Качественные изменения мочи
У здорового человека относительная плотность мочи может колебаться в довольно широких пределах в зависимости от растворенных в моче веществ (солей, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, мукополисахаридов и др.). Химический состав мочи включает более 150 компонентов. Обычно относительная плотность утренней порции мочи составляет 1020-1026.
Измерения относительной плотности мочи позволяют исследовать концентрационную функцию почек. Нарушение концентрационной
функции почек проявляется прежде всего гипостенурией - снижением относительной плотности мочи до 1002-1010. Это состояние возникает в результате снижения способности почечных канальцев реабсорбировать воду и является признаком почечной недостаточности, которая может быть осложнением урологических и нефрологических заболеваний (хронического пиелонефрита, поликистоза почек, гидронефроза, ДГПЖ, хронического гломерулонефрита и др.).
Гиперстенурия - увеличение относительной плотности мочи выше 1030. Она не связана непосредственно с заболеваниями почек и наблюдается при резком увеличении реабсорбции воды в почечных канальцах при обильном потоотделении, вследствие лихорадочного состояния, обильной рвоты, при уменьшении приема жидкости в сочетании с перегреванием, на следующий день после экскреторной урографии, при сердечно-сосудистой недостаточности с задержкой жидкости в тканях и др. Гиперстенурия у больных сахарным диабетом связана со значительным выделением глюкозы с мочой и не сочетается с олигурией.
Прозрачность и цвет мочи характеризуют ее качественный состав. Свежевыпущенная моча в норме прозрачна и окрашена в более или менее насыщенный желтый цвет. Интенсивность окраски меняется в зависимости от относительной плотности и количества выделенной мочи. Цвет свежей мочи обусловлен присутствием в ней пигментов урохрома, уроэритрина, урозеина, стеркобилина.
Если выделяемая моча мутная, это обусловлено наличием в ней большого количества клеточных образований, эпителиальных клеток мочевых путей, бактерий, жира и солей.
Выпадение солей в осадок зависит от многих факторов, в том числе от рН мочи, который во многом определяется характером питания. Микроскопия мочевого осадка позволяет установить характер солей. Однако его можно определить и другим способом: если при нагревании 4-5 мл мочи в пробирке она становится прозрачной, то помутнение было вызвано мочекислыми солями (уратами); если степень помутнения после нагревания не изменяется, к моче добавляют 10-15 капель уксусной кислоты, и полное или даже частичное исчезновение помутнения свидетельствует, что оно было вызвано фосфатами (фосфатурия). Если исчезновение мутности сопровождается шипением, это указывает на наличие в моче карбонатов (карбонатурия). Помутнение, исчезающее при добавлении соляной кислоты, вызвано оксалатами кальция (оксалурия). Кристаллы мочевой кислоты можно растворить добавлением концентрированного раствора гидроксида калия.
Протеинурия - повышенное содержание белка в моче. В нормальной моче белок отсутствует или его содержание не превышает 0,033 г/л. Суточная экскреция белка с мочой составляет 50 мг. Различают почечную (истинную) и внепочечную (ложную) протеинурию. При почечной протеинурии белок проникает из крови непосредственно в мочу через поврежденные мембраны почечных клубочков (гломерулонефрит, нефросклероз, амилоидоз почек, нефропатии беременных и др.). Причинами почечной протеинурии могут быть также расстройства почечной гемодинамики (венозная почечная гипертензия), токсическое, в том числе и лекарственное, влияние на почечные клубочки. Кроме того, выделяют транзиторную протеинурию, причиной которой могут быть заболевания органов пищеварительной системы, тяжелая анемия, ожоги, травмы, переохлаждение, значительная физическая или эмоциональная нагрузка.
Урологические заболевания в большинстве случаев сопровождаются ложной (внепочечной) протеинурией, при которой источником белка в моче является примесь лейкоцитов, эритроцитов, клеток уротелия. Распад этих элементов, наиболее выраженный при щелочной реакции мочи, приводит к попаданию белка в мочу, уже прошедшую почечный фильтр. Особенно высокая степень ложной протеинурии наблюдается при примеси крови в моче, при профузной гематурии она может достичь 30 г/л.
