Правила взятия крови из подключичной вены и переферически вен для определения коагулограммы

Г о с

1 кардиомониторы: принципы работы Оценка капиллярного кровотока

Кардиомонитор - комплекс приборов и аппаратов, обеспечивающих возможность продолжительного непрерывного наблюдения за сердечной деятельностью у больного, сигнализацию о нарушениях сердечного ритма, а также возможность электрической стимуляции сердца. Применение кардиомониторов в несколько раз снижает риск внезапной смерти у больных с инфарктом миокарда, существенно улучшает качество диагностики и лечения кардиологических больных, облегчает медицинскому персоналу непрерывное наблюдение за их состоянием. Основная задача мониторинга - автоматическая диагностика аритмий. Требования:

Кардиомониторы должны с высокой надежностью обнаруживать особо опасные аритмии (фибрилляцию желудочков).

Сигнализация тревоги в КМ должна быть дифференцирована по степени опасности для больного и различаться характером звука и цветом табло.

Уровень помех в электрокардиосигнале (ЭКC) должен контролироваться и при превышении им допустимого предела индицироваться на передней панели КМ.

Зашумленные участки ЭКС должны исключаться из анализа аритмий.

Необходимо обеспечить правильную работу КМ во время электрической стимуляции сердца, когда артефакт стимула может восприниматься как желудочковый комплекс.

Кардиомонитор должен иметь защиту от повреждения при воздействии на больного дефибриллирующим импульсом.

Для сокращения времени ремонта в КМ должны применяться автоматические методы поиска неисправностей при помощи встроенных программных и аппаратных средств.

Кардиомонитор должен иметь устройства документирования текущей и накопленной информации о сердечном ритме

Необходимо применение наглядных средств отображения информации, выразительной форме

В КМ должна применяться автоматическая начальная установка ряда параметров (усиление ЭКС, стабилизация изолинии, центровка ЭКС в динамическом диапазоне, исходные пороги разделения классов аритмий и т п.),позволяющих начинать работу с прибором сразу после включения.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРДИОМОНИТОРОВ

Амбулаторные (носимые), скорой помощи, клинические, тестирующие, реабилитационные, санаторно-курортные.

Клинические КМ:

Кардиологические КМ применяются в палатах интенсивного наблюдения за кардиологическими сольными в острый период заболевания. Основное назначение КМ — сигнализация о нарушениях ритма и проводимости сердца.

Хирургические КМ применяются во время операций на сердце и сосудах и в послеоперационных палатах. В отличие от остальных типов КМ измеряют ряд дополнительных параметрон кровообращения и дыхания (систолическое, среднее и диастолическое кровяное давление; минутный объем сердца; периферический пульс; температуру тела; газовый состав и т. д.). Особенностью хирургических КМ является использование в основном прямых методов измерения параметров.

Акушерские КМ устанавливаются в родильных залах, предродовых палатах и в отделениях интенсивного ухода за новорожденными. Кардиомониторы применяются при патологиях сердечно-сосудистой системы рожениц и контроля за новорожденными. Кардиомониторы матери и плода позволяют измерять ЧСС матери и плода по прямому ЭКС и доплеровском эхокардиосигналу, обнаруживать нарушения ритмов и измерять силу маточных сокращений. Кардиомонитор для новорожденных (переношенных, недоношенных и травмированных в родах) и детей до двухлетнего возраста, страдающих воспалением легких, измеряет ЧСС, частоту дыхания и сигнализирует о нарушениях ритма сердца и остановках дыхания.

Несмотря на большое разнообразие КМ, все они могут быть охарактеризованы одной обобщенной структурной схемой . Электрокардиосигнал с электродов поступает в блок усиления и преобразования, который усиливает его до уровня, необходимого для его обработки. Блок ограничивает полосу частот входного сигнала с целью повышения помехоустойчивости и надежного выделения информативных признаков ЭКС и производит его дискретизацию (АЦП), если в дальнейшем предполагается цифровая обработка сигнала. При использовании беспроводного канала связи между больным и КМ Электрокардиосигнал, снимаемый с электродов, модулирует генератор передатчика, размещенного на больном. Принимаемый сигнал с приемника поступает в блок усиления и преобразования. Усиленный и преобразованный в цифровую форму ЭКС (если предусматривается цифровая обработка сигнала) поступает в блок обработки, где в соответствие с принятыми алгоритмами аналоговым или цифровым методами производится: обнаружение QRS-комплексов или R-зубцов, разделение QRS-комплексов на нормальные и патологические. Идентифицированные комплексы QRS и значения интервалов RR поступают в блок формирования диагностических заключений. На основании полученных данных по алгоритмам выделения аритмии формируются соответствующие диагнозы.

