Проверка исходного уровня знаний

Методическая разработка для студентов стоматологического

Факультета 3 курс 6 семестр.

Занятие №1.

1.Тема занятия:Тестовый контроль по тематике 5 семестра (15 мин). Частичное отсутствие зубов. Неосложненная форма. Этиология. Клиника. Классификация дефектов зубных рядов. Методы обследования. Формирование диагноза. Заполнение истории болезни. Виды мостовидных протезов. Клинико-теоретическое обоснование определения количества опорных зубов при лечении мостовидными протезами. Определение видов опоры мостовидных протезов. Конструкции промежуточной части мостовидного протеза. Демонстрация больных с различными клиническими вариантами частичного отсутствия зубов. Анализ всех методов обследования и одонтопародонтограммы. Препарирование 2-х зубов под штампованные металлические коронки (или другие виды комбинированных коронок), как опоры паянного мостовидного протеза. Принцип создания параллельности коронок опорных зубов. Снятие рабочего и вспомогательного слепка. Прием больных с патологией твердых тканей зубов с частичным отсутствием зубов. Обследование, заполнение одонтопародонтограммы. Анализ ее и определение количества и конструктивных особенностей мостовидных протезов.

2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будующей практической деятельности:важно овладеть методами обследования стоматологического больного, научиться правильно и четко формулировать диагноз и заполнять историю болезни; изучить виды мостовидных протезов и клинико-теоретическое обоснование определения количества опорных зубов при лечении мостовидными протезами.

3.Цель занятия:изучить изменения в зубо-челюстной системе, обуслов­ленные частичной потерей зубов; определить факторы, усугубляющие их проявление, раскрыть компенсаторные возможности зубо-челюстной сис­темы, процессы сложной морфологической и функциональной перестройки в различных ее звеньях. На клинических примерах показать тесную взаи­мосвязь между отдельными элементами жевательного аппарата, диалекти­ческое единство формы и функции.

4.Самоподготовка к занятию:

Содержание занятия

Зубная дугакак часть зубо-челюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной дея­тельности жевательного аппарата.

Причинами потерн зубов чаще всего являются кариес, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппа­рата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов явля­ются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов);

2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функциониру­ющая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) вторичная деформация прикуса;

5) снижение высоты нижнего отдела лица;

6) нарушение функции жевания, речи, эстетики;

7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава.

Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов,средние- при отсутствии от 4 до 6 зубов и большиедефекты, когда нет более 6 зубов.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Наибольшее распространение получили классифи­кации Кеннеди и Гаврилова, в которых основным критерием является ло­кализация дефекта.

По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса. К первому относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами; ко второму- зубные ряды с односторонними концевыми де­фектами; ктретьему - зубные ряды с включенными дефектами в боко­вом отделе; к четвертому- включенные дефекты переднего отдела зуб­ной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов:

1 - концевые односторонние и двусторонние дефекты;

2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;

3 - комбинированные;

4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохра­нившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.

Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубо-челюстной системы не только в морфологическом, но и в функцио­нальном отношении.

Группа зубов, сохранившая своих антагонистов (функционирующая), получает дополнительную нагрузку, что ставит ее в необычные условия восприятия жевательного давления.

При непрерывности зубного ряда жевательное давление передается но межзубным контактам на рядом стоящие зубы и распространяется по всей зубной дуге. Функционирующая группа зубов принимает на себя всю на­грузку и оказывается в состоянии значительного функционального напря­жения. Например, при потере боковых зубов функционирующая группа фронтальных зубов начинает осуществлять смешанную функцию (откусы­вание и перетирание пищи). Это приводит к стиранию режущих краев зу­бов и, как следствие, к снижению высоты нижнего отдела лица, что, в свою очередь, может пагубно отразиться на функции височно-ннжнечелюстного сустава. Помимо того, функция перетирания пищи необычна для пародонта передних зубов, поскольку физиологически он приспособлен к функции откусывания. Таким образом, появляется жевательная нагрузка, неадекват­ная по силе, направлению и продолжительности действия для пародонта функционирующих зубов, что постепенно приводит к функциональной пе­регрузке зубов.

