Коррекция удвоения матки путем гистероскопического иссечения перегородки

ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ

У пациенток, страдающих невынашиванием беременности, при гистеросальпингографии иногда обнаруживают перегородочную форму удвоения матки. В таких случаях иссечение пе­регородки часто способно решить проблему и способствовать благополучному вынашиванию беременности.

До появления гистероскопической оператив­ной техники и инструментария для проведения таких операций требовалось вскрытие брюш­ной полости и полости матки (операции Jones, Strassman, Tompkins). С введением в практику метода оперативной гистероскопии появились новые возможности лечения, позволяющие от­казаться от лапаротомии и способствующие более быстрому выздоровлению и уменьшению сроков госпитализации.

Физиологические последствия.Предполагает­ся, что причиной невынашивания при наличии

МЕТОДИКА:

1 После расширения цервикального канала гистероскоп введен в полость матки. Че­рез операционный канал гистероскопа про­ведена электропетля. Полость матки расшире­на раствором Ringer и 5% раствором глюкозы. Электроскальпель устанавливают в смешанный режим (резания и коагуляции). Гистероскоп продвигают вглубь матки вдоль перегородки. К месту соединения тканей перегородки и эндо­метрия подводят электропетлю. Следует опре­делить местонахождение внутренних отверстий маточных труб и начинать иссечение медиаль-нее этих зон. Постепенно коагулируя и иссекая электропетлей основание перегородки, хирург в итоге удаляет ее целиком.

внутриматочной перегородки является недоста­ток нормального эндометрия, обеспечивающего питание формирующейся плаценты. После уда­ления перегородки восстанавливается количе­ство полноценного эндометрия и, соответствен­но, питание плаценты.

Предупреждение.При проведении электро-эксцизии перегородки может развиться значи­тельное кровотечение. Возможны перфорация матки и повреждения мочевого пузыря или прилегающих отделов кишечника, но это слу­чается редко. Наполнение и растяжение по­лости матки раствором 5% глюкозы в раство­ре Ringer улучшает визуализацию и уменьша­ет кровоточивость, что позволяет точно вы­полнять иссечение перегородки и коагулиро­вать кровоточащие сосуды.

Основание перегородки тщательно коагу­лируют во избежание последующего кро­вотечения.

222

223

ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER

Эта операция была предложена для женщин, страдающих опущением матки второй и тре­тьей степени в сочетании с цистоуретроцеле. Если одновременно имеется тяжелое недер­жание мочи, то данная операция может со­четаться с операцией по Kelly (сужение пу­тем дупликации маточно-пузырного сфинк­тера). Достоинства операции Manchester сле­дующие: не требуется вскрытие брюшной полости, сокращается время операции и пос­леоперационный период менее продолжи­тельный и болезненный. По этим причинам операция является оптимальной для более пожилых пациенток, не имеющих другой па­тологии матки.

Цель операции состоит в устранении цистоу­ретроцеле и репозиции матки внутрь малого таза.

Физиологические последствия.Еще одним важ­ным последствием операции является изменение угла расположения матки в малом тазу. Это свя­зано со смещением кардинальных и крестцово-маточных связок к передней поверхности ниж­него сегмента матки, который при этом отходит кзади. Таким образом, ось матки поворачивается и дно матки наклоняется вперед.

Предупреждение.Для предотвращения ране­ния мочевого пузыря его следует хорошо отде­лить от нижнего маточного сегмента и с помо­щью ретрактора отвести в сторону вместе с мочеточником.

225

ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Выполняют тщательное ис-следование органов малого таза. Мочевой пузырь не катетеризируют, поскольку, когда он наполнен, его легче обнаружить и безопаснее выделить.

Малые половые губы, если они мешают, следует отвести в стороны и фиксировать швами. Шейку матки захватывают за пе­реднюю губу щипцами и оттягивают книзу. При этом обнажается переходная складка между вла­галищем и шейкой, по которой делают круго­вой разрез. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от нижнего сегмента матки вверх до маточно-пузырной складки.

Мочевой пузырь отводят ретрактором для обнажения маточно-пузырной складки брюшины, которую приподнимают и вскрывают.

Вскрывают переднее дугласово простран­ство. В него вводят палец, которым ис­следуют дно матки и придатки.

