Клиника лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз), болезни Пальтауфа-Штернберга.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени А.А.Богомольца

«Утверждено»

На методическом совещании

Кафедры педиатрии № 2

Заведующий кафедрой

Профессор А.П. Волосовец ____________

«____» ___________________ 2009 г.

Протокол № _____

«____» _________________2010 г.

Протокол № _____

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для самостоятельной работы студентов при подготовке

К практическому (семинарскому занятию)

Учебная дисциплина	Педиатрия
Модуль № 3	Болезни системы крови и эндокринной системы у детей
Тематический модуль № 10	Болезни системы крови у детей
Тема занятия	Гемобластозы у детей.
Курс
Факультет	2 медицинский

Киев-2009

1. Актуальность темы: Злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем являются одной из важнейших проблем современной медицины в связи с тенденцией к повышению заболеваемости детского и взрослого населения. Лейкозы среди злокачественных опухолей у детей занимают первое место. Актуальность темы обусловлена также несовершенством терапии гемобластозов на современном этапе.

2. Конкретные цели :

· Знать основные звенья патогенеза лейкозов и лимфом;

· классифицировать острые лейкозы согласно морфологических, цитохимических и иммунофенотипических критериев; знать классификацию лимфом;

· трактовать обнаруженные симптомы и синдромы, результаты лабораторных и инструментальных исследований у больных на острый и хронический лейкозы, лимфомы;

· составлять план лечения детям с разными вариантами острых и хронических лейкозов и лимфом.

3. Базовые знания:

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
1. Нормальная анатомия	Знание анатомических особенностей органов кроветворной и лимфатической систем: а) размещение и свойства лимфатических узлов, селезенки, тимуса у детей разного возраста; б) особенности строения и размещения костного мозга у детей разного возраста.
2. Нормальная физиология	Знание физиологических особенностей кроветворной системы: а) периферической крови; б) костного мозга; в) лимфатической системы; г) нормальной гемограммы; Д) нормальной миелограммы у детей.
3. Биология и генетика	Значение генетических факторов для развития патологии кроветворной системы
4. Основы ухода за детьми	Уход за ребенком, больным на гемобластоз, в фазе нейтропении, на фоне терапии.
5. Гистология и эмбриология	Знание особенностей эмбрионального кроветворения, лимфатической системы; морфология клеток периферической крови, костного мозга, особенностей возрастного строения лимфатических узлов.
6. Пропедевтика терапии и педиатрии	Знание соответствующих методик обследования ребенка с заболеваниями кроветворной системы.

Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

Основная терминология по теме.

Термин	Определение
Гемобластозы	Злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем.
Пролиферативный (гиперпалстический) синдром	Клинические проявления опухолевого роста - увеличение периферических групп лимфатических узлов, увеличения печенки, селезенки, опухолевые образования в разных органах и тканях
Ремиссия	Исчезновение клинических проявлений заболевания, нормализация показателей крови и костного мозга.

Теоретические вопросы к занятию

1.Острый лейкоз: определение, причины возникновения, патогенез развития.

2.Классификация острых лейкемий. Их связь с схемой кроветворения.

3.Клиника острого лейкоза, основные синдромы разных вариантов лейкемий.

4.Диагностические критерии острых лейкозов.

5.Дифференциальный диагноз острого лейкоза.

6.Принципы лечения острых лейкозов.

7.Клинико-лабораторные критерии хронического миелоидного лейкоза, современные принципы лечения.

8.Классификация лимфом.

9.Клинико-диагностические критерии лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз).

10.Определение клинической стадии лимфомы Ходжкина (по Анн Арбор).

11.Клинико-диагностические критерии неходжкинских лимфом.

12.Дифференциальный диагноз злокачественных лимфом с лимфаденитами разной этиологии.

13.Принципы лечения разных видов лимфом.

4.3. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Участие в демонстрации больного преподавателем.

2. Самостоятельная курация больного.

3. Составление плана обследования.

4.Дифференциальная диагностика, оценка результатов лабораторно- инструментальных исследований.

5. Составление плана лечения.

6. Неотложная помощь при синдроме здавления верхней полой вены.

7. Оформление результатов практической работы.

Содержание занятия

Гемобластозы у детей.

Гемобластозы - злокачественные опухоли кроветворной и лимфатической систем с очагами экстрамедулярного и экстралимфоидного метастазирования.

Этиология

Среди этиологических факторов, которые содействуют развитию опухолевого процесса у детей, имеют место вирусная теория, теория эндогенного канцерогенеза, радиационного влияния, генетическая и клоновая теории. Дисбаланс пролиферации и дифференциации бластных клеток костного мозга, который возникает в одной клетке, приводит к накоплению клонами лейкозных клеток, которые распространяются гематогенным и лимфогенным путем в разные органы и ткани.

Патогенез

Согласно клоновой теории, лейкозы возникают из одной клетки, в которой под воздействием канцерогенных факторов возникает мутация и накопление опухолевой массы сначала в костном мозге, потом гематогенным путем возникает распространение в разные органы и ткани. В результате опухолевой прогрессии подавляются эритропоэз, тромбоцитопоэз и лейкопоэз, возникают анемический, геморрагический и пролиферативный синдромы. В динамике заболевания, в случае опухолевой прогрессии, возникают резистентные к терапии клоны лейкемических клеток.