Биологическое назначение пародонта как опорного аппарата заключа­ется в восприятии жевательного давления, которое в физиологических пре­делах является стимулятором обменных процессов, поддерживает жизне­деятельность пародонта. Окклюзия, при которой на зубы падает нормаль­ная жевательная нагрузка, называется физиологической.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка зубов, называется травматической.Различают первичную и вторичную травма­тическую окклюзию. При первичной на здоровый пародонт оказывается повышенное жевательное давление в результате появления супраконтактов на пломбах, вкладках, искусственных коронках, отсутствия зубов, нерацио­нальной конструкции протеза и т.д. При вторичной травматической окклю­зии нормальное физиологическое давление становится неадекватным в ре­зультате дистрофии пародонта (пародонтоз).

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функцио­нальной нагрузки определяют его компенсаторные возможности, или ре­зервные силы. Явления компенсации выражаются в усилении кровообра­щения, увеличении числа и толщины шарпеевских волокон пародонта, яв­лениях гиперцементоза и т.д.

Состояние пародонта зависит от общего состояния организма, ранее, перенесенных заболеваний, поверхности корня, ширины периодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня. Изменения в пародонте, возникшие вследствие перегрузки, могут быть ликвидированы, если при­чина травматической окклюзии будет устранена. Если этого не будет сде­лано, и компенсаторные возможности иссякнут, то разовьется первичный травматический синдром (патологическая подвижность зубов, атрофия аль­веолярного отростка и травматическая окклюзия).

В соответствии с делением травматической окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный и вторичный травматические синдромы.

В участке зубо-челюстной системы, где имеются зубы, лишенные ан­тагонистов (нефункционирующее звено), происходит значительная пере­стройка, вызванная выключением части зубов из функции.

Вторичное перемещение зубов приводит к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов. При этом наиболее типичными являются:

1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (односторон­нее и двустороннее);

2) их дистальное или мезиальное перемещение;

3) наклон в сторону дефекта или в вестибуло-оральном направлении;

4) поворот по оси;

5) комбинированное перемещение.

Для верхних зубов наиболее типичны вертикальное зубоальвеолярное удлинение и щечный наклон. Нижним зубам свойственно мезиальное пе­ремещение, часто сочетающееся с язычным наклоном. Примером комби­нированного перемещения является веерообразное расхождение передних верхних зубов при заболеваниях пародонта.

Описываемые деформации известны давно. Еще Аристотель наблю­дал "удлинение" зубов, лишенных антагонистов, однако принимал это за действительный их рост. Перемещение зубов после частичной их потери у человека отмечали Гунтер (1771) и Груббе (1898) и назвали это явление вторичными аномалиями.

В 1880 году В.О. Попов в эксперименте на морских свинках обнару­жил деформацию челюсти после удаления резцов, которая выражалась в смешении зубов, лишенных антагонистов, и изменении формы окклюзи­онной поверхности.

Годон (1907) пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию артикуляционного равновесия. Под последним он понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к дру­гому. Годон считал, что на каждый зуб действуют 4 взаимно уравновешен­ные силы (равнодействующая которых равна нулю): две исходят от сосед­них зубов, контактирующих с мезиальной и дистальной сторон, и две силы возникают за счет антагонирующих зубов. Следовательно, каждый элемент зубной дуги (при непрерывности се) находится в замкнутой цепи сил. Этуцепь сил он представил в виде параллелограмма. При потере хотя бы одно­го зуба исчезает равновесие сил, действующих как на крайние зубы в об­ласти дефекта, так и на зуб, лишенный антагонистов (цепь замкнутых сил разрывается, и не происходит нейтрализации отдельных сил, возникающих при жевании), поэтому указанные зубы перемещаются. Следовательно, сложные биологические процессы Годон объяснил механическими силами.

