Клиническая картина рака ЩЖ

Скрытый рак щитовидной железы может проявиться клинически регионарными метастазами в ярёмной области, паратрахеальной зоне и передневерхнем отделе средостения. Первичную опухоль щитовид-

ной железы определяют при этой форме рака только с помощью УЗИ или при микроскопическом исследовании. Хотя скрытый очаг может иметь различное гистологическое строение, у 80% больных оно представлено папиллярным раком.

Клинические признаки болезни можно разделить на 3 группы.

• Симптомы, связанные с развитием опухоли в щитовидной железе.

• Симптомы, возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружающие железу ткани.

• Симптомы, обусловленные регионарным и отдалённым метастазированием.

К первой группе симптомов относят быстрый рост узла, появление плотной консистенции и бугристости, неравномерного уплотнения. При распространении опухоли за пределы щитовидной железы в окружающие её ткани появляется изменение голоса (в результате сдавления и паралича возвратного нерва), затруднение дыхания и глотания (вследствие давления опухоли), расширение вен на передней поверхности груди (сдавление или прорастание вен средостения). Третья группа симптомов связана с регионарными и отдалёнными метастазами. При лимфогенных метастазах в области шеи наиболее часто поражаются глубокая ярёмная цепь, паратрахеальные зоны, реже лимфатические узлы бокового треугольника шеи. передневерхнем отделе средостения. Многообразна симптоматика отдалённых (ге-матогенных) метастазов.

• Наиболее часто отдалённые метастазы появляются в лёгких (20% случаев). При фолликулярном раке метастазы в этом органе выявляюту 22% больных, при папиллярном — у 8%, папиллярно-фолликулярном — у 17%, медуллярном — у 35%. Метастазы в лёгких имеют округлую форму и локализуются в нижних отделах органа: нередко они проявляются на рентгенограмме множественными мелкоочаговыми тенями, напоминающими туберкулезные диссеминаты.

• Метастазы в кости имеют остеолитический характер и локализуются, как правило, в плоских костях (череп, грудина, ребра, таз, позвоночник). Реже рак щитовидной железы метастазирует в плевру, печень, головной мозг и почки.

Диагностика рака ЩЖ

Основная задача диагностики состоит в дифференцировании доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы. На ранних стадиях злокачественной опухоли клиническая картина слабо выражена, и ее трудно отличить от доброкачественных поражений. При расспросе больного обращают внимание на наличие в анамнезе облучения средостения в детстве (по поводу гиперплазии тимуса) или миндалин (при гиперплазии миндалин), выясняют, не было ли у родственников медуллярного рака (наследственные синдромы). При физикальном обследовании следует обращать внимание на единичный узел в щитовидной железе, особенно у мужчин. При пальпации обращают внимание на консистенцию (плотный узел), подвижность (инфильтрация окружающих тканей), быстрый рост опухоли, увеличение регионарных лимфатических узлов. При обследовании других органов возможно обнаружение узловых образований в лёгких, поражений костей. При раке щитовидной железы необходимо исследовать органы, в которых отмечают наиболее частое развитие первично-множественных злокачественных новообразований: молочныежелезы, матка и яичники.

• В настоящее время одним из основных методов диагностики и обязательным при подозрении на злокачественное новообразование щитовидной железы служит УЗИ.

- УЗИ даёт информацию о размерах, форме щитовидной железы и наличии узлов в её паренхиме, но недостаточно эффективно для дифференцировки доброкачественных и злокачественных узловых образований. Профилактическое выполнение УЗИ позволяет выявить непальпируемые образования у бессимптомных пациентов.

- УЗИ проводят в сочетании с пункцией органа для установления морфологического диагноза. Благодаря УЗИ, можно оценить изменения в ткани в различные сроки после операции, выявить рецидив и регионарные метастазы на ранней стадии.

• Цитологическое исследование (материала, полученного при аспирационной тонкоигольной биопсии до операции или при срочном цитологическом исследовании отпечатков с поверхности опухоли во время операции) входит в комплекс обязательных диагностических методов при подозрении на рак щитовидной железы. Показанием к цитологическому исследованию служит обнаружение узловых образований в щитовидной железе во время скрининга, наличие очагов, подозрительных на рак (в самой железе, зонах метастазирования).

• Учитывая, что при парезе голосовой связки не всегда отмечаютсянарушения фонации, требуется проведение непрямой ларингоскопии всем больным с подозрением на рак щитовидной железы.

• При рентгенографии органов грудной клетки обращают внимание на отклонение трахеи, её сужение, наличие метастазов в лёгких.

• КТ позволяет определить наличие прорастания опухоли в трахею, оценить состояние шейных лимфатических узлов. Обязательным является выполнение КТ при дисфагии (выявление прорастания пищевода) и ретростернальном расположении опухоли для оценкивзаимосвязи со структурами средостения, поражения средостенных лимфатических узлов.

• МРТ более информативна для опенки резидуальной или рецидивной опухоли, поскольку в режиме Т2 позволяет отличить опухолевую ткань от фиброза.

• Метастазы в костях при раке щитовидной железы могут оставаться рентгенонегативными на протяжении от 1,5 до 12 мес и их выяв-

ляют на ранних стадиях с помощью остеосцинтиграфии с |3Ч или 9ЧмТс.

• Исследование функций щитовидной железы при подозрении на рак

не имеет большой ценности, так как большинство злокачественныхопухолей железы не обладает гормон&чьной активностью. Титр AT к ткани щитовидной железы увеличен при тиреоидите Хашимото, однако рак щитовидной железы может сочетаться с тиреоидитом, поэтому выявление антитиреоидных AT не исключает онкологического диагноза.