Оценка кровообращения: Оценка кровообращения начинается с определения пульса на крупных артериях (сонная или бедренная). При наличии пульса на крупных артериях определяют пульс на периферических и при его наличии определяют время капиллярного наполнения (симптом «бледного пятна»). Если симптом «бледного пятна» 3 сек., то это свидетельствует о снижении периферической перфузии вследствие низкого сердечного выброса. Отсутствие пульса на сонной артерии — наиболее надежный диагностический признак остановки кровообращения, ему отдают предпочтение перед таким ненадежным признаком, как отсутствие тонов сердца. Сонную артерию пальпируют двумя пальцами на уровне перстневидного хряща. Пальпируют аккуратно, стараясь не пережать артерию полностью. Пальпацию бедренной артерии проводят пациентам, находящимся в горизонтальном положении, в паховом сгибе, сразу ниже паховой связки, приблизительно на середине расстояния между лобковым сочленением и передне-верхней остью подвздошной кости. Расширение зрачков считается дополнительным признаком остановки кровообращения. Не надо ждать этого симптома, так как он может возникнуть более чем через 40–60 с после прекращения кровообращения. Диагностической ценности и влияния на принятие решения этот симптом не имеет, хотя продолжает традиционно контролироваться реаниматологами. Судороги обычно проявляются в момент потери сознания. Цианоз или бледность кожных покровов относятся к дополнительным признакам. Констатация остановки дыхания должна проводиться достаточно быстро. Необходимо помнить, что только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции, пульс на крупных артериях — признак адекватного кровообращения. Если сознание отсутствует, а дыхание не определяется, начинают весь комплекс СЛР. При этом на ЭКГ или экране кардиомонитора регистрируется один из видов остановки кровообращения: фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса, асистолия, электрическая активность сердца без пульса. Фибрилляция желудочков — нескоординированные сокращения мышечных волокон миокарда (до 85 % всех острых остановок сердца); Фибрилляцию по амплитуде волны делят на крупно-, средне- и мелковолновую причём мелковолновая развивается в течение нескольких минут из крупно- и средневолновой из-за истощения ресурсов сердца.Асистолия (10–15 % от всех остановок) — состояние полного прекращения сокращений желудочков . Чаще остановка сердца происходит в фазе диастолы, значительно реже — в систоле (обычно возникает в условиях гиперкальциемии).

2 обеспечение стабильности гемодинамики; возмещение объема и кровопотери; реинфузия крови

Кровопотеря — это утрата организмом части объема крови в результате кровотечения, обусловленного нарушением целостности сосудистой или сердечной стенки и (или) функционального состояния системы гемостаза Острая кровопотеря развивается при повреждении крупного сосуда, когда происходит очень быстрое падение артериального давления практически до нуля. Такое состояние отмечается при полном поперечном разрыве аорты, верхней или нижней вен, лёгочного ствола. Объём кровопотери при этом незначительный (250–300 мл), но вследствие резкого, почти мгновенного падения артериального давления, развивается аноксия головного мозга и миокарда, что приводит к наступлению смерти. Морфологическая картина складывается из признаков острой смерти, незначительного количества крови в полостях тела, повреждения крупного сосуда и специфического признака — пятен Минакова. При острой кровопотере обескровливания внутренних органов не наблюдается. При массивной кровопотере происходит относительно медленное истечение крови из повреждённых сосудов. При этом организм теряет около 50–60% имеющейся крови. В течение нескольких десятков минут происходит постепенное падение артериального давления. Морфологическая картина при этом в достаточной мере специфическая. «Мраморный» кожный покров, бледные, ограниченные, островчатые трупные пятна, которые появляются в более поздние сроки, чем при других видах острой смерти. Внутренние органы бледные, тусклые, сухие.

Задача инфузионной терапии при острой кровопотере:

1Восстановление нормального объема циркулирующей крови;

2Восполнение количества эритроцитов, так как они переносят кислород;

3Поддержание уровня свертывающих факторов, так как система гемостаза уже отреагировала на острую кровопотерю.

В лечении острой кровопотери важно устранение дефицита ОЦК для стабилизации центральной гемодинамики, нормализация микроциркуляции и реологических характеристик крови, восстановление коллоидо-осмотического давления крови, коррекция водно-электролитного баланса, коррекция глобулярного дефицита. На первом этапе лечения кровопотери это восполнение ОЦК плазмозаменителями, к которым относятся, прежде всего: человеческий альбумин, донорская плазма, Полиглюкин , плазмозаменители на основе желатина (Желатиноль), гидроксиэтилкрахмал , солевые растворы (раствор Рингера и др.). Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов при кровопотере 800—1000 должно быть 1:1, а при кровопотере 1,5—2 л —2:1. Чем больше кровопотеря, тем меньше вводят кристаллоидов.