А.Я. Катц (1940), критикуя данную теорию, указал, что ошибка Годона заключается в том, что основой артикуляционного равновесия он считал контакт между зубами и не учитывал приспособительные реакции орга­низма (изменения в пародонте, альвеоле). Он отметил, что даже правильно артикулирующие зубные ряды без нарушения непрерывности зубного ряда под влиянием внешних и внутренних факторов могут смещаться, что фи­зиологично и опровергает понятие артикуляционного равновесия.

По Катцу устойчивость зубо-челюстной системы находится в зависи­мости от выраженности компенсаторных механизмов организма вообще, и зубо-челюстной системы в частности. Значит, реактивные силы организ­ма определяют изменения в зубо-челюстной системе. Катц установил, что при наличии дефектов в ней происходит морфологическая перестройка костной ткани.

Д.А. Калвелис (1961), объясняя механизмы смещения зубов, лишен­ных антагонистов, указал, что равновесие зубов обеспечивается благодаря связочному аппарату и жевательному давлению. При выключении жева­тельного давления зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненно­го напряжения окружающей его ткани.

Клиническая картина зубо-челюстных деформаций.

Клиническая картина, складывающаяся при вторичном перемещении зубов, зависит от вида перемещения.

Зубо-челюстная деформация, при которой зубы, лишенные антагонис­тов, вместе с альвеолярным отростком при центральной окклюзии могут занимать место отсутствующих зубов противоположной челюсти, именует­ся феноменом Попова-Годона. При этом определяется деформация окклюзионной поверхности и блокирование горизонтальных движений нижней челюсти. Частота проявления феномена составляет в среднем 50% случаев.

Различают 2 клинические формы вертикального вторичного переме­щения зубов при утрате антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Понома­рева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением альвеолярного отростка (зубоальвеолярное удлинение, без видимого изме­нения высоты клинической коронки зуба). Эта форма характерна для поте­ри зубов в молодом возрасте. При второй клинической форме выдвижение зуба происходит с обнажением части корня. При незначительном обнаже­нии корня отмечается видимое увеличение альвеолярного отростка (1 груп­па, II форма). Когда у смещенных зубов обнажается цемент более чем по­ловины корня, увеличения альвеолярного отростка не отмечается (2 груп­па, II форма). Вторая форма соответствует более поздним стадиям пере­стройки альвеолярного отростка.

Замечено, что деформации зубных рядов могут наблюдаться при по­тере антагонирующих жевательных зубов, при глубоком прикусе, при ка­риесе, пародонтите и патологической стираемости зубов.

В.А.Пономарева (1950), изучая механизм возникновения вторичных деформаций, указала на наличие морфологических изменений, происхо­дящих в зубо-челюстной системе при потере зубов. В результате исследо­ваний обнаружены следующие нарушения:

а) в твердых тканях зубов отмечается образование заместительного дентина и гиперцементоз;

б) в пульпе - уменьшение количества клеточных элементов, увеличение количества волокнистых структур;

в) в периодонтите - сужение периодонтальной щели, истончение и изменение направления шарпеевых волокон, резорбция лунок;

г) в костной ткани наблюдается порозность, увеличение костномозговых пространств за счет рассасывания кости со стороны этих пространств остеокластами, истончение костных балочек. Содержание кальция в костной ткани уменьшается.

Исследования I формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавле­ния костного вещества нет, а происходит перегруппировка костных бало­чек.

На основании морфологических данных сделано заключение, что в ос­нове наблюдавшихся в клинике вторичных деформаций лежит процесс перестройки зубных рядов и челюстных костей вследствие потери обычной для них функциональной нагрузки.

Подготовка больного к протезированиюначинается с санации по­лости рта. При этом необходима первичная консультация врача-стоматоло­га-ортопеда, что позволит избежать, например, лечения кариеса зуба, под­лежащего депульпации, или удаления корней, которые могут быть исполь­зованы для фиксации протезов.

