Клинический диагноз и его обоснование

Паспортная часть

1. Демянченко Руслан Сергеевич

2. 23.02.2005

3. Муж.

4. Учащийся

5. МБОУ СОШ №8 ,5 класс

6. Г. Сургут ,ул Республики, д 81

Жалобы на: высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, зудом не сопровождаются.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным около 2 недель (с начала декабря 2016 г), когда впервые стал отмечать появление высыпаний на коже туловища зудом не сопровождающиеся. Свое заболевание связывает с перенесенным простудным заболеванием 2 недели назад. Обратился к дерматологу по месту жительства. Назначали амбулаторное лечение: мазь акридерм, зодак. Положительного эффекта не ощутил. Отметил распространение высыпаний на коже верхних и нижних конечностей. 23.12.2016 года обратился в КВД. Госпитализирован, в связи с распространенностью кожного процесса.

Анамнез жизни

Биографические данные: Родился в городе Сургуте, ребенок от первой беременности, беременность протекала без особенностей. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел с 6 лет.

Работа, профессия: Учащийся МБОУ СОШ №8, 5 класс. Так же занимается дзюдо и скалолазанием в свободное время.

Жилище: живет с мамой и бабушкой в отдельной квартире, есть кошка. Бытовые условия удовлетворительные

Питание: питание регулярное разнообразное

Семейный анамнез: бабушка болеет гипертонической болезнью.

Перенесенные заболевания: ветреная оспа 3-4 года, перелом диафиза лучевой? кости в 7-8 лет. Гепатиты описторхоз, отрицает. ОРВИ 4 раза в год, последний раз месяц назад.

Привычные интоксикации: вредные привычки отрицает.

Аллергический анамнез: отрицает

STATUS PRAESENS:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное.

Положение активное.

Сознание ясное.

Настроение спокойное.

Рост 142 см.

Вес 38 кг

Кожа и видимые слизистые:

Кожа, свободная от высыпаний: нормальной окраски и влажности, эластичная.

Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный.

Тургор тканей в норме.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Цианоза нет.

Подкожно-жировая клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах отсутствуют.

Лимфатические узлы:

Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.

Мышечная система и опорно-двигательная система:

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей.

Тонус мышц в норме.

Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 72 уд/мин

ЧСС – 72 уд/мин

АД – 95/70

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.

Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Границы сердца не расширены.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Дыхательная система:

ЧД – 36 /мин

Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.

Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии легких соответствует норме.

Аускультация легких: дыхание везикулярное.

Хрипы отсутствуют.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.

Язык влажный, обложен белым налетом.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Стул без патологии.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту.

Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:

Зрение в норме.

Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.

Обоняние и вкус не нарушены.

STATUSLOCALIS:

Патологический кожный процесс носит распространенный характер. Локализуется на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен многочисленными пятнами, овальных очертаний, ярко - розового цвета слегка шелушащихся, с четкими границами, размерами до 1,0 см в диаметре. На коже живота материнская бляшка до 1,5 см в диаметре, в центре нежное шелушение. Дермографизм смешанный. Других патологических высыпаний нет на коже и видимых слизистых нет. Ногтевые пластинки кистей и стоп без изменений.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Распространенный раздраженный розовый лишай.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК

2. О AM.

3. Биохимический анализ крови

4. Кал на я/г

Результаты обследования:

Клинический анализ крови 23.12.16

Hb	110 г/л
ЦП	0,94
Лейкоциты	5,2*109 /л
Эозинофилы
Сегментоядерные нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ

Биохимический анализ крови 23.11.16

Общий билирубин	42 ммоль/л
Аминотрансфераза	21,1 ммоль/л
ОАМ 23.12.16 Количество100 ЦветЖелтый РеакцияКислая Уд. Вес1022 Белокследы СахарНет Эпителиальные кл. ПлоскийВ значит кол-ве Эритроциты0-1 в п/з Лейкоциты6-8 в п/з Амилаза в моче 49 ед. л Кал на я.г 23.12.16 Яйца гельминтов не обнаружены

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Произведена дифференциальная диагностика с себорейной экземой, псориазом.

Себорейная экзема, в отличии от розового лишая, часто ассоциируется с наличием в очагах поражения Pityrosporumovale. Антигенную роль могут играть так же грибы рода Candida и стафилококки. Поражается чаще волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами, верхняя часть груди, межлопаточная область, сгибы конечностей. Границы очагов четкие, кожа гиперемированна, отечна, по периферии-желтые чешуйки или чешуйко - корки. В центре очагов - иногда мелкоузловые элементы. После снятия чешуек обнажается мокнущая поверхность. Этого мы не наблюдаем.

Для высыпаний псориаза характерны следующие диагностические феномены – псориатическая триада: 1) феномен стеаринового пятна: усиление шелушения при поскабливании даже гладких папул, при этом появляется некоторое сходство со стеариновым пятном; 2) Феномен псориатической пленки – после полного удаления чешуек дальнейшим поскабливание отслаивается тончайшая нежная просвечивающая пленка, покрывающая весь элемент; 3) Феномен кровяной росы Полотебнова(Феномен Ауспитца): при дальнейшем поскабливании после отторжения терминальной пленки на обнажившейся влажной поверхности возникает точечное(капельное) кровотечение. Этой триады мы не наблюдаем при розовом лишае.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз: Распространённый раздраженный розовый лишай.

