Пузырьково-пузырные поражения

Третью группу белых поражений слизистой представляют пузырьки или пузыри, заполненные серозным экссудатом, который придает им сероватый или белый вид в зависимости от толщины покрышки эпителия (тонко или толстостенные). В основном, они встречаются в полости рта в результате активации вирусной герпетической инфекции на фоне снижения иммунологической резистентности слизистой, а также могут образоваться вследствие ожога слизистой или при проявлении различных системных заболеваний (дерматозы, сердечно-сосудистые и др.). В зависимости от причин, обуславливающих развитие пузырьков или пузырей(вирусно-аллергической природы), они могут быть какодиночными, так и сгруппированными. Пузырьково-пузырные образования на слизистой оболочке полости рта отличаются не только своим составом и размерами, но также глубиной расположения (подэпителиально или внутриэпителиально) по топографическим знакам. Такие состояния пораженных участков слизистой трактуются как первичные элементы поражения, которые изменяют цвет (при наличии серозного экссудата — белесовато-сероватый оттенок) и рельеф, так как имеют определенную округлую форму и размеры. Если имеются несколько сгруппированных пузырьков, то после их вскрытия образуется поверхностный некроз, покрытый белесоватым налетом, неопределенной формы и размеров, но с четкими границами (вторичные элементы поражения). Кроме того, с учетом глубины и места расположения, различают подэпителиальные одиночные пузыри, имеющие толстую покрышку эпителия. После их вскрытия на слизистой обнаруживают обширные глубокие эрозивные поверхности, покрытые плотным серовато-белым налетом (вторичные элементы). Такие поражения могут встречаться как проявления в полости рта при дерматозах или других иммунодефицитных состояниях вирусно-аллергической природы (многоформная эритема, булезная форма плоского лишаяи др.). Однако располагающиесявнутриэпителиально пузырьки на слизистой в полости рта и содержащие серозный экссудат, вследствие мацерации быстро лопаются и образуются поверхностные эрозии, афты (герпетический гингивостоматит и др.). Доказано, что проявления вирусной герпетической инфекции в полости рта в виде пузырей или пузырьков могут наблюдаться при различных патологических состояниях организма. Так, при Пузырчаткев полости рта можно обнаружить одиночные пузыри или пузырьки, которые вскоре вскрываются, и обрывки эпителия характеризуют положительный симптом Никольского. Известно, что вирус простого герпесаотносится к оппортунистической инфекции организма и может активироваться при различных иммунодефицитных состояниях организма, в том числе и у ВИЧ-инфицированныхпациентов. В связи с этим, при обнаружении первичных пузырьково-пузырных образований на слизистой полости рта необходимо направлять пациентов для вирусологических, иммунологических и серологических исследований.

СОЧЕТАННЫЕ КРАСНЫЕ И БЕЛЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

В практике врачи-стоматологи нередко сталкиваются с проблемами диагностики нозологических форм заболеваний слизистой полости рта. Это обусловлено тем, что воспалительные процессы слизистой протекают хронически и имеют схожие, идентичные симптомы. В основном для них характерны сочетанные красные и белые компоненты поражений в виде первичных и вторичных элементов в полости рта. Следует учитывать, что первоначальные проявления воспаления слизистой обычно красного цвета вследствие сосудистой реакции и истончения поверхности эпителия (атрофия). При вторичном инфицировании нарушается целостность слизистой оболочки и образуются эрозии, язвы или некроз, покрытые белесоватым налетом на фоне гиперемированной слизистой (некротический тип).

Для дифференциации красных, белых и сочетанных поражений слизистой необходимо учитывать типы воспаления, обуславливающие их клинические проявления, которые подразделяются на 3 группы:

- красные поражения в сочетании с белыми кератотическими;

- красные поражения в сочетании с белыми (некротический тип);

- пузырьково-пузырные поражения на фоне воспаленной слизистой полости рта.

7.1. Красные поражения в сочетании
с белыми кератотическими

К этой группе относятся заболевания слизистой, для которых характерны клинические признаки воспаления красного цвета — гиперемия и на этом фоне располагаются белые поражения, несоскабливающиеся с помощью инструментов. Например, вследствие подсасывания нижней губы у пациента можно обнаружить гиперемию на ее внутренней поверхности в сочетании с белыми поражениями слизистой в виде полос, мягкой консистенции, несоскабливаемые инструментом. После устранения этой привычки процесс полностью нормализуется.

