Диагностика беременности. Определение срока беременности и даты родов.

Методическая разработка практических занятий для студентов

Практическое занятие № 3

ТЕМА: ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.

Цель занятия:изучить и практически освоить современные методы диагностики беременности и обследования беременных женщин.

Базисные знания:пропедевтика внутренних болезней (кафедра пропедевтики внутренних болезней, «Пропедевтика внутренних болезней», А.Л. Гребенев, учебник, Москва, «Медицина», 2001 г.)

Продолжительность занятия:4 часа. Начало: 9 часов, окончание: 12 часов 15 минут.

Место проведения:клиническая база кафедры – городская клиническая больница №8 (отделение патологии беременных)

Методическое и материально-техническое оснащение:для проведения занятия используются ситуационные задачи, тесты, медицинская документация, для курации подбираются 2-3 беременные.

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 минут	Вводное слово преподавателя. Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия.
45 минут	Разбор темы занятия. Особенности сбора анамнеза у беременных женщин. Правила осмотра беременных женщин. Общий объективный статус. Диагностика ранних сроков беременности (сомнительные, вероятные, достоверные признаки беременности), бимануальное исследование, исследование при помощи зеркал, гормональные тесты на беременность. Наружное акушерское исследование (4 приема). Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности. Аускультация плода. Измерение таза, диагональная коньюгата. Определение предполагаемого веса плода, срока беременности и родов. Дополнительные методы исследования беременных женщин (общеклинические, гормональные, бактериологические, инструментальные).
45 минут	Осмотр беременных женщин в дородовом отделении: сбор анамнеза (в том числе уточнение менструальной, секреторной, половой и репродуктивной функций), объективный осмотр и наружное акушерское исследование, аускультация плода, измерение таза, определения веса плода и срока родов. Для курации дается 2-3 беременные женщины.
35 минут	Дополнительно по историям студенты знакомятся с планом обследования беременных женщин, интерпретируют результаты лабораторных и инструментальных исследований
35 минут	Итоговый контроль. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы:

Актуальность:

При обследовании беременной женщины или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, используют лабораторные и инструментальные методы исследования. Все это позволяет определить перинатально значимые факторы риска для каждой беременной женщины, сделать прогноз течения беременности и родов.

При обследовании беременных женщин применяются:

-общие (общепринятые) клинические методы исследования,

-специальные (акушерские) методы исследования,

-дополнительные методы исследования

Основные вопросы темы:

1. Изучить общие методы исследования (сбор анамнеза, интерпретация жалоб, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация).
2. Выявить жалобы, специфические функции женского организма и гинекологические заболевания.
3. Специальные методы исследования гинекологических больных (осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование).
4. Дополнительные параклинические методы исследования (клинико-лабораторные, инструментальные, УЗИ. эндоскопические, рентгенологические, радиоизотопные, КТР, МРТ, цитологические, морфологические, иммунологические и др.).

Общепринятые методы исследования:

Опрос беременной женщины имеет особенности по сравнению с опросом терапевтических больных, так как подробно изучается семейный анамнез и состояние специфических функций женского организма: мен­струальной, секреторной, половой и детородной.

После выяснения анамнеза жизни собираются данные о течении настоящей беременности, включая все проводимые диагностические, профилактические и лечебные мероприятия.

Осмотр позволяет оценить об­щее состояние, рост, телосложение, цвет кожных покровов, форму живота, молочных желез, выявить варикозное расширение вен, грибковые поражения кожи и др.

Метод пальпации у беременных чаще всего применяется для определения положения плода. Однако при малых сроках беременности этот метод информативен и для исследования органов брюшной полости. Необходима также пальпация молочных желез (исключить опухоли), а также определение отеков на нижних конечностях. Обязательна пальпация паховых и других лимфоузлов.

Перкуссия и аускультация легких и сердца проводится обыч­ными приемами. Обязательными являются также измерение температуры тела, артериального давления, подсчет пульса, определение роста и массы тела женщины.

