Болезнь Крейтцфелъда-Якоба
Самым распространенным прионовым страданием ЦНС у человека является болезнь Крейтцфельда-Якоба (БКЯ), его распространенность достигает 1 на 106. Заболевание описано в начале 20 века, в 1994 году в Англии от БКЯ умерло 55 человек, Франции - 47, Германии - 58. Установлено что механизм заболевания может быть трояким.
1. Спорадическая форма 85%
2. Наследственная (семейная) форма 10-15% I 3. Инфекционная (ятрогенная, алиментарная) 1-5%
Спотрадическая форма встречается наиболее часто и является следствием приобретенного нарушения пространственной организации прионового белка. Инфекционный механизм может реализоваться ятрогенным путем: пересадка роговицы, инъекция препаратов гормона роста, гонадотропина, полученных от КРС, пересадка эмбриональных тканей, недостаточная обработка инструментария, использование твердой мозговой оболочкой в качестве аллопротеза и т.д. Алиментарный путь заражения происходит только при наличии большого количества ПРИОНА в пище, реально это возможно при использовании в питании субпродуктов и мозга животных.
Клиника БКЯ
Таблица 9
Наиболее частые клинические проявления спорадической формы БКЯ
| Симптом | Начало | Первый осмотр | Вся болезнь |
| Нарушения памяти | 48% | 66% | 100% |
| Нарушения поведения | 29% | 40% | 57% |
| Нарушения высших корковые функции | 16% | 36% | 73% |
| Мозжечковые нарушения | 33% | 56% | 71% |
| Нарушения зрения | 19% | 32% | 42% |
| Миоклонии | 1% | 9% | 78% |
| Пирамидные | 2% | 15% | 62% |
| Экстрапирамидные нарушения | 0.50% | 9% | 56% |
У 50% больных обычно в поздних стадиях заболевания на ЭЭГ регистрировались трехфазные волны раз в секунду.
Соотношение мужчин и женщин практически равное, средний возраст начала заболевания 61 год. Средняя продолжительность болезни 4-12 месяцев.
Начало заболевания обычно постепенное - (недели, месяцы) в 87%. острейшее (дни) -13%. В случае типичного постепенного начала заболевания, прежде всего, обнаруживается значительное нарушение памяти на имена и недавние события, затруднение ориентировки в привычной местности. Возможно наличие депрессивного фона, но никогда - агрессия. Нарушения ВПФ проявлялись затруднением в подборе слов, выполнении простых арифметических действий и письме. Мозжечковые нарушения проявляются атаксией при ходьбе, головокружением, нистагмом; тогда как динамическая атаксия, тремор наблюдаются редко. Зрительные расстройства проявляются диплопиеи, затуманенным зрением, реже галлюцинациями и нарушениями цветовосприятия. Врачебное исследование выявляет значительно больше нарушений, чем субъективно ощущается. В поздних стадиях развивается тотальная деменция до мутизма, мозжечковая атаксия усиливается, нарушения зрения трансформируются в тотальную агнозию. Отчетливо проявляются миоклонические нарушения. У 11% обнаруживались признаки страдания периферического нейрона в виде мышечных атрофии с фасцикуляциями. Смерть больных наступает из-за вторичных соматических осложнений.
Обычный анализ ликвора патологии не обнаруживает патологических изменений. Однако специальные исследования находят в ликворе протеиназо-устойчивый амилоидный протеин РгРу подавляющего большинства больных. Большинству больных с БКЯ в начале заболевания предполагался другой диагноз. Если болезнь начиналась остро с появления головокружения, двоения или парестезии предполагались: рассеянный склероз, энцефалиты, острое сосудистое заболеваний головного мозга. Ранние мозжечковые симптомы позволяли думать об опухолях, алкогольной дегенерации, оливопонтоцеребеллярных атрофиях которые также могут протекать с деменцией. В случаях с преобладающими нарушениями ВПФ и интеллекта предполагались болезнь Альцгеймера, шизофрения и депрессивные синдромы.
В случаях постепенного начала предполагались: болезнь Альцгеймера, Гентингтона, Пика, БАСе с деменцией, и опухолями головного мозга. Кроме этого выставлялись диагнозы: прогрессивного надъядерного паралича, подострого склерозирующего панэнцефалита, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии, хронической сосудистой недостаточности, саркоидоза.
Описаны семейные случаи, связанные с наследственной предрасположенностью к накоплению РгР - 10% и возможной передачей агента в интранатальном периоде. Тип наследования практически всегда доминантный. Возможны редкие ятрогении, связанные с вживленными электродами, пересадкой роговицы и введением вытяжек с соматотропным гормоном. Течение и симптоматика при этих заболеваниях практически такая же, отмечается лишь, что ятрогении имеют более короткий инкубационный период.