• При подозрении на медуллярный рак щитовидной железы показано определение базального или стимулированного уровня кальцитонина и генетическое тестирование (обнаружение мутации RET протоонкогена) для исключения семейного медуллярного рака или синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа.

• При гистологическом исследовании опухолей щитовидной желез необходимо учитывать разнообразие морфологического строения этого органа. Выделяют 3 вида клеток.

— А-клетки (фолликулярные) вырабатывают тироксин.

— В-клетки, обладающие высокой метаболической активностью и продуцирующие биогенные моноамины (серотонин).

— С-клетки (парафолликулярные) синтезируют тирокальцитонин. регулирующий содержание кальция в крови. Чаще выявляют опухоли, гистохимические свойства которых соответствуют А-клеткам (низкая активность сукцинатдегидрогена- зы). Самую малочисленную группу образуют опухоли, гистологи- ческая характеристика которых соответствует В-клеткам (высокая активность сукцинатдегидрогеназы). Третья группа опухолей гистохимически соответствует С-клеткам (низкая активность сукцинатдегидрогеназы, высокая активность неспецифической эстеразы, наличие в строме амилоида).

Лечение рака ЩЖ

Хирургическое лечение

Основным методом лечения дифференцированных форм рака служит операция.

• Необходимость полного удаления щитовидной железы (тиреоидэктомии) обусловлена высоким риском первичной множественности очагов опухоли. После резекции щитовидной железы невозможно провести лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом, исключена также возможность контроля появления рецидивов опухоли с помощью теста с тиреоглобулином. Операцию проводят через широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфатического оттока, включая околотрахеальную клетчатку. Железу необходимо удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез. При удалении паращитовидных желёз используют их аутотрансплантацию в мышцы шеи или предплечья.

• Экономные операции (гемитиреоидэктомия с перешейком) показаны при локализации опухоли в одной доле и если морфологическое строение опухоли соответствует высокодифференцированному раку. Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы, расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стернотомию. В настоящее время эту операцию выполняют с помощью видеохирургической техники с сохранением онкологической радиальности без рассечения грудины. Для окраски околощитовидных желез с целью их обнаружения используют \% раствор метилтиониния хлорида. При этом щитовидная железа окрашивается в бледно-голубой цвет, а околощитовидные железы — в различные оттенки зелёного. Околощитовидные железы находятся обычно у места входа возвратного нерва в гортань и у нижнегполюса железы на уровне пересечения возвратного нерва с нижней щитовидной артерией. Эти железы в 12.7% располагаются под капсулой щитовидной железы, а в 2% — в толше её. Окраска щитовидной железы может быть выполнена индигокармином. После введения этого препарата в ткань железы она окрашивается в синий цвет и на её фоне хорошо виден возвратный нерв. Для сохранения функции околошитовидных желез перевязкл' нижней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовидной железы для сохранения питающей эти железы сосудистой ножки. Операцию проводят через широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфатического оттока, включая околотрахеальную клетчатку. Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора служит фасциально-футлярная шейная диссекция пщитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцессорную область. Границами данного вмешательства служат: латерально — передний край трапециевидной мышцы, медиально — гортань и трахея, сверху — задняя часть двубрюшной мышцы, снизу — ключица, сзади — лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клетчатку этой области и области передневерхнего отдела средостения. Операцию Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время проводят редко. В дополнение к вышеописанному объёму вмешательства на шее при этой операции удаляют грудино-ключично-сосцевидную мышцу, внутреннюю яремную вену и пересекают добавочный нерв. Показание к операции Крайля при раке щитовидной железы — обширное регионарное метастазирование с прорастанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное оперативное вмешательствна щитовидной железе и лимфатической системе с одной стороны и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи со второй стороны. Нежелательно проводить одновременную перевязку обеих внутренних яремных вен, поскольку это может быть причиной нарушения мозгового кровообращения. Основной причиной нерадикальных операций при раке щитовидной железы бывают диагностические и тактические ошибки и свя- занная с ними гиподиагностика. В этих случаях диагноз ≪аденомы≫ после гистологического исследования приходится заменять на ≪рак≫, и возникает вопрос о необходимости повторной операции. Если в щитовидной железе определяют остаточную опухоль, выполняют повторную операцию. Выделяют метаболические и технические осложнения тиреоидэктомии.

• Метаболические осложнения:

- гипокальциемия наблюдается в 5% случаев; профилактика — сохранение или аутотрансплантация паращитовидных желёз; приразвитии гипокальциемии проводится заместительная терапия препаратами кальция и витамином D;

— тиреотоксический криз может развиваться у пациентов с гипертиреозом до операции; проводится симптоматическая терапия:

(3-адреноблокаторы, редко — миорелаксанты.

• Технические осложнения:

- повреждение верхнего гортанного нерва (до 5% случаев): отмечается повышение тона, нестабильность голоса, дисфагия, аспирация (попёрхивание); при ларингоскопии — провисание или смешение голосовой связки;

- повреждение возвратного нерва (1—2% случаев); в случае ьдвустороннего повреждения необходима интубация или трахеостомия;

- кровотечение;

- обструкция дыхательных путей:

- сдавление гематомой;

- отёк гортани;

- двустороннее повреждение возвратных гортанных нервов;

-трахеомаляция;

- лимфорея;

- пневмоторакс.