Критерии диагностики тяжелой пневмонии (Российские национальные рекомендации)

Малые критерии:

• ЧДД > 30 в 1 мин;
• РаО2/FiО2 < 250;
• САД < 90 мм рт. ст.;
• ДАД < 60 мм рт. ст.;
• мультилобарное поражение.

Большие критерии:

• выраженная дыхательная недостаточность и потребность в ИВЛ;
• увеличение инфильтрации > 50% от исходной;
• септический шок;
• острая почечная недостаточность.

Предикторы неблагоприятного прогноза пневмонии

• фоновые и сопутствующие заболевания: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, алиментарное истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии;
• госпитализация в течение предшествующего года;
• нарушение глотания;
• нарушение высших нервных функций;
• алкоголизм;
• беременность и лактация;
• возраст старше 65 лет.

· Перечень общеизвестных осложнений пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время может быть дополнен. Так, у части больных имеется бактериемия. Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.

· При тяжелом течении пневмоний нередко диагностируются такие жизненно опасные ситуации, как инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

· При тяжелом течении пневмонии госпитализация показана всем больным, причем в отделения (блоки) интенсивной терапии направляются пациенты с полиорганными нарушениями, нуждающиеся в проведении ИВЛ, применении вазопрессоров, инфузионной терапии. В подобных ситуациях антибактериальная терапия должна проводиться исключительно внутривенно. Для пневмоний септического течения, отличающихся высокой летальностью, чрезвычайно важно раннее начало химиотерапии, что подразумевает применение антибактериальных средств в течение часа после установления диагноза.

· Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии, при этом официально разрешено [5] использование практически всех антибактериальных средств, зарегистрированных в России. Несмотря на большое количество публикаций и рекомендаций по лечению пневмоний, нередко химиотерапия в этих случаях используется нерационально. При лечении пневмоний амбулаторно используют офлоксацин и ципрофлоксацин, которые малоактивны в отношении грамположительной флоры. Широко применяются также котримоксазол (бисептол) и гентамицин, при этом не учитывается микрофлора, которая обычно вызывает внебольничные пневмонии. Аминопенициллины и цефалоспорины иногда применяются в малых дозах и с большими перерывами между введениями.

· В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками и, следовательно, препаратами выбора могут быть макролиды или доксициклин. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, которые успешно подавляются цефалоспоринами II-III поколения и аминопенициллинами (более надежны аминопенициллины, усиленные ингибиторами b-лактамаз). При предшествующем хроническом бронхите патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители обычно выявляются и при привычке к курению, которая неизменно ведет к развитию хронического бронхита. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться цефалоспорины II-III поколения, усиленные и обычные аминопенициллины, левомицетин.

· Внутриклеточные агенты: легионелла, микоплазма, хламидия вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний достаточно характерно развитие внутрисемейных очагов бронхо-легочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Все эти микроорганизмы лучше всего [1] подавляются макролидами. Спектр действия макролидных препаратов распространяется также на грамположительные микроорганизмы, поэтому они считаются альтернативными при аллергии к β-лактамным антибиотикам. Макролиды менее активны в отношении гемофильных палочек и не показаны для подавления других грамотрицательных бактерий.

· Аспирационные пневмонии, подчас осложняющиеся такими заболеваниями, как инсульты, алкоголизм, обычно вызываются грамотрицательной флорой и/или анаэробами, для подавления которых назначаются аминогликозиды или фторхинолоны, нередко в сочетании с метронидазолом, клиндамицином. При тяжелом течении таких пневмоний нередко оправданно назначение цефалоспоринов IV поколения, или карбапенемов.

· Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний, при лечении которых могут использоваться аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз, цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин.

· Пневмонии, развившиеся у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов, могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно-патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.

· При алкоголизме возрастает риск развития клебсиельных пневмоний, что оправдывает применение у таких пациентов аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов II-III поколений. У этих же пациентов достаточно широко распространены аспирационные пневмонии. Следует учитывать, что метронидазол способен вызывать антабусные реакции при употреблении алкоголя во время лечения. Эти же свойства присущи и многим цефалоспоринам (за исключением цефтриаксона).

· Наркомания, связанная с внутривенным использованием наркотиков, способствует росту стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Пневмоцисты биологически устойчивы к большинству антибиотиков, и эффективным препаратом для их подавления является котримоксазол. Среди ВИЧ-инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место по частоте развития.

· С учетом вышеизложенного мы предлагаем простую схему анализа клинических ситуаций (табл. 1), предусматривающую деление больных по возрастному признаку, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Очень важно отметить, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере до получения клинического эффекта.

· В последние два года появились рекомендации [6, 7] по применению для лечения пневмоний фторхинолонов новых поколений. Фторхинолоны создают высокие концентрации в легочной паренхиме, однако хорошо известные представители этой группы (офлоксацин, ципрофлоксацин) не считались препаратами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний из-за их невысокой активности в отношении пневмококков и стрептококков.

· Фторхинолоны нового поколения, из которых в нашей стране разрешены к применению левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин (табл. 2), с высокой эффективностью подавляют грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необычно широкий спектр действия этих антибактериальных средств наряду с их высокой биодоступностью (у левофлоксацина достигает 100% при пероральном приеме) и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. Левофлоксацин — препарат, с успехом применяемый во всем мире, и его эффективность подтверждена более чем у 150 млн. пациентов. К преимуществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования один раз в сутки. Фторхинолоны не назначают беременным, кормящим матерям и детям до 16 лет.

· Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут применяться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата первого ряда при пневмониях тяжелого течения может использоваться левофлоксацин внутривенно как средство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп. Левофлоксацин — единственный фторхинолон нового поколения, представленный в России и в форме для внутривенного введения, и в таблетированной форме. Рационально также использование фторхинолонов нового поколения в режиме ступенчатой терапии.

Малая эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из-за развития серьезных осложнений пневмонии — менингита, эмпиемы плевры или осложнений самой медикаментозной терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Как уже отмечалось ранее, отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок. Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразно провести анализ клинической ситуации, ревизию точности диагноза, оценки возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. Вопрос о необходимости коррекции антибактериальной терапии обычно обсуждается через 48 часов от начала лечения (при тяжелом течении пневмонии — через 24-36 часов).

При назначении лечения необходимо также считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, кроме того, для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т. п.). В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через двое-трое суток), когда благодаря парентеральной антибактериальной терапии происходит улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков при условии хорошей всасываемости. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик один-два раза в сутки. Подобная терапия не применяется при плохой всасываемости, менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий.

При постановке диагноза пневмонии, как это было принято в нашей стране многие годы, указываются установленная (пневмококковая, микоплазменная и т. д.) или предположительная (вирусная, бактериальная) этиология, клинико-морфологическая характеристика (долевая, очаговая), локализация, особенности течения, осложнения, а иногда и патогенетические (аспирационная, застойная) особенности течения болезни.