Специальные методы обследования:

К этой группе методов относятся:

а) измерение окружности живота и высоты стояния дна матки;

б) измерение размеров таза, ромба Михаэлиса, индекса Со­ловьева;

в) пальпация живота - приемы наружного акушерского иссле­дования;

г) аускультация сердечных тонов плода;

д) влагалищное исследование;

Целью измерения высоты дна матки, окружности живота является определение срока беременности, величины плода и соответствие его фактической величины норме для данно­го срока беременности.

Для определения предполагаемого веса плода используют формулы:

1. Метод Жордания: Вес плода = ОЖ х ВДМ

2. Метод Ланковица: Вес плода = (ВДМ + ОЖ + Вес женщины + Рост женщины) × 10

Пельвиметрия:

D.spinarum – 25-26 см

D.cristarum – 28-29 см

D.trochanterica – 31-32 см

Conjugata externa - 20-21 см

Conjugata diagonalis – 12,5 – 13 см

Истинная коньюгата (Conjugata vera) – прямой размер входа в малый таз, для ее определения из значения наружной коньюгаты (Conjugata externa) вычитают 9 (в норме получается 11-12 см).

При помощи пальпации живота необходимо определить положение, предлежание, позицию плода, оценить тонус матки, ее возбудимость, наличие ее аномалий или фиброматозных узлов. При рубце на матке удается определить его полноцен­ность или истончение.

При пальпации живота используют приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):

I прием – определение ВДМ и части плода, находящейся в дне

II прием – определение позиции плода

III прием – определение характера предлежащей части и ее отношения к малому тазу

IV прием – определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз

Аускультация сердечных тонов плода с определением показателей ЧСС, ясности, ритмичности тонов проводится в точках наилучшего его выслушивания в зависимости от положения, предлежания и позиции плода стетоскопом, начиная со второй половины беременности (с 20 недель).

Внутреннее акушерское исследование:Для его производства должны быть строгие показания, а само ис­следование проводится с соблюдением всех правил асептики и анти­септики.

При осмотре отмечают развитие наружных ге­ниталий, характер оволосения, состояние промежности, наличие патологических процессов (рубцов, деформаций, высыпаний). Важен осмотр шейки и влагалища в зеркалах (для исключения признаков воспалительного процесса или других патологических процессов).

При внут­реннем влагалищном исследовании описывают влагалище и его своды. В I триместре проводится двуручное исследование для определения факта маточной беременности и ее срока (признаки Горвица-Гегара, Снегирева, Пискачека, Гентера).

Во II и III триместрах проводится одноручное исследование. При не сглаженной шейке матки определяется длина влагалищной части, ее консистен­ция, расположение по отношению к оси таза (центрирована или сме­щена к крестцу), характер наружного зева и его проходи­мость для пальцев акушера. При сохраненном цервикальном канале описывается его длина, прохо­димость и состояние внутреннего зева.

С учетом этих признаков разработана классификация степени зрелости шейки матки (Г.Г. Хечинашвили).

При сглаженной шейке (в родах) отме­чают толщину краев зева, открытие маточного зева в см, состояние плодного пузыря, характер предлежащей части, достижимость мыса крестца, наличие экзостозов, измеряется диагональная коньюгата.

Приемами наружного и внутреннего акушерского исследования можно провести определение уровня стояния головки:

1. Головка плода над входом в малый таз

2. Головка прижата ко входу в малый таз

3. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз.

4. Головка плода большим сегментом во входе в малый таз.

5. Головка плода в широкой части полости малого таза.

6. Головка плода, в узкой части полости малого таза

7. Головка в выходе малого таза

После влагалищного исследования обязательно производится запись диагноза.

В первой части диагноза указывают срок беремен­ности, период родов или сутки послеродового периода (при бере­менности указывают степень зрелости шейки матки). Во второй ча­сти отмечают особенности и осложнения течения беременности для матери и плода. В третьей части указывают экстрагенитальную па­тологию.

