ные показатели зарегистрированы в Орловской области и г. Санкт-Петербурге.

Возрастно-половые особенности.У мужчин заболеваемость лимфомами во всех возрастных группах в 1,5-2 раза выше, чем у женщин.

Уровень заболеваемости в младших возрастных группах примерно одина­ков. Рост заболеваемости наблюдается, начиная с 40 летнего возраста. Наи­более высокие показатели регистрируются у лиц старше 60 лет (рис. 20.14).

По сравнению с эпителиальными злокачественными новообразованиями возрастные различия заболеваемости лимфомами менее выражены. Показа­тель заболеваемости лиц старше 70 лет всего в 10 раз превышает заболевае­мость детей до 15-летнего возраста.

Смертность.На долю лимфом приходится менее 1% умерших от злокаче­ственных новообразований. Общее количество умерших составило 56% к числу заболевших лимфомами. Этот показатель лучше аналогичного показа­теля при всех злокачественных новообразованиях (65,8%), тем не менее, он свидетельствует о неудовлетворительном состоянии лечебной помощи боль­ным с неходжкинскими лимфомами.