Основные признаки при различных типах ХОБЛ (при тяжелом течении)
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
по пропедевтике внутренних болезней
для студентов специальности «лечебное дело»
Тема занятия: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких. Эмфизема легких».
Продолжительность занятия: 4 часа.
Вид занятия: практический.
Цель занятия: изучить основные клинические проявления, принципы диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и эмфиземы легких.
Место занятия: учебная комната кафедры.
Оснащение занятия: учебные фильмы (учебные фильмы «Осмотр, пальпация и сравнительная перкуссия лёгких», автор – проф. Семёнов В.А.; «Осмотр, пальпация и перкуссия легких», автор – проф. В.В. Гноевых), истории болезни курируемых больных, кафедральный архив рентгенограмм и пульмонологических больных (проф. Гноевых В.В.).
Студент должен знать:
1. Определение этиология и патогенез каждой нозологической единицы.
2. Основные клинические проявления ХОБЛ и эмфиземы легких согласно пропедевтической
3. схеме.
4. Принципы лабораторно-инструментальной диагностики ХОБЛ и эмфиземы легких.
5. Принципы лечения хронического ХОБЛ и эмфиземы легких.
Студент должен уметь:
- провести объективное обследование больного с ХОБЛ и эмфиземой легких;
- интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов диагностики ХОБЛ и эмфиземы легких (ОАК, рентгенограммы, ЭКГ, газовый состав крови, спирограммы).
Методические указания: преподаватель разбирает со студентами вопросы темы занятия, затем студенты курируют тематических больных или проводится их осмотр совместно с преподавателем. Студентам демонстрируются рентгенограммы и ЭКГ больных с перечисленными нозологическим единицами.
В конце занятия преподаватель подводит итоги, дает задание на дом.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ).
Определение.
ХОБЛ – первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы; оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.
Этиология, патогенез.
Факторы риска.
· курение
· тяжелая недостаточность a1-антитрипсина, высокая запыленность
· загазованность (профессиональные вредности, атмосферные поллютанты окружающей среды).
Патогенез ХОБЛ связан с воздействием этиологических факторов на бронхи. В результате воздействия этиологического фактора развивается воспаление, которое определяет весь комплекс патологических изменений, приводя, в конечном итоге, к необратимым морфологическим изменениям. Ключевая роль принадлежит нейтрофилам, количество которых при воздействии полютантов резко увеличивается, начинают выделять провоспалительные медиаторы, обладающие хемотаксическим действием для других нейтрофилов, вазоактивные простагландины и ряд субстанций, обладающих мощным деструктивным действием, главным образом протеазы (эластаза) и кислородные радикалы. Воспаление бронхов приводит к гипертрофии трахеобронхиальных желёз, гиперплазии и метаплазии бокаловидных клеток, увеличению подслизистых желез, что сопровождается гиперпродукцией бронхиальной слизи с увеличением её вязкости и ухудшением реологических свойств, а повреждение и уменьшение в результате воспаления числа клеток мерцательного эпителия затрудняет эвакуацию этой слизи, в результате чего часть слизи постоянно задерживается в дыхательных путях. Развивается мукоцилиарная недостаточность. Мукоцилиарная недостаточность – ранний патогенетический механизм ХОБЛ, с ней связано появление первых клинических симптомов заболевания – кашля и отделения мокроты.
За счет воспаления и повреждающего действия оксидантов истощается местный антипротеазный потенциал, инактивируются ингибиторы протеаз. В этих условиях эластаза разрушает структурные элементы альвеолярных стенок, и формируется эмфизема легких.
Классификация:
Выделяют четыре степени тяжести (стадии) ХОБЛ.
Стадия I (легкая). У больного, как правило, имеются кашель и выделение мокроты. При исследовании ФВД выявляют начальные обструктивные нарушения: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %, но ОФВ1 ещё в норме, т.е. > 80% от должной величины.
Стадия II (среднетяжелая). Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при нагрузке. Периодически наблюдаются обострения заболевания. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %, 50 % < ОФВ1 < 80 % от должной.
Стадия III (тяжелая). Одышка при небольшой нагрузке и в покое. Обострения частые, что отражается на качестве жизни пациентов. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %, 30 % < ОФВ1 < 50 % от должной величины.
Стадия IV (крайне тяжелая). Одышка в покое. Возможно развитие ХЛС с его декомпенсацией. Частые обострения, которые представляют угрозу для жизни. ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %, ОФВ1 < 30 % от должной величины. Если больным определяют газы артериальной крови, то в этой стадии выявляют гипоксемию (РаО2 < 60 мм рт. ст.) и гиперкапнию (РаСО2 > 45 мм рт. ст.).