Терапевтические мероприятия: снятие зубных отложений, лечение за­болеваний слизистой оболочки, лечение простого неосложненного кариеса, пульпита, периодонтита. При заболевании слизистой оболочки полости рта к протезированию больного можно приступить после снятия острых воспа­лительных явлений (стоматиты, гингивиты). При наличии хронических за­болеваний слизистой оболочки полости рта (лейкоплакия, красный плос­кий лишай) необходимо лечение и диспансерное наблюдение больных, но отсрочка протезирования таких больных нецелесообразна. При этом нужно выбрать такую конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой было бы минимальным.

Хирургические вмешательства: удаление корней, подвижных зубов и зубов, не подлежащих лечению. Функциональная ценность зуба опреде ляется степенью его подвижности и соотношением размеров клинической коронки и корня. Вопрос об удалении зуба решается на основании изуче­ния клинической и рентгенологической картины. Но между рентгенологи­ческой картиной и клиническими проявлениями болезни не всегда наблю­дается соответствие. Несоответствие между степенью атрофии кости, опре­деляемой с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба объяс­няется тем, что воспалительный процесс в альвеоле не всегда идет парал­лельно атрофии лунки. При этом необходимо учитывать и положение зуба в зубном ряду. Все зубы с подвижностью Ш степени подлежат удалению. Зубы с подвижностью II степени можно оставить, если они расположены на нижней челюсти и их можно зашинировать с рядом стоящим зубом. Одиночно стоящие зубы II степени подвижности функциональной ценности не представляют. Зубы с подвижностью II степени и наличием околовер­хушечных хронических очагов подлежат удалению. Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различ­но. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более бла­гоприятны, чем на нижней. На верхней челюсти обычно удаляют одиночно стоящие зубы, так как они мешают созданию замыкающего клапана, а сле­довательно, являются помехой в фиксации протеза. Кроме того, протезы в области одиночно стоящих зубов часто ломаются. Можно сохранять только одиночно стоящие клыки или моляры, если на другой стороне верх­ней челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор (они обеспечивают в этом случае устойчивость протеза). Если у больного повышенный рвот­ный рефлекс, то сохраняют одиночно стоящие зубы (это позволяет умень­шить базис протеза). Абсолютными показаниями к сохранению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти являются плохие условия для фиксации полного съемного протеза (дефекты твердого неба, микрогнатия, рубцы переходной складки и протезного поля).

На нижней челюсти сохраняют одиночно стоящие зубы даже с под­вижностью II степени (какое-то время они служат подспорьем в устойчи­вости протеза).

Корни зубов, которые нельзя использовать для протезирования (изго­товления штифтовых конструкций), подлежат удалению. Однако на нижней челюсти при неблагоприятных анатомических условиях одиночно стоящие корни могут быть использованы для крепления протеза, особенно если больной ранее не пользовался съемными протезами. Менее показано со­хранение одиночных корней на верхней челюсти.

Часто препятствием к использованию корней для укрепления культевых штифтовых коронок бывают гипертрофированная десна и особенно межзубные десневые сосочки. В таких случаях следует производить гингивотомию. После рубцевания раны наружная часть корня освобождается, что позволяет использовать корень для штифтовых конструкций. Этот метод позволяет использовать корни зубов даже в тех случаях, когда граница отлома или разрушения коронки находится под десной.

Длинные устойчивые корни с хорошо запломбированными каналами, если нет патологических изменений их пародонта, могут быть использова­ны как опора для несъемных и съемных протезов.

В настоящее время существует тенденция к сохранению корней зубов (при условии отсутствия воспалительных процессов в периапикальных тка­нях). Считается, что при этом замедляется скорость атрофии. Кроме того, такие корни могут быть использованы для фиксации так называемых "перекрывающих" съемных протезов (например, с магнитно-ретенционными устройствами).

Ортодонтическая подготовка включает исправление деформаций зу­бов и зубных рядов; восстановление высоты нижнего отдела лица при его снижении, нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава с по­мощью ортодонтических аппаратов (механические (несъемные) накусочные пластинки, пластинки с наклонной плоскостью и др.).