Пиурия - макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче. Обнаружение повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании мочи называется лейкоцитурией. Источником лейкоцитурии могут быть паренхима почки, почечная лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал или прилегающие органы мужской половой системы: предстательная железа, семенные пузырьки. Пиурия чаще выявляется при пиелонефрите, туберкулезе почек и мочевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите. В редких случаях пиурия обусловлена прорывом в мочевой пузырь гнойников параметрия, аппендикулярного абсцесса и т. д. При пиелонефрите появление лейкоцитов в моче связано с развитием гнойно-воспалительных инфильтратов в межуточной ткани и деструкции канальцев в зоне воспалительной инфильтрации. Происходит выход клеток Штернгеймера-Мальбина и «активных» лейкоцитов из очага воспаления через стенки канальцев в их просвет. Обнаружение этих клеток в моче имеет большое значение в диагностике пиелонефритов. Клетки Штернгеймера-Мальбина выявляются в осадке мочи при суправитальной окраске. Это бледно-голубые лейкоциты, по размеру превышающие обычные в два-три раза, в их протоплазме обнаруживается большое количество гранул, постоянно находящихся в состоянии броуновского движения. Наиболее часто эти клетки обнаруживаются при хроническом пиелонефрите.
«Активные» лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита. Их выявление основано на том, что при снижении осмотического давления мочи в результате добавления к осадку мочи дистиллированной воды повышается проницаемость клеточных мембран этих лейкоцитов, жидкость проникает в лейкоциты, размеры их увеличиваются и в протоплазме появляются гранулы с хаотической подвижностью.
Для ориентировочного определения локализации воспалительного процесса в мочевых путях проводят макро- и микроскопическое исследования двух или трех порций мочи при отборе двух- или трехстаканной пробы. Во время отбора трехстаканной пробы пациент выделяет в первый сосуд 30-50 мл мочи, во второй - около 50-80 мл, затем проводят массаж предстательной железы и собирают третью порцию мочи. Наличие лейкоцитов только в первой порции мочи указывает на воспалительный процесс в уретре, в третьей порции - в предстательной железе или семенных пузырьках. Наличие пиурии во всех трех порциях - признак воспалительного процесса в почке или в мочевом пузыре. При двухстаканной пробе массаж предстательной железы не проводится, и определить наличие воспаления в железе и семенных пузырьках невозможно.
Гематурия - выделение крови с мочой. В зависимости от интенсивности примеси крови в моче различают микрогематурию (эритроцитурию), когда цвет мочи макроскопически не меняется, и макрогематурию, при которой моча приобретает цвет мясных помоев или становится темно-красной. Микрогематурия возникает при многих урологических заболеваниях. Макрогематурия наиболее часто встречается и долго сохраняется при опухолях почек, почечных лоханок, мочеточника и мочевого пузыря. Она может быть следствием туберкулезного процесса в почках, геморрагического капилляротоксикоза, передозировки антикоагулянтов, наблюдается во время или после приступа почечной колики, редко обнаруживается у больных острым и хроническим гломеруло- и пиелонефритом.
При жалобах больных на окрашивание мочи в красный цвет необходимо прежде всего установить наличие гематурии, так как изменение цвета мочи может быть результатом употребления в пищу некоторых продуктов (свеклы и др.) или приема лекарственных препаратов.
Для установления источника гематурии проводят двух- или трехстаканную пробу. Если примесь крови больше в первой порции мочи, говорят о начальной (инициальной) гематурии. Это признак локализации патологического процесса в уретре (повреждения, полипы, рак, воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). В случае преобладания крови в последней порции мочи гематурию называют терминальной. Такая гематурия характерна для опухоли или воспаления мочевого пузыря, рака предстательной железы, ДГПЖ, простатита и колликулита. Терминальная гематурия возникает только в момент сокращения мочевого пузыря. Если источник кровотечения находится в верхних мочевых путях или почке, а также при постоянном кровотечении из мочевого пузыря гематурия носит тотальный характер, т. е. кровь определяется во всех порциях мочи.
Гематурию необходимо отличать от уретроррагии, гемо- и миоглобинурии.
Уретроррагия - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания, чаще всего является признаком повреждения передней части мочеиспускательного канала при инструментальном вмешательстве (бужирование уретры, трансуретральная катетеризация мочевого пузыря, уретроцистоскопия) либо в результате наружной травмы.
