А - для исследования органов средостения; б - для исследования легочной ткани

Фоном для медиастинальных органов является жировая клетчатка сре­достения. Ее плотность колеблется от -70 до —120 HU. В ней могут быть за­метны лимфатические узлы. В норме они круглой, овальной или треугольной формы. Если величина узла превышает 1 см, то его считают патологически измененным. С помощью срезов на разной глубине получают отображение пре- и паратрахеальных лимфатических узлов, узлов в аортопульмональном «окне», в корнях легких и под бифуркацией трахеи. КТ играет важную роль в оценке состояния органов средостения: она позволяет изучить тонкие детали морфологии легочной ткани (оценка состояния долек и перидольковой ткани, выявление бронхоэктазий, участков бронхиолярной эмфиземы, мел­ких очагов воспаления и опухолевых узелков). КТ часто необходима для ус­тановления отношения обнаруженного в легком образования к пристеноч­ной плевре, перикарду, ребрам, крупным кровеносным сосудам.

Магнитно-резонансную томографию пока реже используют при исследо­вании легких из-за низкого сигнала, который дает легочная ткань. Досто­инство МРТ — возможность выделения слоев в разных плоскостях (акси­альной, сагиттальной, фронтальной и др.).

Ультразвуковое исследование приобрело большое значение при исследо­вании сердца и крупных сосудов грудной полости, но оно позволяет полу­чить немаловажные сведения также о состоянии плевры и поверхностного слоя легкого. С ее помощью небольшое количество экссудата плевральной полости выявляют раньше, чем при рентгенографии.

В связи с развитием КТ и бронхоскопии значительно сузились показа­ния к специальному рентгенологическому исследованию бронхов — брон­хографии. Бронхография заключается в искусственном контрастировании бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами (рис.6). В клинической практике показанием к ее выполнению является подозре­ние на наличие аномалии развития бронхов, а также внутреннего бронхи­ального или бронхоплеврального свища. В качестве контрастного вещества применяют пропилйодон в виде масляной взвеси или водорастворимый йодистый препарат. Исследование проводят преимущественно под местной анестезией дыхательных путей с помощью 1 % раствора дикаина или лидо-каина, но в отдельных случаях, главным образом при выполнении бронхо­графии у маленьких детей, прибегают к внутривенному или ингаляционно­му наркозу. Контрастное вещество вводят через рентгеноконтрастные кате­теры, которые хорошо видны при рентгеноскопии. Некоторые типы катете­ров имеют систему управления концевой частью, что позволяет вводить ка­тетер в любые участки бронхиального дерева.

При анализе бронхограмм идентифицируют каждый контрастированный бронх, определяют положение, форму, калибр и очертания всех брон­хов (рис. 6). Нормальный бронх имеет конусовидную форму, отхо­дит от более крупного ствола под острым углом и под такими же углами от­дает ряд последующих ветвей. В начальной части бронхов II и III порядков нередко отмечаются неглубокие циркулярные перетяжки, соответствующие местам расположения физиологических сфинктеров. Контуры тени бронха ровные или слегка волнистые.

Рис.6. Бронхограммы правого легкого и схемы к ним.

А - прямая проекция; б - боковая проекция; 1 - верхушечный бронх 2 - задний - передний, 4 - наружный, 5 - внутренний, 6 - верхний нижней доли 7 - ниж-невнутреннии, 8 - нижнепередний, 9 - нижнёнаружный, 10 - нижнезадний.

Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными ар­териями. Первые составляют малый круг кровообращения; они выполняют функцию газообмена между воздухом и кровью. Система бронхиальных ар­терий относится к большому кругу кровообращения и обеспечивает пита­ние легких. Бронхиальные артерии на рентгенограммах и томограммах не да­ют изображения, но ветви легочной артерии и легочные вены вырисовыва­ются довольно хорошо. В корне легко­го выделяется тень ветви легочной ар­терии (соответственно правой* или ле­вой), а от нее радиально отходят в ле­гочные поля их долевые и далее сег­ментарные разветвления. Легочные ве­ны не исходят из корня, а пересекают его изображение, направляясь к лево­му предсердию.

Лучевые методы позволяют исследовать морфологию и функцию кро­веносных сосудов легких. С помощью спиральной рентгеновской томо­графии и магнитно-резонансной томографии можно получить изображе­ние начальной и проксимальных частей легочного ствола, его правой и левой ветвей и установить их взаимоотношения с восходящей аортой, верхней полой веной и главными бронхами, проследить ветвление ле­гочной артерии в легочной ткани вплоть до самых мелких подразделе­ний, а также обнаружить дефекты наполнения сосудов при тромбоэм­болии ветвей легочной артерии.

По специальным показаниям проводят рентгенологические исследова­ния, связанные с введением контрастного вещества в сосудистое русло,— ангиопульмонографию, бронхиальную артериографию, венокавографию.

Под ангиопульмонографией понимают исследование системы легочной артерии. После катетеризации вены локтевого сгиба или бедрен­ной вены конец катетера проводят через правое предсердие и правый желу­дочек в легочный ствол. Дальнейший ход процедуры зависит от конкрет­ных задач: если необходимо контрастировать крупные ветви легочной арте­рии, то контрастное вещество вливают непосредственно в легочный ствол или его главные ветви, если же изучению подлежат мелкие сосуды, то кате­тер продвигают в дистальном направлении до желаемого уровня.

Бронхиальная артериография — это контрастирование бронхиальных ар­терий. Для этого тонкий рентгеноконтрастный катетер через бедренную ар­терию вводят в аорту, а из нее — в одну из бронхиальных артерий (их, как известно, несколько с каждой стороны).

Показания к ангиопульмонографии и бронхиальной артериографии б клинической практике не очень широки. Ангиопульмонографию произво­дят при подозрении на аномалию развития артерии (аневризма, стеноз, ар-териовенозный свищ) или тромбоэмболию легочной артерии. Бронхиаль­ная артериография оказывается необходимой при легочном кровотеченвд (кровохарканье), природу которого не удалось установить посредством дру­гих исследований, в том числе при фибробронхоскопии.