Вне нервной системы серьезных изменений не определяется. Макроскопически при быстрой смерти мозг может быть минимально изменен, при большой длительности заболевания определяются атрофия коры, увеличение желудочков, возможны атрофии полосатого тела и таламуса. Патомикроскопические изменения локализовались в коре больших полушарий, мозжечке, подкорковых узлах, таламусе варьируя в вьфаженности и тяжести. Но всегда имеется классическая триада: спонгиоз, выпадения нейронов и пролиферация астроцитов. хотя глиальная реакция обычно менее выражена.
Спонгиоз при данной патологи представляет из себя «губчатые изменения»и состоит из множества круглых или овальных вакуолей в нейропиле. Их размер обычно около 1-2 мкм, хотя могут наблюдаться и сливные области до 50 и более мкм. Электронная микроскопия показывает, что вакуоли расположены в отростках нейронов и глиоцитов и дают повреждения мембран в виде изъязвлений, локальных утолщений и растрескивания. Описываются мелкие пузырьки, содержащие включения, однако их связь с перевиваемым агентом не установлена.
Никаких способов лечения медленных вирусных и прионовых поражений ЦНС в настоящее время не существует, основным методом диагностики является прижизненная биопсия мозга с исследованием биоптага гистологическими и иммуноцитохимическими методами. Последние позволяют определить наличие патологического прионового белка преимущественно в синаптических структурах и выполнить диагностику еще до развития микроморфологических изменений.
МЕНИНГИТЫ
Содержание занятия
Менингит- острое воспаление паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга.
Менингит является исключительно опасным заболеванием. Распространенность менингита составляет 7 10' в год по данным Wenger ef.all.,1990, США. Главное, что обуславливает высокую практическую значимость знания вопросов диагностики и лечения менингита это то, что без лечения гнойный менингит всегда вызывает гибель больного, а при адекватном и своевременном лечении наступает полное выздоровление.
Этиология
Подавляющее большинство менингитов вызываются бактериями или вирусами, тогда как грибы и простейшие становятся причиной менингита •значительно реже. Основной интерес представляет этиология бактериальных менингитов. Во-первых, необходим подбор специфического антибиотика, а во-вторых, без лечения больной гнойным менингитом практически всегда погибает.
Этиология бактериальных менингитов
Предположить этиологию менингита можно по возрасту больного и предрасполагающим факторам.
Возраст
Новорожденные заражаются двумя путями:
1) Во время родов, проходя через родовые пути матери. Возбудителями при этом чаще всего являются кишечная палочка и стрептококки.
2) В результате сепсиса, причиной которого служат инфекции пупа, кожи, легких. При этом возбудителями чаще всего являются золотистый стрептококк, стрептококки, протей и реже сальмоненлла. Чаще всего при первом механизме заболевание развивается на первой неделе, во втором - не ранее второй недели. Однако это не абсолютное правило, поэтому первые два месяца жизни эпидемиологической рассматриваются как единый период.
Дети и подростки
1) В возрасте 2 месяцев антигенные защитные механизмы, полученные от матери теряют эффективность и ребенок становится чувствительным к таким основным возбудителям детского менингита, как менингококк и палочка гемофильной инфлюенции, К одному году заболеваемость менингитом, вызванным палочкой гемофильной инфлюенции достигает максимума, в последующем у ребенка начинают накапливаться антитела к данному возбудителю. Таким образом, в возрасте от 4 и до 20 лет наиболее частым возбудителем менингита становится менингококк.
Взрослые
К возрасту 20 лет большинство людей приобретают иммунитет к менингококку и самым частым возбудителем менингита становятся пневмококки. Длительный иммунитет к пневмококкам обычно не развивается из-за большого количества капсульных антигенов. Другая этиология менингита встречается, как правило, при травмах, операциях, иммунодефицитах.
В пожилом возрасте вновь нарастает заболеваемость менингитом, вызванным палочкой гемофильной инфлюенции, однако как минимум у 20% заболевание вызвано штаммом устойчивым к Ь-лактамным антибиотикам.
Предрасполагающие факторы
Черепно-мозговая травма. Если ЧМТ носит закрытый характер, особенно с переломами решетчатой пластинки, то возбудителем в большинстве случаев является пневмококк. При открытых ЧМТ возбудителями могут быть самые разнообразные бактерии.
Парамениигеальные инфекции (синуситы, мастоидиты, отиты). В этих ситуациях пневмококк вновь является основным видом возбудителя, реже в этой роли выступает палочка гемофильной инфлюенции и иногда -золотистый стафилококк.
Нейрохирургические операции. Инфицирование происходит до заживления раны. Обычно в этой роли выступает больничная микрофлора, тогда как ликвороотводящие шунты чаще инфицирует золотистый стафилококк.