Реинфузия — сбор и обратное вливание (инфузия) собственной крови больного

Реинфузия крови показана при травмах или плановых операциях, сопровождающихся массивным кровотечением в операционную рану, в грудную или брюшную полость, когда к обратному переливанию излившейся крови нет противопоказаний:

1. закрытых и проникающих ранениях груди с повреждением легкого, сердца и крупных сосудов;
2. закрытых или проникающих травмах живота с повреждением селезенки, печени, крупных сосудов;
3. острой прервавшейся внематочной беременности, апоплексии яичника;
4. плановых операциях на органах груди, живота, сосудах, сопровождающиеся острой массивной кровопотерей;
5. редком типе крови или наличии антител.

Реинфузия крови противопоказана при:

1. контакте излившейся крови с содержимым гнойных полостей при операциях по поводу острых и хронических заболеваний легких (гангрена, абсцесс, бронхоэктазы) и органов брюшной полости (абсцессы, воспалительные инфильтраты):
2. пребывании излившейся аутокрови в серозных полостях свыше 24 ч;
3. повреждении полых органов брюшной полости с загрязнением излившейся в брюшную полость крови.

ТЕХНИКА РЕИНФУЗИИ КРОВИ
Реинфузия крови включает два раздельных момента: сбор крови и ее переливание. Соответственно применяют устройство для сбора крови и устройство для переливания крови. Первое устройство должно обеспечить главным образом эффективную стабилизацию собираемой крови и одновременно быструю и автоматичную эвакуацию ее из операционной раны, второе -- микрофильтрацию и безопасность переливания крови.
Сбор крови для ее реинфузии
С этой же целью широко применяют аспирацию крови с операционного поля через полиэтиленовую трубку непосредственно во флакон с гемоконсервантом.
Переливание крови при ее реинфузии
Собранная кровь должна быть незамедлительно профильтрована и перелита в сосудистое русло больного. Система для переливания состоит из соединенных между собой при помощи трубок воронки, сосуда для накопления крови после первичной фильтрации, системы однократного применения, включающей микрофильтр. Всю систему для фильтрации и переливания крови укрепляют на стойке-штативе при помощи поддерживающего воронку кольца и дополнительных приспособлений. Воронку перед переливанием крови накрывают стерильной марлевой четырехслойной салфеткой. Салфетку смачивают изотоническим раствором хлорида натрия. Собранную для переливания кровь осторожно струей выливают в воронку на марлю

правила взятия крови из подключичной вены и переферически вен для определения коагулограммы

Анализ крови на коагулограмму — комплексное исследование плазмы по нескольким показателям. Цель такого анализа — оценка системы свертываемости. Для человека одинаково опасны ускорение и замедление этого процесса. Забор крови назначается в следующих случаях:

· подготовка к хирургическому вмешательству,

· заболевания печени,

· варикозное расширение вен,

· планирование беременности,

· вынашивание ребенка (1 раз в триместр),

· болезни сосудов.

Коагулограмма позволяет подобрать оптимальную дозировку антикоагулянтов и гепарина

Бутько

Дозиметры

Газовая смесь непрерывно поступает из наркозного аппарата в дыхательный контур. Скорость потока зависит от положения вентилей подачи газа и измеряется дозиметрами. На наркозных аппаратах установлены дозиметры постоянного давления и переменного сечения. В просвете измерительной трубки конического сечения (типа Thorpe) находится индикаторный поплавок, который поддерживается на весу потоком газа. В нижней части трубки, где диаметр трубки наименьший, даже поступление газа с небольшой скоростью создает давление под поплавком, достаточное, чтобы поднять его. По мере того как поплавок поднимается, диаметр трубки увеличивается, пропуская все больший поток газа вокруг поплавка. Подъем продолжается до тех пор, пока разница давления между верхушкой и основанием поплавка позволяет поддерживать его на весу. Если поток увеличивается, давление под поплавком возрастает и он смещается выше в просвете трубки до нового состояния равновесия между разницей в давлении и весом.

N.B. Разница давления зависит только от веса и поперечного сечения поплавка и не зависит от скорости потока газа или положения поплавка в трубке.

Иными словами, чем выше находится поплавок, тем шире сечение трубки и тем больший поток газа требуется для поддержания постоянной разницы давления.