Несомненно, самая опасная вредная привычка для здоровья — курение, так как именно оно оказывает термическое, иммунологическое и физическое воздействие на слизистую оболочку полости рта, вызывая патологические состояния в виде красных поражений (гиперемия, гиперплазия и др.) в сочетании с белыми (усиление кератинизации). Например, у курящих пациентов можно обнаружить на фоне эритематозной слизистой — белые пятна или бляшка (кератотический тип) типичные для лейкоплакии или эритроплакии. Клинически важно оценить симптоматику патологических состояний слизистой оболочки с воспалением окружающих тканей (сосудистая реакция) в виде гиперемии или эритемы в сочетании с белыми кератотическими поражениями. При этом следует выяснить взаимосвязь первичных симптомов с причинами их формирования и выделить доминирующие признаки воспаления, с учетом их типа, а также определить цвет, объем и размеры поражений. Так, для веррукозной лейкоплакииза счет первичных кератотически выраженных изменений слизистой характерны белые возвышающиеся поражения, сочетающиеся с красным компонентом в виде гиперемии,окружающие очаг воспаления.

Пятнистая лейкоплакияиэритроплакия, в основном, отражают более поздние стадии развития заболевания и на фоне первично проявившихся кератотических изменений слизистой имеются выраженные вторично обусловленные воспалительные компоненты в участках поражения красного цвета. Для таких нозологических форм заболеваний слизистой полости рта диагностически важными признаками являются выраженная гиперемияв сочетании сбелыми поражениями, гладкими (плавными) очертаниями по краям, склонными к малигнизации. Эти опасные заболевания чаще обнаруживаются в области дна полости рта, боковых поверхностях языка и ретромолярной области. Результаты гистологических исследований могут свидетельствовать о ранней или выраженной дисплазии или карциномы. При дифференциальной диагностике этих нозоформ необходимо исключить фактор курения и следующие заболевания:

1. Плоский лишай.

2. Лейкоплакия идиопатическая.

3. Красная волчанка.

4. Белые невусы.

5. Гиперпластический кандидоз.

6. Волосатая лейкоплакия.

7. Гальваноз.

8. Контактная аллергия.

Дифференциальная диагностика некоторых нозологических форм заболеваний слизистой по классификации ВОЗ, для которых характерны сочетанные красные и белые поражения, сопровождающиеся выраженным кератотическим компонентом воспаления, отражены в таблице 4.

Таблица 4

Сочетанные красные поражения с белыми кератотическими
при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта

Нозоформы	Причины	Клинические проявления
Мигрирующий глоссит	Этиология неизвестна, но может быть при сахарном диабете, кожном псориазе, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др.	Встречается в 1–2 % случаев поражения неровных, округлых участков атрофии на языке (отсутствие нитевидных сосочков), красного цвета, окруженных возвышающимся ободком белого цвета, и могут мигрировать на поверхности языка, приобретая различные формы
Стоматит мигрирующий	Как вторичные проявления на слизистой ротовой полости при синдроме Рейтера (поражения глаз, кожи, суставов, мочеполовой системы)	Такая же клиническая симптоматика, только на других участках слизистой полости рта
Ромбовидный глоссит срединный)	Этиология неизвестна, но может быть при туберкулезе, хроническом кандидозе, курении, ВИЧ-инфекции, болезни крови (железодефицитная анемия), дефиците витаминов группы В и др.	Локализация — дорсальная поверхность, задняя треть языка впереди от желобоватых сосочков — красный участок, лишенный нитевидных сосочков (их атрофия), в виде ромба или круга с возвышающимися белесоватыми контурами различной консистенции. Поверхность поражения гладкая или папилломатозная, или бугорковая. Клинические формы — плоская бугорковая, папилломатозная
Плоский лишай (атрофическая форма)	Этиология неизвестна, но имеют место неврозы, вирусная инфекция, иммунодефицитные состояния, локальные факторы риска и др.	На красноватом эритематозном фоне слизистой белесоватые участки кератинизации в виде сеточки и других очертаний (папулы, слившиеся в бляшки), слегка возвышающиеся над рельефом в различных областях ротовой полости
Гиперпластическая форма кандидоза	Грибы рода Candida при ВИЧ-инфекции, курении, волосатой лейкоплакии и других иммунодефицитных состояниях	Несоскабливающиеся напластывания эпителиального покрова слизистой оболочки языка. На фоне гиперемии кератотические белые поражения на языке в виде возвышающихся участков неопределенной формы (гиперплазия нитевидных и грибовидных сосочков), с шершавой поверхностью, с различной консистенцией
Эксфолиативный хейлит (ранние стадии развития)	Этиология неизвестна, но могут иметь место неврозы, аллергические состояния, метеорологические воздействия и вредные привычки (облизывание губ, курение и др.)	Область поражения — красная кайма губ, утолщение шиповидного слоя. Тонкие чешуйки, отек, эритема, затем массивные корки

