Для самостоятельной работы студентов во время практического занятия

Кафедра нервових хвороб

з курсом нейрохірургії

тел. (+0432) 35 – 40 – 75

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

для самостоятельной работы студентов во время практического занятия

по учебной теме:

Тема № 27.Демиелинизирующие заболевания нервной системы:

Рассеянный склероз.

Вопросы, подлежащие рассмотрению на занятии:

1. Анатомо-физиологические особенности строения нервных волокон – роль миелиновой оболочки в функционировании нервного проводника.

2. Рассеянный склероз: определение, эпидемиология, этиологические и патогенетические данные.

3. Рассеянный склероз: патоморфология, течение заболевания.

4. Клинические проявления РС – нарушения зрения, двигательной и чувствительной функции, координации движений, тазовые и когнитивные нарушения.

5. КИС – представление о клинически изолированном синдроме, его подтипы.

6. Специфические черты рассеянного склероза: феномен “клинической диссоциации”, синдром “нестабильности клинических симптомов”, феномен “горячей ванны”, симптом Лермитта.

7. Международные критерии постановки диагноза (McDonald, 2005).

8. Дополнительные методы исследования при РС, данные МРТ обследования, ВП, ликвора.

9. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза.

10. Лечение рассеянного склероза: в период обострения заболевания и профилактическая терапия.

11. Прогноз. Реабилитация больных с РС, решение социальных вопросов.

12. Клиника поражения мозжечка, основные симптомы.

13. Типы поражения функции тазовых органов.

14. Центральный и периферический параличи, их клинические проявления.

15. Нарушение функций ствола мозга и черепно-мозговой иннервации.

Демиелинизирующие заболевания – группа патологий, в основе которых лежит повреждение миелиновой оболочки нервных волокон (в центральной и/или периферической нервной системе). Миелин образует вокруг нервных волокон изолирующую оболочку, которая состоит из нескольких слоев плотно завернутой клеточной мембраны (олиго-дендроцитов в центральной нервной системе и леммоцитов – Шванновских клеток в периферической). Распад миелина приводит к нарушению нормального проведения нервного импульса. Причиной такого распада могут быть как врожденные дефекты ферментных систем, регулирующих обмен миелина (лейкодистрофии), так и приобретенные состояния, заболевания, в патогенезе которых, вероятно, основную роль играют аутоиммунные процессы, хотя определенное значение могут иметь наследственность, действие вирусов или других факторов окружающей среды. В зависимости от причины и выраженности процессов демиелинизации симптомы заболевания могут быть обратимыми, необратимыми или прогрессирующими.

n Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, которое клинически проявляется рассеянной (многоочаговой) органической неврологической симптоматикой с преобладающим ремитирующим течением на ранних стадиях процесса, а патоморфологически – образованием очагов распада миелина (демиелинизацией) в белом веществе головного и спинного мозга.

История изучения РС начинается со второй половины ХІХ столетия, когда французский патологоанатом Ж.Крювелье в 1835 году описал «пятнистый» или «островковый» склероз (sclerosis en plaque). Приоритет описания клинической картины множественного склероза принадлежит Ж.М. Шарко (1868), который характеризовал заболевание как сочетание спастической параплегии, интенционного дрожания, нарушения речи, зрительных расстройств и нистагма а также установил основной клинический критерий длядиагноза – «рассеянность в пространстве и во времени».

Эпидемиология. В наше время в мире насчитывается около 3 млн. больных РС. Различают 3 зоны распространенности заболевания. Зона высокого риска – число случаев более 50 на 100 000 населения включает северную Европу, северные районы США, юг Канады и Австралии, Россию, Новую Зеландию. В зону среднего риска (10-50 случаев на 100 000 населения) входят юг Европы и США, северная Африка и остальная территория Австралии. Зона низкого риска – меньше 10 случаев на 100 000 населения – большинство регионов центральной и южной Америки, Азии, Африки, Карибского бассейна и Океании. Это разделение условно и не исключает переходов из одной зоны в другую.