Дозиметры калиброваны под соответствующие газы, потому что скорость потока через сужения зависит от вязкости газа при малых ламинарных потоках или его плотности — при высоких турбулентных. Благодаря особенностям конструкции поплавок постоянно вращается в потоке и самоцентруется, что снижает эффект его трения о стенки трубки. Вну­ренняя поверхность трубки покрыта токопроводящим веществом и заземлена, что уменьшает накопление статического электричества. Нарушения работы дозиметров связаны с попаданием грязи внутрь измерительной трубки, нестрого вертикальной ориентацией, а также «залипанием» или заклиниванием поплавка в верхней части трубки.

N.B. При утечках кислорода из дозиметра, а также на участке между дозиметром и выходным патрубком подачи свежей дыхательной смеси к больному будет поступать смесь с пониженным содержанием кислорода. Чтобы снизить риск гипоксии, дозиметры кислорода следует размещать ближе к патрубку подачи смеси, чем дозиметры всех остальных медицинских газов.

Не все дозиметры являются устройствами постоянного давления. Адаптированный манометр Bourdon обычно используют для измерения скорости потока из отдельного газового баллона. Это устройство измеряет снижение давления при прохождении газа через калиброванное отверстие постоянного сечения (дюзу): давление снижается пропорционально квадрату скорости потока.Дозиметры постоянного сечения (дюзные дозиметры)дают ошибочные значения при низком потоке или окклюзии.

Кучук

30 вопрос: Классификация дыxательной недостаточности; Основные причины

Дыхательная недостаточность — это патологическое состояние, при котором не обеспечивается необходимый газовый состав крови, либо он поддерживается за счет перенапряжения компенсаторных возможностей аппарата внешнего дыхания.

По механизму возникновения различают гипоксемическую и гиперкапническую формы заболевания.

· Гипоксемическая (паренхиматозная, легочная, ДН I типа) форма – ведущим звеном в ее развитии является понижение содержания парциального давления кислорода в артериальной крови (гипоксемия), трудно корригируемое кислородной терапией. Характерна для:

o заболеваний, которые поражают непосредственно легкие, – пневмонии (воспаление легких), отек легких;

o заболеваний, в основе которых лежит разрастание в легких соединительной ткани (опорная ткань, составляющая каркас всех органов), – альвеолиты, саркоидоз.

· Гиперкапническая (вентиляционная, ДН II типа) форма – ее основу составляет избыточное накопление в крови углекислого газа (гиперкапния). Недостаточное содержание кислорода здесь также присутствует, однако, поддается коррекции кислородной терапией. Главные причины возникновения:

o хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);

o слабость дыхательной мускулатуры;

o механические дефекты мышечного и реберного каркаса грудной клетки (например, сколиоз);

o нарушение регуляторных функций дыхательного центра;

o ожирение.

По скорости развитияразличают:

· острую дыхательную недостаточность – развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут. За такой короткий срок не успевают включиться компенсаторные возможности организма, поэтому данный вид дыхательной недостаточности обусловливает тяжесть состояния пациента и требует проведения интенсивной терапии;

· хроническую дыхательную недостаточность – развивается в течение нескольких месяцев или лет, медленно, что позволяет организму мобилизовать компенсаторные возможности (увеличение в крови эритроцитов, переносящих кислород, увеличение сердечного выброса) и поддерживать газовый состав крови на должном уровне.

В зависимости от степени тяжести заболевания выделяют его:

· 1 степень: парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) 60-79 мм.рт.ст., насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) 90-94%;

· 2 степень: РаО2 40-59 мм.рт.ст., SaO2 75-89%;

· 3 степень: РаО2 менее 40 мм.рт.ст., SaO2 менее 75%.

В зависимости от степени выраженности симптомов (для хронической дыхательной недостаточности) различают:

· ДН I стадии – характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;

· ДН II стадии – одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;

· ДН III стадии – проявляется одышкой и синюшностью кожных покровов в покое.

Причины

К развитию дыхательной недостаточности (ДН) могут приводить повреждения аппарата внешнего дыхания на различных уровнях:

· центральная нервная система и дыхательный центр – например, передозировка наркотических препаратов, нарушение мозгового кровообращения, повреждения головного мозга и дыхательного центра;

· нервно-мышечная система — различные неврологические и инфекционные заболевания, повреждающие нервную систему и нарушающие механизм передачи импульсов к дыхательным мышцам (например, миастения, ботулизм);

· грудная клетка – сколиоз (искривление позвоночника), ожирение, пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость – полость, образованную листками плевры, внешней оболочки легких), наличие патологической жидкости в плевральной полости;

· дыхательные пути – например, отек гортани, инородное тело в бронхе, заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным процессом в бронхах (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ));

· альвеолы (конечное звено дыхательной системы, в котором осуществляется газообмен) – например, пневмония (воспаление легких), отек легких, заболевания, характеризующиеся разрастанием в легких соединительной ткани (фиброзирующие альвеолиты, саркоидоз).