По течению заболевания выделяют фазу обострения и ремиссии.
При обострении ХОБЛ указывается степень тяжести обострения (легкое, средней степени тяжести, тяжелое).
Клиника.
Симптомы заболевания возникают на фоне длительного и постоянного воздействия факторов риска, в первую очередь табакокурения. Ранее к так называемым «злостным курильщикам» относили лиц с индексом курящего человека ИК (произведение числа выкуриваемых в день сигарет на количество месяцев в году) ≥ 200.
Заболевание начинается с появления хронического кашля со скудным или более интенсивным выделением мокроты слизистого, слизисто-гнойного или гнойного характера.
По мере прогрессирования заболевания присоединяется одышка различной степени выраженности: сначала при физической нагрузке далее в покое.
При объективном осмотре выявляются признаки эмфиземы легких, легочной гипертензии и дыхательной недостаточности:
· «теплый» цианоз с набуханием шейных вен;
· «бочкообразная» грудная клетка - увеличенный переднезадний размер грудной клетки, близкое к «горизонтальному» расположение ребер с расширенными межреберными промежутками,
· активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
· «парадоксальное» дыхание;
· при перкуссии ограничение экскурсии легких, коробочный звук;
· при аускультации – при преобладании бронхита: жесткое дыхание, множество сухих свистящих и жужжащих хрипов; при преобладании эмфиземы легких – ослабленное везикулярное дыхание; для выявления скрытой бронхиальной обструкции проводят аускультацию легких при форсированном выдохе: в большинстве случаев даже в фазе ремиссии у этих больных удаётся выслушать удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы;
· при исследовании сердца можно выявить расширение его границ, приглушенность тонов, акцент II тона на лёгочной артерии.
При ХОБЛ в одних случаях на первый план выступают явления бронхита с обструкцией дыхательных путей, в других – эмфизема легких. Эти различия особенно ярко начинают выступать на поздних стадиях заболевания. В связи с этим выделяют два клинических типа болезни: бронхитический и эмфизематозный. Бронхитический тип наблюдается преимущественно при центриацинарной эмфиземе, эмфизематозный – при панацинарной.
Таблица 1
Основные признаки при различных типах ХОБЛ (при тяжелом течении)
| Симптомы заболевания | Преимущественно бронхитический («синие отёчники») | Преимущественно эмфизематозный («розовые пыхтельщики») |
| Соотношение основных симптомов | Кашель > одышки | Одышка > кашля |
| Обструкция бронхов | Выражена | Выражена |
| Гипервоздушность лёгких | Слабо выражена | Сильно выражена |
| Цвет кожных покровов | Диффузный цианоз | Розово-серый оттенок кожи |
| Кашель | С гиперсекрецией мокроты | Малопродуктивный |
| Изменения на рентгенограмме органов дыхания | Более выражен диффузный пневмосклероз | Более выражена эмфизема лёгких |
| Кахексия | Не характерна | Часто имеется |
| Лёгочное сердце | Развивается рано, нередко в среднем возрасте, более ранняя декомпенсация | Развивается поздно, часто в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация |
| Полицитемия, эритроцитоз | Часто выражены, вязкость крови повышена | Не характерны |
| Функциональные нарушения | Признаки прогрессирующей ДН и ЗСН | Преобладание ДН |
| Типичные нарушения газообмена | Ра О2 < 60 мм рт.ст., Ра СО2 > 45 мм рт.ст. | Ра О2 < 60 мм рт.ст., Ра СО2 < 45 мм рт.ст. |
| Продолжительность жизни | Меньше | Больше |
На фоне монотонного прогрессирования заболевания являются закономерными периодические обострения болезни, которые наблюдаются в среднем 2 – 5 раз в год. Обострение обычно связано с инфицированием, но иногда (в очень редких случаях) оно обусловлено массивным поступлением в дыхательные пути полютантов и с другими факторами.
Обострение ХОБЛ – это ухудшение общего состояния, проявляющееся нарастанием симптоматики болезни и продолжающееся не менее 5 дней. Нарастает кашель и количество отделяемой мокроты, которая часто становится зеленого цвета, что свидетельствует о бактериальном обострении. Одним из основных симптомов обострения является усиление одышки, которая сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, стеснением (чувством сдавления) в груди, появлением или усилением дистанционных хрипов. Существенно нарушаются показатели ФВД и газов крови.