ЛДС. Клиника частичной потерн зубов

Симптомы клиники частичной потери зубов	Классификация дефектов зубных рядов Кеннеди	Классификация дефектов зубных рядов Гаврилова
а) появление дефектов б) функциональная группа в)нефункциональная группа зубов г) травматическая окклюзия д)феномен Попов-Годона ж) нарушение жевание жевания, дикции, эстетики з)нарушение деятельности ВНЧС	1 класс – двусторонние концевые дефекты 2 класс - односторонние концевые дефекты 3 класс – включенные дефекты в боковом отделе 4 класс – включенные дефекты в переднем отделе	1 группа – концевые дефекты 2 группа – включенные дефекты 3группа – комбинированные дефекты 4 группы – дефекты при одиночно сохранившихся зубах

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Ведущие симптомы клиники частичной потерн зубов. .

2.Характеристика дефектов зубных рядов и их классификации (Кеннеди, Гаврилов) 3.Понятие функциональной перегрузке зубов и компенсаторных механизмах зубо-челюстной системы. Травматическая окклюзия и ее виды.

3. Клинические проявления вторичных деформаций прикуса, феномен Попова-Годона.

4. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению:

а) терапевтическая

б) хирургическая (показания к удалению зубов с различной степенью
подвижности, одиночно стоящих зубов, корней);

в) ортодонтическая.

Практическая работа

Демонстрация ассистентом обследования больных с частичной поте­рей зубов.

Самостоятельная работа студентов: прием больных по теме занятия (опрос, осмотр, обследование, диагноз, план лечения). Заполнение истории болезни.

Проверка исходного уровня знаний

1. Перечислите основные заболевания, являющиеся причинами раз­рушения твердых тканей зубов.

2. С какой целью проводят зондирование, пальпацию и перкуссию зубов?

3. Охарактеризуйте степени подвижности зубов по Энтину.

4. Принцип определения эффективности жевания по Оксману.

Ситуационные задачи

1. При обследовании полости рта у больного определяется
0000001|0000000

0000300|0000000 причем имеющиеся зубы имеют подвижность I степени.

Поставьте диагноз. Обоснуйте план лечения.

2. У больного имеются дефекты зубных рядов. Зубная формула

87654321|12345078 Отмечаются подвижность 45,44 и 35 зубов I степени и 42,41,31 и 32- II

00054321|12345000 степени.

Поставьте диагноз. План лечения.

3. У больного дефект зубного ряда на нижней челюсти. Зубная формула

765432 1|1234567 Определяется подвижность 34 зуба II-степени и атрофия лунки корня на ¹/₂ корня

76543 21|1234007

Поставьте диагноз. План лечения.

4. Больной имеет дефект зубного ряда. Зубная формула

7654321|1234507 При осмотре полости рта обнаружен наклон 45 зуба в оральную сторону, 47 -

7054321‌‌‌1234567 в медиальную, а также зубоальвеолярное удлинение 16, незначительно нарушающее окклюзионную плоскость.

Литература

1. Гаврилов ЕЖ. Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология. - 1978.

2. Гаврилов ЕМ.. Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1994.

3. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1994.

4. Пономарева В.И. Механизм развития и способы устранения зубо-челюстных: деформаций. - 1974.

5. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. - Ниж. Новгород, 1995.

6. Лекции.

Работа на занятии.

Этапы практического занятия	Обеспечение занятия	Время проведения (мин)
техническое оснащение	учебные пособия, средства контроля
1. Информация преподавателя об организационных вопросах 2. Проверка исходных знаний по данной теме 3. Разбор темы занятия 4. Демонстрация и клинический разбор тематических больных. Индивидуальная работа студентов 5. Контроль результатов усвоения. Подведение итогов 6. Задание на следующее занятие	Негатоскоп, диапроектор Стоматологические установка и кресло, инструментарий	Учебно-ситуацион­ные задачи Слайды, таблицы, фантомы, ЛДС, рентгенограммы зубов Истории болезни   Тестовый контроль Учебник, дополни­тельная литература, методические раз­работки, лекции