Тенденция к повышению частоты РС в странах южной Европы и США является одной из современных особенностей этого заболевания. Другая тенденция – общее увеличение заболеваемости, связана с улучшением диагностики (МРТ), принятием унифицированных диагностических шкал и стандартизованных методов проведения эпидемиологических исследований. В России наиболее высокие показатели регистрируются в северных и западных регионах, где частота варьирует от 30 до 70 случаев на 100 000 населения. Украина относится к зоне среднего риска возникновения заболевания, хотя по последним оценкам (в т.ч. проведенным сотрудниками кафедры неврологии ВНМУ им. Н.И.Пирогова), распространенность РС в отдельных регионах превышает 50 на 100000 населения (54 – 70 случаев).

Этиология. Точной причины возникновения РС на сегодня не установлено. Опираясь на многочисленные данные клинических наблюдений и экспериментальных исследований, которые существуют на данный момент, можно говорить о двух основных компонентах патогенеза заболевания. Во-первых, это влияние наследственных (генетических) факторов, что в целом объясняет накопление случаев заболевания в отдельных семьях. К тому же, близнецовые исследования показали, что вероятность возникновения рассеянного склероза у второго монозиготного близнеца – 30%, тогда как у гетерозиготного – только 4%. Генетическая предрасположенность к заболеванию может быть опосредована и накоплением в популяции больных (Европа) определенных гаплотипов антигенов гистосовместимости (HLA-A3, B7, DW2, DR2), что объясняет соответствующий тип иммунных реакций у их носителей. Этническая разница предрасположенности к заболеванию так же свидетельствует в пользу вклада со стороны генотипа.

Внешние факторы (окружающей среды) играют очевидную роль – как география проживания (градиент: чем дальше от экватора, тем больше заболеваемость), так и влияние миграции – люди, которые мигрируют в возрасте до 15 лет, приобретают риск новой местности, а мигранты взрослого возраста сохраняют риск местности происхождения.

Роль инфекции гипотетически рассматривается в двух плоскостях. Пересадка части мозга больного РС в мозг овцы через 18 месяцев приводит к развитию скрепи у последней – инфекционного заболевания ЦНС, подобного РС у человека (возможный фактор – персистирующая вирусная инфекция). Другая гипотеза предусматривает перенесенную в детстве вирусную инфекцию с поражением олигодендроцитов и в последующем – активацию ее другими инфекциями, или запуск процесса аутоиммунного повреждения, главной мишенью которого является основной белок миелина. В этом аутоиммунном процессе главную роль играют Т-лимфоциты, которые представляют антигены миелина мозга так называемым дендритическим клеткам, а те, в свою очередь, активируют плазматические клетки и В-лимфоциты, которые продуцируют повреждающие антитела в мозговой ткани. Т₁-лимфоциты являются провоспалительными, такими, которые инициируют целый каскад реакций воспаления, выделяя провоспалительные цитокины, факторы некроза тканей и т.д., активируют нейтрофилы и приводят к разрушению миелина в отдельных очагах пораженного мозга. Дифференциация Т₀-лимфоцитов в Т₂ формы является, с другой стороны, противовоспалительным моментом, так как последний вид лимфоцитов «гасит» воспаление, выделяет противовоспалительные цитокины и цепочку нейротрофических факторов, которые способствуют восстановлению целостности волокон, миелина и т.д.

Кроме воспалительного процесса, что очевидно наблюдается при РС, важным компонентом является и прогрессирующая нейродегенерация – повреждение не только миелина, но и самих аксонов, что приводит к стойкому нарушению проводимости и, с клинической точки зрения, к стойким симптомам неврологического дефицита, который начинает неуклонно прогрессировать на определенной стадии заболевания. Нейродегенерация является, в отличие от воспалительного процесса, медленно прогрессирующей и эти два процесса идут параллельно, имея сложные зависимости (большая частота воспалительных обострений ускоряет, в целом, прогрессирование нейродегенерации, но возможен вариант, когда нейродегенерация происходит постоянно, а проявлений воспалительного компонента клинически не определяется). Сама нейродегенерация возможно обусловлена недостаточностью трофических факторов в нервной системе и, как считается, основным влиянием Т₁-лимфоцитов и недостаточностью Т₂-подтипа.

