Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Беременность 38-39 недель. Продольное расположение. Головное предлежание. Гестоз легкой степени.
Диагноз беременность поставлен на основании достоверных признаков:
- При наружном акушерском исследовании с применением методов Леопольда-Левицкого определяются спинка плода, расположенная слева, и конечности, расположенные справа.
- Аускультативно определяется сердцебиение плода, наиболее ясно выслушиваемое в параумбиликальной области слева.
- При пальпаторном исследовании определяются шевеления плода
- По результатам УЗИ 26.01.10 срок беременности 32-33 недели
Срок 38-39 недель установлен на основании расчетов относительно
- первого дня последней нормальной менструации 12.06.09;
- дня первого обращения в женскую консультацию 25.01.10 32-33 недели;
- результатов УЗИ 26.01.10 установлен срок 32-33 недели ;
- по первому шевелению плода 02.11.09 - 20 недель;
по всем этим показателям 10.03.10. срок беременности составляет 38-39 недель.
Продольное расположение установлено на основании второго приема наружного акушерского исследования с применением методов Леопольда-Левицкого, при проведении которого было установлено продольное расположение плода.
Головное предлежание установлено на основании третьего приема наружного акушерского исследования с применением методов Леопольда-Левицкого, при проведении которого была пропальпирована плотная головка, прижатая ко входу в малый таз.
Диагноз гестоз легкой степени поставлен на основании жалоб больной на отеки нижних конечностей, начавшиеся со срока в 36 недель, которые не проходят после ночного отдыха длительностью 10 часов, и на повышение артериального давления до уровня 135/90 мм рт.ст. с периодическими пиками до уровня 140/90 мм рт.ст.
На основании данных анамнеза: со срока беременности 36 недель начала отмечать отеки нижних конечностей, не проходящие после отдыха в течение 10 часов, повышение давления повышение артериального давления до уровня 135/90 мм рт.ст. при рабочем уровне артериального давления 120/80 мм рт.ст.
На основании данных осмотра: артериальное давление на правой руке 135/90 мм рт.ст., на левой – 130/90 мм рт.ст., среднее артериальное давление 105 мм рт.ст., отеки нижних конечностей 1 степени. Патологическая прибавка веса 5 кг.
Оценка по шкале Goek : 4 балла.
План лечения
Немедикаментозная терапия
1. Высокобелковая диета
2. Ограничение физической нагрузки
Медикаментозная терапия
Базовая терапия:
Сернокислая магнезия (при парентеральном введении оказывает седативное действие, угнетает нервно-мышечную передачу импульсов, снижает возбудимость дыхательного центра, снижает артериальное давление, усиливает диурез)
Диуретическая терапия (с противоотечной целью и для компенсации вводимой парентерально жидкости).
Антиоксиданты.
Лечение
Немедикаментозное
· ВБД
· Режим постельный
Медикаментозное
Sol. Magnesii sulfatis 5% 400 ml в/в до 10 г/сут под контролем сухожильных рефлексов.
Tab. Furosemidi 0,04 N10 По одной утром
Sol Emoxipini 1% in amp. N10 в/м 2 раза в день
Дневники наблюдения
11.03.10.
Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей. Состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые оболочки, подкожно - жировая клетчатка, лимфатические узлы и костно-мышечная система без патологии. Дыхание через нос свободное, при аускультации везикулярное, хрипов нет, одышки нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/75 на обеих руках, Ps 68 в мин, ритмичный, среднего наполнения. Ротовая полость без особенностей, живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный, окружность живота 106 см, мочеиспускание спокойное, диурез адекватный. Ночью сон был спокойный. Высота стояния дна матки 35 см Температура 36,8о С. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в мин
13.03.10.
Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей. Состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые оболочки, подкожно - жировая клетчатка, лимфатические узлы и костно-мышечная система без патологии. Дыхание через нос свободное, при аускультации везикулярное, хрипов нет, одышки нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 на обеих руках, Ps 60 в мин, ритмичный, среднего наполнения. Ротовая полость без особенностей, живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный, окружность живота 106 см, мочеиспускание спокойное, диурез адекватный. Ночью сон был спокойный. Высота стояния дна матки 35 см Температура 36,6о С. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 138 в мин
16.03.10.
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожа, слизистые оболочки, подкожно - жировая клетчатка, лимфатические узлы и костно-мышечная система без патологии. Дыхание через нос свободное, при аускультации везикулярное, хрипов нет, одышки нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 на обеих руках, Ps 65 в мин, ритмичный, среднего наполнения. Ротовая полость без особенностей, живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный, окружность живота 107 см, мочеиспускание спокойное, диурез адекватный. Ночью сон был спокойный. Высота стояния дна матки 35 см Температура 36,6о С. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 135 в мин