ФАБ-классификация острых лейкозов у детей (Франция, Америка, Британия)

Лимфоидные варианты:

L1 - В- и Т-линейный тип (микроформы бластных клеток составляют больше чем 90%);

L2 - В- и Т-линейный тип (мезоформы бластных клеток составляют больше чем 50%);

L3 - В-линейный тип лимфомы Беркитта ( большие клетки с вакуолей в цитоплазме)

Миелоидные варианты:

М0 - миелобластный с минимальным дифференцированием;

М1 - миелобластный без вызревания;

М2 - миелобластный с вызреванием;

М3 - промиелоцитарный;

М4 - миело-моноцитарный;

М5 - моноцитарный;

М6 - эритромиелоз (эритроцитарный);

М7 - мегакариобластный (мегакариоцитарный)

Цитохимические маркеры бластных клеток:

положительная реакция на миелопероксидазу, на липиды ( с суданом черным В) в миелоидных клетках, крупно гранулярная реакция на гликоген в лимфоидных клетках.

Иммунологические варианты острой лимфобластной лейкемии

Вариант	Маркеры	Цитогенетика
Ранний пре-В	CD10, CD19,elg, Slg	t(4;11)
Общий ГЛЛ	CD10,CD19,Clg`,Slg	t(9;22)
Пре-В	CD10,CD19,Clg, Slg	t(9;22),t(4;11);t(1;19)
В	CD7, сCD3	t(8;14),t(8;22),t(2;8)
Пре-Т	CD7,сCD3	14q 11
Т	CD1,CD3,CD4,CD7,CD8	7q 34

Клиника острого лейкоза.

Основными синдромами острого лейкоза являются пролиферативный (гипер пластический), анемический, геморрагический и интоксикационный.

Пролиферативный синдром возникает в результате опухолевого роста сначала в костном мозге, а затем путем гематогенного метастазирования распространяется в разные органы и ткани. Ранним симптомом у детей являются осалгии и артралгии, генерализированное увеличение лимфатических узлов, для Т-клеточных форм характерно увеличение тимуса, гепатолиенальный синдром, опухолевые образования в области плоских костей - ребер, черепа; поражение центральной нервной системы (нейролейкоз), увеличение слюнных или слезных желез, легких, половых органов, почек, кожи и др..

Анемический синдром возникает в результате замены костного мозга опухолью и притеснения нормального гемопоэза, иногда возможна кровопотеря. Клинические проявления - бледность кожи и слизистых, слабость, тахикардия, систолический шум, головокружение.

Геморрагический синдром - наличие разной выраженности геморрагической сыпи на коже - петехий, экхимозов, экстравазатов, кровоизлияния, кровотечения из слизистых оболочек - носовые, маточные, из десен, кишечные и др.

Интоксикационный синдром - лихорадка, снижение аппетита, вялость, обусловленные инфекционными факторами, опухолевым распадом и др.

Хронический миелолейкоз - опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты. Выделяют взрослую и ювенильную формы хронического миелолейкоза. Ювенильный тип по последним данным ВООЗ относят к МДС (миело-диспластическому синдрому). Он встречается у детей младшего возраста, характеризуется наличием анемического, геморрагического, пролиферативного и интоксикацийного синдромов, иногда имеет место аллергическая сыпь. В анализе крови нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом к промиелоциту, иногда миелобластов, ускоренная СОЕ. В культуре клеток определяется высокое содержание фетального гемоглобина.

Взрослый тип длительно протекает субклинически, иногда увеличение селезенки или гиперлейкоцитоз обнаруживаются при плановом обследовании. В период акселерации у ребенка отмечается слабость, бледность, увеличение размеров живота, выражена спленомегалия, иногда увеличение лимфатических узлов. В анализе крови - нормохромная анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом к миелобластам, эозинофильно-базофильная ассоциация (умеренное повышение количества эозинофилов и базофилов), ускоренная СОЕ. В костном мозге выражена миелоидная реакция. При цитохимическом исследовании снижена активность щелочной фосфатазы; при хромосомном исследовании обнаруживается Ph-хромосома (филадельфийская). Лечение проводят химиопрепаратами (бусульфан, миелосан, гидрооксимочевина, гливек (иматиниб), интерферон, иногда трансплантацию аллогенного костного мозга. В случае развития бластного криза (иногда трактуют как трансформацию в острый лейкоз) лечение проводят по протоколам лечения острых лейкемий.

Клиника лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз), болезни Пальтауфа-Штернберга.

В клинической картине чаще всего отмечается увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Прогресс процесса ведет к слиянию между ними, образовывая пакеты. Иногда процесс начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Длительное время заболевание протекает безсимптомно. В процессе распространенности опухолевого роста возникают симптомы интоксикации (стадия В) - лихорадка, повышенная потливость, кожный зуд, потеря массы тела, ускорения СОЕ.

Клинические стадии лимфомы Ходжкина:

I - увеличение одной или двух смежных групп лимфатических узлов

ІІ -увеличение двух или больше групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы

ІІІ - увеличение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

ІV - включение в процесс нелимфоидных органов

Стадии отмечаются также, буквами А ( при отсутствии симптомов интоксикации) или В (симптомы интоксикации имеются).