Во вскрытое переднее брюшинное про­странство введен ретрактор, поднимаю­щий вверх мочевой пузырь и мочеточни­ки. Шейка матки повернута кпереди и обнаже­но заднее дугласово пространство. Брюшина этого пространства приподнята и вскрыта.

Раскрыто заднее брюшинное простран­ство. В него можно ввести палец и иссле­довать матку и придатки.

Для большей наглядности показаны два ретрактора: верхний приподнимает влага­лище и мочевой пузырь, а нижний раскры­вает переднее дугласово пространство. Верхний ретрактор удаляют, а нижним мочевой пузырь и мочеточники отводят в сторону от операцион­ного поля. Еще одним ретрактором открывают боковой свод влагалища. Шейку матки отводят в противоположную этому своду сторону, обнажая крестцово-маточные и кардинальные связки. До наложения зажима на эти связки в заднее дугла­сово пространство надо ввести палец и убедить­ся, что там нет толстой кишки. Зажим на связки следует накладывать сразу же рядом с краем ниж­него сегмента, так чтобы концы зажима также захватывали часть тканей сегмента. Крестцово-маточную связку и небольшую часть кардиналь­ной связки захватывают зажимом и пересекают (пунктирная линия). Культю перевязывают син­тетической рассасывающейся нитью 1/0.

Ретракторы введены в переднее и заднее дугласово пространство. Еще два ретрак­тора располагаются по левой стенке вла­галища. Шейку матки отводят вправо и слегка вперед, открывая левую крестцово-маточную связку. Связку захватывают зажимом, пересе­кают и перевязывают синтетической рассасы­вающейся нитью 2/0.

В зависимости от длины шейки матки, для ее удаления может потребоваться нало­жение нескольких зажимов. Мочевой пу­зырь и мочеточники продолжают при этом от­водить вверх при помощи ретрактора. Неболь­шой участок кардинальной связки захвачен за­жимом, пересечен и перевязан синтетической рассасывающейся нитью 2/0.

226

227

ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER

(ОКОНЧАНИЕ)

10 Кардинальная связка с противопо- ложной стороны также захвачена за- жимом, пересечена и перевязана.

11 Лучше всего удалять шейку матки на уровне нижнего маточного сегмента, и хирург должен определить размер удаляемого сегмента шейки матки.

12 Передним ретрактором отводят мо-чевой пузырь и мочеточники, задним ретрактором — прямую кишку. Шей­ку матки оттягивают вниз и отсекают скальпе­лем на уровне нижнего маточного сегмента.

13 Отсекая шейку матки, надо стремить- ся держать скальпель под углом, а не перпендикулярно к поверхности, что­бы плоскость среза имела форму конуса. В даль­нейшем это облегчит закрытие нижнего маточ­ного сегмента слизистой влагалища. Нижний маточный сегмент отводят кзади; кардинальные и крестцово-маточные связки подводят к его пе­редней поверхности, располагают поперек и фиксируют к сегменту узловыми синтетически­ми рассасывающимися швами нитью 1/0. Мо­чевой пузырь и мочеточники отводят вверх от операционного поля с помощью ретрактора.

14 Правые кардинальная и крестцово-маточная связки уже фиксированы швами на нужном месте. Те же связ­ки слева подготовлены для аналогичной про­цедуры.

Левые кардинальную и крестцово- маточную связки фиксируют швами поверх правых связок, формируя прочный связочный бандаж впереди нижнего маточного сегмента, который отводят кзади, а дно матки при этом смещается кпереди. Таким образом, ось матки меняет свое направление в канале малого таза.

16

В большинстве случаев опущение матки второй или третьей степени сочетается с выраженным цистоурет-роцеле. Поэтому следует одновременно произ­вести стандартную переднюю пластику (см. раз­дел 2, стр. 42).

После выполнения передней пластики нижний маточный сегмент закрывают слизистой влага­лища путем наложения на нее узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 1/0.

17 Ряд узловых синтетических рассасы-вающихся швов накладывают на сли- зистую влагалища до противополож­ной стороны.

18 После окончания операции виден открытый для оттока маточных выделений канал, ведущий в по­лость матки.

Если выполнялась передняя пластика и пла­стика по Kelly, то в мочевой пузырь на 4—5 дней следует ввести катетер Foley. Если нет — в ка­тетеризации нет необходимости.

228

229