Дополнительные методы обследования:

1) общеклинические (общий анализ крови, общий анализ мочи);

2) биохимические (белки и белковые фракции, показатели азотистого обмена, глюкоза, ферменты, электролитный баланс);

3) инфекционный скрининг (микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, уретры, цервикального канала, анализ крови на сифилис, ВИЧ, обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и HBsAg , бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, ПЦР-диагностика на хламидии, микоплазмы, вирусы по показаниям)

4) исследование гормонального профиля (прогестерон, плацентарный лактоген, эстриол, ХГЧ)

5) исследование свертывающей системы крови (коагулограмма, гесостазиограмма)

6) УЗИ (три скрининга: 10-14 недель, 22-24 недели, 32-36 недель), допплерометрия, КТГ;

7) медико-генетическое консультирование с использованием биохимических маркеров (в I триместре: ХГЧ, РАРР, во II триместре: ХГЧ, АФП, неконьюгированный эстриол), а также инвазивная пренатальная диагностика (кордоцентез, амниоцентез).

Выбор методов исследования определя­ется их необходимостью для полноты обследования и степенью ин­формативности для выяснения патологии со стороны матери и плода.

При поступлении беременной в стационар оформляется история болезни.Внее заносят данные анамнеза и результаты всех исследований. При поступлении ставят предварительный диагноз (ди­агноз при поступлении). В течение трех дней должен быть поставлен клинический диагноз, а при выписке - заключительный. После поступления беременной в стационар для подготовки к родам необходимо наметить и записатьплан ведения родов. Для этого нужно рассчитать предполагаемый срок родов, оценить данные методов исследования состояния плода, выявить все факторы риска во время беременности и родов

План ведения родов должен отражать, какой путь родоразрешения избран. Возможные варианты:

1) вести роды через естест­венные родовые пути,

2) начать вести роди через естественные родовые пути, при возникновении какой-либо патологии родо­вого процесса или ухудшении состояния плода, роды закончить опе­рацией кесарева сечения,

3) родоразрешить одномоментно (опера­цией кесарева сечения) в плановом порядке.

Диагностика беременности. Определение срока беременности и даты родов.

Клинические признаки беременности:

Сомнительные: перемены в аппетите, изменение в обонятельных ощущениях
изменения со стороны нервной системы (раздражительность, сонливость), пигментация кожи, нагрубание молочных желез, учащенное мочеиспускание.

Вероятные: прекращение менструации, появление молозива, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, изменение консистенции, величины и формы матки (признаки Горвица-Гегара, Снегирева, Пискачека, Гентера)

Достоверные: пальпация частей плода, аускультация сердечных тонов, движение плода (после 18-20 недель).

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности считают сочетание двух методов:

- определение ХГЧ β-субъединицы в крови

-УЗИ с использованием трансвагинального датчика

ХГЧ вырабатывается синцитиотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. Обнаруживается в крови на 7-9 день после зачатия.

С помощью УЗИ наличие беременности можно достоверно установить в 4-5 акушерских недель.

Определение срока беременности и даты родов:

1. По дате последней менструации. На основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации. Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (правило Негеле)

2. По первой явке в женскую консультацию.Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом осмотре беременной

3. По дате первого шевеления плода. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления прибавляют 20 недель, у повторнородящих – 22 недели.

4. По данным УЗИ, проведенных в разные сроки.

Учебная карта занятия:

I. Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):

1. Признаки беременной матки (Горвица-Гегара, Снегирева, Пискачека, Гентера)

2. Наружные размеры таза.

3. Наружная конъюгата, ее измерение, определение величины истинной конъюгаты.

4. Диагональная конъюгата, ее измерение, определение величины истинной конъюгаты.

5. Первый прием наружного акушерского исследования, его цель и техника выполнения.

6. Второй прием наружного акушерского исследования, его цель и техника выполнения.

7. Четвертый прием наружного акушерского исследования, его цель и техника выполнения.

8. Дать определение «большой» и «малый» сегменты головки плода.

9. Значение индекса Соловьева?

10. Что представляет собой пояснично-крестцовый ромб, его размеры?

11. Как проводится аускультация плода?

12. Методы определения срока беременности и родов.