Следует отдельно рассмотреть пиопневмоторакс.

Пиопневмоторакс, как осложнение острой инфекционной деструкции легких, встречается от 5 до 38% случаев. Этиологию заболевания у многих больных можно представить в виде двух или трех этапов. В настоящее время основными возбудителями инфекционных деструкций легких считают многочисленные условно-патогенные для легочной ткани микроорганизмы. Их 3 группы:

1. гноеродные кокки, не входящие в число пневмотропных бактерий;

2. грамотрицательные палочки (синегнойная палочка, кишечная, протей, клебсиела и др.);

3. анаэробные бактерии.

По данным Н.В.Путова – стафилококк на первом месте, на втором – синегнойная палочка, на третьем – клебсиелла.

«Стерильные» посевы при пиопневмотораксе встречаются в 19-67% случаев (причины: ранняя массивная антибактериальная терапия, бактерии находятся в богатом фибрином осадке, внутри- и внеклеточное бактериостатическое действие зернистых лейкоцитов, анаэробная флора).

Источником анаэробной инфекции служит микрофлора ротовой полости, даже у здоровых людей соотношение анаэробов и аэробов составляет 10:1. Анаэробы: Bacteroides species, Fuzobacterium species, Peptostreptococcus, Peptococc.

Бактериологическая идентификация неспорообразующих облигатных анаэробов требует использования газожидкостной хромотографии. Газохромотографическое выявление неклостридиальных анаэробов основано на регистарции короткоцепочных летучих жирных кислот, являющихся конечным продуктом метаболизма этих бактерий.

Известны случаи, когда продукты метаболизма Bacteroides (анаэроб) становились субстратом для Pseudomonas (аэроб), т.е. речь идет о синергизме.

Таким образом, в этиологии острых инфекционных деструкций легких, в том числе осложненных пиопневмотораксом, основная роль принадлежит строгим неспорообразующим анаэробным бактериям и аэробной грамотрицательной палочковой микрофлоре. Вирусная инфекция у каждого третьего больного активно участвует в генезе деструктивного процесса.

Санация плевральной полости при открытых (с бронхоплевральным сообщением) эмпиемах плевры имеет ряд особенностей: дренажная трубка при лечении этого вида эмпиемы плевры должна быть введена в самый нижний отдел полости, так как всегда скапливается остаточная жидкость ниже дренажной трубки. Поэтому очень точно должно быть определено место дренирования (полипозиционная рентгеноскопия) и глубина введения дренажа. При открытых эмпиемах оптимальным является дренирование полости двухпросветным дренажем типа катетера Пельцера.

Промывание полости должно осуществляться так, чтобы не вызывать аспирационной пневмонии при поступлении раствора в легочную ткань (на стороне поражения и противоположной). Для этого объем промывного раствора должен подбираться индивидуально (не вызывать кашля), а промывание проводиться при наклоне больного в сторону поражения. Уровень разрежения в плевральной полости в начальном периоде лечения должен быть минимальным (5-10 см вод.ст.), обеспечивающим эвакуацию жидкости из полости, а при достаточной санации ее, целесообразно перейти на пассивное дренирование по Бюлау. Это способствует герметизации дефектов легочной ткани, возникающих после прорыва в плевральную полость небольших субкортикальных абсцессов или после повреждения легкого при пункции, дренировании (ятрогенный пиопневмоторакс). В специализированных учреждениях может быть произведена торакоскопическая санация полости с "пломбировкой" бронхиальных свищей, временная эндобронхиальная окклюзия бронха, сообщающегося с ними.

Открытое дренирование плевральной полости – торакотомия, фенестрация грудной стенки (торакостомия) в настоящее время применяется редко, по строгим показаниям, когда обычное дренирование плевральной полости не эффективно.

Необходимость в этих операциях возникает при лечении посттравматических эмпием плевры, эмпием после огнестрельных ранений, а также при обширных дефектах грудной стенки, развитии тяжелых анаэробных флегмон грудной стенки, при гангрене легкого и развитии гнилостной эмпиемы с наличием в плевральной полости большого количества тканевых секвестров.

При переходе острой эмпиемы плевры в хроническую, когда образуется остаточная плевральная полость с выраженными фиброзными изменениями на париетальной и висцеральной плевре (ригидное легкое) – показана декортикация легкого и париетальная субтотальная плеврэктомия.

Цель декортикации, предложенной в 1894 г. Delorme, освободить легкое от «коры».

При неудовлетворительных результатах лечения эмпием плевры, особенно с наличием бронхоплеврального свища, производят субтотальную париетальную плевр(шварт)эктомию, декортикацию легкого и резекцию измененного участка легкого, вплоть до объема плевропневмонэктомии.

Обширные торакопластические операции для ликвидации стойкой остаточной плевральной полости при хронической эмпиеме плевры в настоящее время практически не применяются (торакопластика по Schaede, Б.Э. Линбергу, А. А. Абражанову), поскольку резекция 8-10 ребер очень травматична и резко деформирует соответсвующую половину грудной клетки, позвоночник, не улучшая качество жизни.

Ограниченные торакомиопластические операции с резекцией 3-5 ребер применяются и в настоящее время для ликвидации стойких ограниченных остаточных полостей с наличием бронхоплеврального свища. Суть операции заключается в тампонаде мышечным лоскутом на ножке санированной остаточной полости, при этом ликвидируется бронхоплевральное сообщение, что создает благоприятные условия для облитерации полости. Операция не сопровождается значительными нарушениями функции дыхания и грубыми косметическими дефектами.

Чаще применяются частичные торакопластики. Из последних оптимальна операция предложенная Бьерком (1956) – скусывание паравертебральных отрезков ребер с последующим подшиванием к вышележащему ребру.

Нередко торакомиопластическая операция представляет собой завершающий этап ликвидации остаточной полости и "решетчатого легкого" при открытом дренировании плевральной полости.

Содержание общего лечения при эмпиеме плевры определяется глубиной расстройств гомеостаза, вызванных существованием гнойного процесса, нарушением легочной вентиляции вследствие коллапса легкого и степени гнойной интоксикации.

При поступлении больного в тяжелом состоянии общее лечение носит экстренный характер (оксигенация, кардиотонизирующие средства, коррекция гиповолемии), то позволяет улучшить состояние больного и дренировать гнойник. Санация плевральной полости, устранение коллапса легкого создает благоприятные условия для детоксикационной и заместительной терапии (коррекция анемии, гипопротеинемии, витаминотерапия, парентеральное питание, пассивная иммунизация).

Общая антибактериальная терапия всегда показана при любых сочетаниях сочетаниях эмпиемы плевры с воспалительными и деструктивными изменениями в легких, и проводится в таком же объеме как при гнойно-септических заболеваниях легких.

ЛИТЕРАТУРА

Основная литература

1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. /под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – т. III - с.

2. Торакальная хирургия: Руководство для врачей под редакцией Л.Н. Бисенкова. – СПб.: «ЭЛБИ – СПб», 2004. – 928 с.

3. Респираторная медицина 2-томное руководство под ред. А.Г. Чучалина, М, 2007, с. 510-526.

Дополнительная литература

1. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4-х томах. Под редакцией Н.Р. Палеева. М.-1990.

2. Руководство по пульмонологии /Под редакцией Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева/, М.- 1984. 384 с.

3. Хирургия легких и плевры. Под редакцией И.С.Колесникова. Л., 1988.-384 с.