Диагностика основывается на данных анамнеза (связь с недавно

перенесенной инфекцией, переохлаждение, нарушение общего состояния) и

клинической картине заболевания (наличие «материнской» бляшки) проведенной дифференциальной диагностики, результатах лабораторных исследований: ОАК, ОАМ, БАК от 23.11.16 показатели в пределах норм.

ЛЕЧЕНИЕ:

Медикаментозная терапия:

1. Топические глюкокортикостероидные препараты:

· Крем гидрокортизона бутират 0,1% 2 раза в сутки на очаги на коже туловища, в/к, н/к

2. Антигистаминные препараты

· Таб. цетиризина гидрохлорид 5 мг по 1 таб. 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней

Немедикаментозная терапия:

Ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280-320 нм 5 раз в неделю в течение 1-2 недель.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

26.12.2016

Жалобы на высыпания на коже туловища и конечностях. Зуда нет

Состояние удовлетворительное, положение активное.

Дыхание через нос свободное, аускультативно - везикулярное. Хрипов нет. ЧДД 27 в минуту. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 98 в минуту.

Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный.

Область почек не изменена, симптом поколачивания безболезненный С обеих сторон. Физиологические отправления в норме

St. Localis: без видимой динамики

На коже и видимых слизистых новых высыпаний нет.

Лечение продолжить, в прежнем объеме.

27.12.2016

Жалобы на высыпания на коже туловища и конечностях.

Состояние удовлетворительное, положение активное.

Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный.

St. Localis: без видимой динамики

На коже и видимых слизистых новых высыпаний нет.

Лечение продолжить, в прежнем объеме.

28.12.2016

Жалобы на высыпания на коже туловища и конечностях.

Состояние удовлетворительное, положение активное.

Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, мягкий при пальпации, безболезненный.

St. Localis: высыпания регрессируют

На коже и видимых слизистых новых высыпаний нет.

Лечение продолжить, в прежнем объеме.

Выписной эпикриз

1. Литвиненко Сергей Витальевич

2. Дата рождения 23.02.2005

3. Дата поступления: 23.12.2016

4. DS заключительный: Распространенный раздраженный розовый лишай.

5.Жалобы при поступлении:

6.Анамнез заболевания: Считает себя больным около 2 недель (с начала декабря 2016 г), когда впервые стал отмечать появление высыпаний на коже туловища зудом не сопровождающиеся. Свое заболевание связывает с перенесенным простудным заболеванием 2 недели назад. Обратился к дерматологу по месту жительства. Назначали амбулаторное лечение: мазь акридерм, зодак. Положительного эффекта не ощутил. Отметил распространение высыпаний на коже верхних и нижних конечностей. 23.12.2016 года обратился в КВД. Госпитализирован, в связи с распространенностью кожного процесса.

7. Локальный статус при поступлении: Патологический кожный процесс носит распространенный характер. Локализуется на коже туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен многочисленными пятнами, овальных очертаний, ярко - розового цвета слегка шелушащихся, с четкими границами, размерами до 1,0 см в диаметре. На коже живота материнская бляшка до 1,5 см в диаметре, в центре нежное шелушение. Дермографизм смешанный. Других патологических высыпаний нет на коже и видимых слизистых нет. Ногтевые пластинки кистей и стоп без изменений.

8. Диагностические исследования, течение болезни:

Клинический анализ крови 23.12.16

Hb	110 г/л
ЦП	0,94
Лейкоциты	5,2*109 /л
Эозинофилы
Сегментоядерные нейтрофилы
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ

Биохимический анализ крови 23.11.16

Общий билирубин	42 ммоль/л
Аминотрансфераза	21,1 ммоль/л
ОАМ 23.12.16 Количество100 ЦветЖелтый РеакцияКислая Уд. Вес1022 Белокследы СахарНет Эпителиальные кл. ПлоскийВ значит кол-ве Эритроциты0-1 в п/з Лейкоциты6-8 в п/з Амилаза в моче 49 ед. л Кал на я.г 23.12.16 Яйца гельминтов не обнаружены

9. Проведено лечение: Медикаментозная терапия:

1. Топические глюкокортикостероидные препараты:

· Крем гидрокортизона бутират 0,1% 2 раза в сутки на очаги на коже туловища, в/к, н/к

2. Антигистаминные препараты

· Таб. цетиризина гидрохлорид 5 мг по 1 таб. 2 раза в сутки перорально в течение 7 дней

Немедикаментозная терапия:

Ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280-320 нм 5 раз в неделю в течение 1-2 недель.

10.Локальный статус в настоящее время: на месте сыпи остались пигментные пятна на туловище и конечностях

11. Лечебные и трудовые рекомендации: режим общий, сократить время принятия душа до полного исчезновения пятен. Продолжить лечение амбулаторно по месту жителства.

12. Исход заболевания: выздоровление.

Дата 29.12.2016

Подпись врача _____________

Список использованной литературы:

1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. – М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 1244

2. Drago F., Rebora A. Treatments for PityriasisRosea. SkinTherapyLetter. 2009., 14(3):

3. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических

болезней. Москва, « Медпресс-информ», 2008, С.727.

4. Stulberg DL, Wolfrey J. Pityriasisrosea. Am. Fam. Physician. 2004 Jan 1;69(1):87-91.

5. Фицпатрик Т. Дерматология атлас-справочник. - М.: ПРАКТИКА, 1999. – C. 1044

Европейское руководство по лечению дерматологических болезней.