Патоморфологически очаги поражения в нервной системе при РС представляют собой бляшки – очаги воспаления, демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга, в которых наблюдается накопление воспалительных клеток (лимфоцитов, плазматических клеток), глии, волокон. Одновременно у одного больного можно выделить несколько видов бляшек: острые (активные очаги демиелинизации), старые (хронические, не активные очаги) и хронические очаги с признаками активности патологического процесса по периферии бляшки. В острых очагах преобладают воспалительные изменения с отеком тканей и периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами, активным разрушением миелина. Хроническая бляшка характеризуется, в первую очередь, увеличением количества астроцитов, выраженным поражением миелина, иногда с вторичной дегенерацией аксонов, а так же уменьшением содержания миелинобразующих клеток – олигодендроцитов. Поражению аксонов уделяют все больше внимания, поскольку выявлено, что признаки аксональной дегенерации имеют место и в некоторых острых бляшках, то есть на ранних стадиях воспалительного процесса. Небольшие бляшки могут сливаться и образовывать большие. Располагаются очаги в белом веществе головного и спинного мозга, а именно юкстакортикально (под слоем серого вещества), перивентрикулярно, в стволе мозга, мозжечке и спинном мозге. Возможно образование бляшек в зрительном перекресте и зрительных нервах.

Течение заболевания. В зависимости от активности процесса сегодня выделяют четыре основных формы течения рассеянного склероза.

- Ремиттирующее течение – характеризуется полным или неполным восстановлением функции в периоды между обострениями и отсутствием нарастания симптоматики в периоды ремиссий. Этот вариант наблюдается чаще всего (в начале заболевания 75-85% больных имеют такое течение).

- Первично-прогредиентное течение – отмечается у 10% больных и характеризуется прогрессированием заболевания с самого начала с временной стабилизацией симптоматики или временным незначительным улучшением.

- Вторично-прогредиентное течение – первично ремитирующее течение меняется на прогрессирующее с развитием обострений или без них и минимальными ремиссиями.

- Прогрессирующее течение с обострениями – характеризуется прогрессированием с начала заболевания на фоне которого в дальнейшем возникают обострения.

Начало заболевания. К первым признакам рассеянного склероза относится так называемый клинически изолированный синдром (КИС). Он является неврологическим синдромом, который возникает остро или подостро и свидетельствует об отдельном очаге поражения в нервной системе и обычно является первым клиническим событием у пациента (хотя это и не означает реального начала заболевания – отдельные очаги уже могут существовать, не проявляясь клинически, «немые» очаги). Но следует помнить, что рассеянный склероз не единственное рецидивирующее демиелинизирующее заболевание и на этом этапе важно исключить другие подобные патологии. Проявлениями КИС чаще всего являются: оптический неврит, стволовой синдром; синдром поражения спинного мозга; поперечный миелит; полифокальное поражение нервной системы; церебральные поражения; симптом Лермитта; сенсорно-беспомощная рука; пароксизмальные тонические спазмы; другие сенсорные симптомы (онемение, зуд...); дисфункция мочевого пузыря.

Клиника. Первыми клиническими проявлениями рассеянного склероза могут быть симптомы поражения одной или нескольких проводниковых систем. Наиболее часто наблюдается полисимптомное начало, ретробульбарный неврит и пирамидные симптомы. Среди других первых проявлений заболевания – глазодвигательные нарушения, нарушения координации, парезы лицевого нерва, психические нарушения и дисфункция тазовых органов.

У большинства больных рассеянный склероз возникает в возрасте от 15 до 30 лет. Среди больных преобладают женщины (5 : 3).

В связи с тем, что основной мишенью патогенных факторов является миелин ЦНС, симптоматика рассеянного склероза обусловлена в первую очередь поражением проводящих путей головного и спинного мозга.

Клинические проявления можно разделить на 7 основных групп.

Поражение пирамидного пути отмечается наиболее часто (80%). В зависимости от уровня поражения можно наблюдать моно-, гемипарез, тетрапарез или нижний парапарез. Верхние конечности, как правило, страдают реже, или включаются в процесс на поздних стадиях. Парезы имеют центральный характер, поэтому сопровождаются повышением глубоких рефлексов, снижением или отсутствием поверхностных (брюшных) и появлением патологических рефлексов. Центральные параличи сопровождаются изменением мышечного тонуса, чаще всего – повышением по эластическому типу, но может наблюдаться также и гипотония или дистония мышц (вследствие поражения задних канатиков спинного мозга или путей мозжечка).