Гемоглобинурия - содержание гемоглобина в моче, обнаруженное химическим путем при отсутствии эритроцитов при исследовании осадка мочи под микроскопом. Гемоглобинурия возникает при гемоглобинемии, вызванной внутрисосудистым гемолизом вследствие переливания несовместимой крови, отравления гемолизирующими ядами, как экзогенными (сероводород, змеиный яд и др.), так и эндогенными (при скарлатине, тифе, дифтерии и др.), тяжелого ожога, гемолитической анемии.
Миоглобинурия - наличие в моче миоглобина, при этом моча окрашивается в красно-бурый цвет. Миоглобин содержится в красных мышцах. При длительном сдавлении большого количества мышц, возникающего при попадании людей под обломки зданий во время землетрясений, террористических актов или военных действий, миоглобин попадает из размозженных мышц в кровь. Пигмент фильтруется в канальцах, что и приводит к его появлению в моче. Однако часть миоглобина откладывается в канальцах, нарушая их функцию и вызывая острую почечную недостаточность.
Цилиндрурия - наличие в осадке мочи истинных или ложных цилиндров. Истинные цилиндры (гиалиновые, зернистые или восковидные) состоят из белка и представляют «слепки» почечных канальцев. Ложные цилиндры образуются из солей (уратов), миоглобина, бактерий, слизи. Истинная цилиндрурия характерна главным образом для гломерулонефрита. Возможно появление цилиндрурии после длительного применения нефротоксических антибиотиков. При урологических заболеваниях истинные цилиндры встречаются в моче редко. Но и они не всегда являются симптомом патологического процесса в почках, а могут быть следствием лихорадочного состояния или физического перенапряжения.
Бактериурия - наличие бактерий в свежевыпущенной моче вследствие инфекционного воспалительного процесса в органах мочевой системы или мужских половых органах. Моча здорового человека, собранная после тщательного туалета половых органов в чистую посуду, стерильна. Бактерии не проникают из кровеносного русла через неповрежденные почки, поэтому бактериурия не существует без поражения почек.
Для обнаружения бактериурии выполняют как бактериоскопическое исследование, так и посев мочи (бактериологический способ), позволяющий определить тип и количество микроорганизмов.
Степень выраженности бактериурии может быть разной. В зависимости от количества бактерий, обнаруживаемых в 1 мл мочи, бактериурию подразделяют на истинную и ложную. Истинная бактериурия - в 1 мл мочи обнаруживается или из 1 мл мочи при посеве на специальные среды вырастает более 105 микробных тел. Ложная бактериурия - наличие в1 мл мочи менее 0,5×105 микробных тел - не расценивается как патологический признак.
Гидатидурия (эхинококкурия) - наличие в моче пузырьков эхинококка, а также пленок, оставшихся от лопнувших пузырьков и элементов паразита. Дочерние пузырьки эхинококков попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках.
Пневматурия - выделение с мочой воздуха или газа, встречается крайне редко. Причиной пневматурии может быть мочевая инфекция, особенно у больных сахарным диабетом, которая вызывает процессы брожения и разложения в моче с образованием газа или воздуха (молочнокислые бактерии, дрожжевые грибы, кишечная палочка).
Липурия - присутствие в моче жира (определяется макроскопически в виде жировой пленки на поверхности мочи). Наиболее частая причина липурии - переломы трубчатых костей с поступлением большого количества жира в кровяное русло и жировой эмболией почечных капилляров. Реже липурия встречается при сахарном диабете.
Хилурия - наличие лимфы в моче, моча имеет вид молока, при биохимическом исследовании в ней находят жир, белок, фибрин. Хилурия является симптомом патологического сообщения между лимфатическими и мочевыми путями. Встречается в основном в районах распространения филяриоза и носит название паразитарной хилурии. Место лимфоуринарного соединения в большинстве случаев находится в мочевом пузыре, а иногда - на уровне почечной лоханки и мочеточника. Прорыв расширенного лимфатического сосуда почки в мочевые пути также может возникнуть при лимфостазе вследствие сдавления грудного протока при травмах, воспалительных и онкологических заболеваниях.