7.2. Красные поражения в сочетании
с белыми некротическими

Нередко при диагностике заболеваний слизистой врач-стоматолог сталкивается с поражениями белесоватого цвета, покрытыми фибринозным налетом и окруженными венчиком гиперемии неопределенной формы, — это некроз в результате нарушения целостности тканей. Речь идет о сочетании красных поражений слизистой с выраженными признаками вторичных симптомов некротического типа. Клинические проявления такой патологии слизистой, в зависимости от степени воздействия раздражителя (химический ожог, механическая или термическая травма и т. д.) и тяжести повреждения могут быть в виде афты или некротических участков поражения, покрытых белым налетом на фоне эритемы, а история заболевания пациента помогает в диагностике данных проявлений.

Практически встречаются ситуации, при которых в полости рта на фоне гиперемии обнаруживается белесоватый массивный налет на поверхности языка или неба, а после его удаления — эрозия красного цвета. Такие патологические состояния в основном характерны для кандидозау ВИЧ-инфицированных или у тех, кто применял большие дозы тетрациклина. Результаты бактериологических исследований на грибы рода «Candida» могут подтвердить окончательный диагноз «кандидоз полости рта».

По данным литературы, воздействие радиации на слизистую оболочку полости рта вызывает воспалительную реакцию в виде эритемы (красного цвета) или с образованием некроза, покрытым белесоватым налетом на фоне гиперемии. Известно, что химиотерапиявызывает реакцию слизистой в виде изменений слизистой красного цвета — мукозиты, но при определенных стадиях развития заболевания может быть и некроз ткани (красные поражения с доминирующим некротическим типом). В целом, ряд заболеваний слизистой оболочки полости рта, в зависимости от стадии развития патологического процесса, клинически характеризуется сочетанными поражениями красного и белого цвета.

Например, к сочетанным проявлениям на слизистой оболочке относятся первичные элементы — это пузырьково-пузырные образования, которые первоначально имеют белесоватый цвет, окруженные венчиком гиперемии. Затем они вскрываются, образуя вторичные элементы поражения — эрозииилинекроз, в зависимости от глубины поражений, их локализации (подэпителиально или внутриэпителиально), размеров и количества. Так, после вскрытия одиночно расположенных пузырьков на слизистой образуются поверхностные эрозии красного цвета, по краям которых видны серовато-белые обрывки эпителия, окруженные гиперемией. Как правило, после вскрытия мелких сгруппированных пузырьков на губах образуется поверхностный некроз, покрытый кровянистыми корками, придающими темно-коричневый цвет на фоне гиперемированной и отечной слизистой (герпес губ). Подобные состояния сопровождаются выраженными субъективными ощущениями в виде болезненности и жжения. Диагностически важный момент при обнаружении афт или язв — оценка глубины поражения и обследования стенок, краев и дна с помощью пальпации в сравнении с окружающими тканями. Таким образом, для диагностики заболеваний слизистой полости рта несомненно важно знать и уметь распознавать клинические проявления красных, белых и сочетанных поражений во взаимосвязи с причинными факторами экзогенного и эндогенного характера (табли-
ца 5).

Таблица 5