Мозжечковые симптомы занимают значительное место в клинической картине. Определяются статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционный тремор и мимопопадание во время проведения пальце-носовой и коленно-пяточной пробы. Одновременное существование нистагма, интенционного тремора и скандированной речи выделяют как триаду Шарко, который и описал их у больных рассеянным склерозом.

Стволовые симптомы. Поражение черепных нервов наблюдается более, чем у половины больных. Чаще всего страдают глазодвигательный (ІІІ), тройничный (V), отводящий (VІ) и лицевой (VІІ) нервы, реже – бульбарная группа. Наиболее частым симптомом поражения мозгового ствола являются глазодвигательные нарушения, исключительно характерным для рассеянного склероза является синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации волокон медиального продольного пучка. Вертикальный нистагм может появляться при поражении верхних отделов мозгового ствола.

Среди разнообразных проявлений нарушений зрения наиболее часто встречается снижение остроты зрения и изменение полей зрения из-за ретробульбарного неврита. Почти всегда выявляется побледнение височных половин дисков зрительных нервов (субатрофия дисков зрительных нервов).

Нарушение чувствительности. Обычно на ранних стадиях отмечается асимметрия нарушений вибрационной и болевой чувствительности без четкой локализации. На более поздних стадиях развития заболевания выявляются нарушения чувствительности по проводниковому типу. Почти у половины больных с длительностью заболевания более 5 лет могут отмечаться значительные нарушения мышечно-суставного чувства, которые приводят к афферентным парезам и атаксии.

Нарушение функции тазовых органов. Рано появляются императивные позывы, увеличение частоты или задержка мочеиспускания. Причиной нарушений мочеиспускания при РС является диссинергия мышцы, которая выталкивает мочу и сфинктеров (типичный механизм центрального пареза и повышения глубокого рефлекса освобождения мочевого пузыря). Задержка или неполное опорожнение мочевого пузыря приводит к инфекционным осложнениям. Еще одну группу симптомов представляют нарушения половой функции, особенно импотенция.

На возможные психические нарушения при РС обратил внимание еще Шарко, отмечая, что больные на некоторых стадиях заболевания могут иметь четкие нарушения памяти, а интеллектуальные функции и эмоции страдают незначительно. Сегодня, в связи с улучшением лечения и увеличением количества нетяжелых больных этому вопросу уделяют больше внимания. Психические изменения включают так же снижение интеллекта и нарушения поведения. Особенного внимания заслуживает депрессия (умеренная или тяжелая), что сопровождается ощущением беспокойства, негативным отношением к окружающим. Часто отмечается эйфория, которая, как правило, сопровождается снижением интеллекта. Для больных рассеянным склерозом так же характерен синдром постоянной усталости, который не связан напрямую с депрессией и мышечной слабостью. Он проявляется необходимостью частого отдыха, затруднением выполнения повторных действий, снижением мотивации, сонливостью. Усталость в большей мере касается физической деятельности, но умственная активность, способность концентрации так же снижаются.

Частой жалобой больных рассеянным склерозом является боль, хотя ее появление трудно напрямую связать с морфологией основного патологического процесса (генез хронической боли – нейропатической, денервационной). В редких случаях острая боль может быть связана с образованием массивного очага демиелинизации в области таламуса, возможно развитие «табетических» болевых ощущений при поражении проводников глубокой чувствительности. Симптом Лермитта выражается в возникновении ощущения «электрического тока» вдоль позвоночника, в руках и ногах при наклоне головы вперед. Вероятная причина – очаг демиелинизации в задних канатиках на шейном уровне. Боль может быть следствием спастики и инфекционных осложнений (при нарушении мочеиспускания), а так же результатом артропатии, которая обязательно развивается при длительной неподвижности, патологических позах и ограничении подвижности конечностей.

Специфическими чертами рассеянного склероза являются синдромы «клинического расщепления», связанный с совмещением у одного больного симптомов поражения нескольких проводниковых систем ЦНС на разных уровнях (признаки центрального паралича с одновременным снижением мышечного тонуса), «непостоянности клинических симптомов», который отражает зависимость проведения нервного импульса по демиелинизированным волокнам от разных показателей гомеостаза, что приводит к колебаниям выраженности каждого симптома в течение определенного времени (суток), например, симптом «горячей ванны» – ухудшение состояния больного при повышении температуры тела (лихорадка, принятие горячей ванны), что связано с замедлением проведения импульса по демиелинизированному волокну.