Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический)
По частоте занимает 3-е место после травматического и кардиогенного шока, а по летальности - 1-е (от 40 до 80 %). Вызывается в 75 % случаев гриммотрицательными бактериями (аэробы, анаэробы), граммположительной флорой у 25 % (стафилококки, стрептококки, пневмококки).
В патогенезе - несоотвествие между повышенной потребностью тканей и органов в кислороде и возможностями его доставки, что обусловлено рядом факторов.
Воздействие токсинов микрооранизмов, выделение большого количества продуктов метаболизма (кининов, простагландинов, лейкотриенов, свободных радикалов О2, миоперекисей и др.) сопровождается парезом периферических сосудов, компенсаторным ростом ЧСС, сердечного выброса, что обеспечивает поддержание АД. Это клиника стадий теплой нормо- или гипотензии (нормальная или умеренно сниженное АД, гиперемированная кожа, увеличение сердечного выброса).
Патогенез септического шока (СШ):
Микробный агент вызывает эндотоксикоз. Токсико-биологические активные вещества, проникая в клетку, поражают ее элементы (митахондрии, лизосомальный аппарат и др.). Нарушается выработка энергии. Возрастает протеолитическая активность, нарушаются ферментативные реакции, нейрогуморальная регуляция). Формируется недостаточность дыхания, кровообращения, обмена веществ, свертываемости крови - развивается полиорганная недостаточность. По характеру напоминает анафилактический шок. Различают септический шок, вызванный граммотрицательной (около 2/3 всех случаев) и граммположительный (1/3). Граммотрицательные микробы (кишечная палочка, протей, сальмонеллы, синегнойная палочка и др.) не выделяют экзотоксины, легко разрушаются и действуют на организм эндотонсином, являющимся липополисахаридным или полисахаридным комплексом, а шок называют эндотоксическим.
Граммположительные микробы (стафилококки, стрептококки, пневмококки, клостридии анаэробной гангрены и др.) действуют экзотоксином, являющимся белком, обладающим выраженными антигенными свойствами, легко адсорбирующимся на клетки организма и подвергающемуся прецепитации.
Клинический септический шок имеет фазовое течение. Различают ранний "горячий" период, переходящий в более поздний "холодный", что напоминает эрективную и торпидную фазы травматического шока. "Горячий" период короткий (до получаса), начинается бурной гипертермической реакцией с ознобом, гиперемией кожи, мышечными болями, возбуждением, бредом, судорогами, тахипноэ, тахикардией, рвотой, диареей. "Холодный" период септического шока характеризуется бледно-цианотичной кожей с кровоизлияниями, снижением АД, ЦВД, больной сонлив, быстро впадает в кому, возникают нарушения возбудимости и проводимости миокарда, затруднения дыхания, аускультативно в легких влажные хрипы. АД долго сохраняется в норме.
На R-граммах - признаки шокового легкого (респираторный дистресс-синдром). Заболевание развивается стремительно и за 2-3 суток наступает летальный финал. На коже в области живота, конечностей появляется геморрагическая сыпь, из мест инъекции сочится кровь - проявление ДВС-синдрома.
Считается, что при граммотрицательном септическом шоке первичным является действия эндотоксина миокард, спазм артериол, венул и артерио-венозных анастомозов с ростом ОПС.
При грамм+ СШ первичным является снижение ОПС вследствие раскрытия артерио-венозных анастомозов на фоне артериального спазма. В обоих случаях скорость периферического кровотока снижается, нарушаются реологические свойства крови, растет агрегация клеток, расслоение потоков крови, ее секвестрация и гиповолемия, падение АД, ЦВД, уменьшение венозного возврата и сердечного выброса. Острая гиповолемия при септическом шоке связана не только с расширением русла системы микроциркуляции и секвестрацией крови, но и с транссудацией жидкости в полости, кишечник и потерями при рвоте и диарее.
Механизмы, формирующие ДВС-синдром:
а) развивающиеся гемолитические и другие цитолитические реакции (в том числе лизис микробов), поставляющие в кровоток активный тромбопластин, который запускает ферментативную коагуляцию с образованием сгустков фибрина;
б) биологически активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбоцитов, а эти агрегаты обрастают фибрином;
в) генерализованное повреждение эндотелия ведет к закрытию дефектов тромбоцитами, адгезия, агрегация и вязкий метаморфоз которых - путь к ДВС;
г) на агрегаты клеток, в связи с нарушением реологии крови, осаждается фибрин (то же вариант ДВС).
Если фибринолитическая система не успевает растворять тромбы внутри сосудов, нарушается кровоснабжение органов вплоть до некрозов в почках, печени и др. органы. Если фибринолитичесая система справляется, то наступает коагулопатия потребления с мелкими кровоизлияними и обильными кровотечениями.
Поражения легких наблюдаются в связи с перегрузкой их недыхательных функций (забивается легочной фильтр агрегатами клеток, микробами, сгустками фибрина, агрессивными веществами). Это ведет к интерстициальному отеку, нарушению питания альвеол, снижению продуктами сурфактанта и ателектазированию, т.е. возникает синдром шокового легкого (респираторный дистресс-синдром).
Острая почечная недостаточность (ОПН):
Причины ОПН при СШС:
а) нарушение общей гемодинамики и гипоксия;
б) гистотоксическая реакция аллергического типа (синдром Санорелли-Шверцмана при двухкратном введении антигена (эндотоксина грамм+ бактерий) заключается в кожных кровоизлияниях, в/сосудистом свертывании крови и кортикальном некрозе почек.
Острая печеночная недостаточность.
Механизмы поражения печени аналогичны вышеизложенным. Кроме того, эндотоксин грамм- бактерий вызывает спазм портальной системы, обеспечивающей основное кровоснабжение печени, что ускоряет наступление гепатонекроза.
Панкреатит и панкреонекроз - как результат аллергического или стрессового процесса.
Парез кишечника и геморрагический гастроэнетерит.
Метаболический ацидоз облегчает цитолитическую реакцию эндотоксина.
Общие принципы интенсивной терапии при СШС:
1. коррекция гемодинамики
а) при гиповолемии и дефиците венозного возврата (ЦВД около 0)
- срочная катетеризация центральных вен
- инфузии реополиглюкина и др. кристаллоидов до уровня ЦВД равного 5-6 см водн. ст.
- кортикостероиды в больших дозах
- улучшение микроциркуляции
- профилактика ДВС-синдрома
- допмин (дофамин) до 12 мкг/кг в минуту
б) при токсической миокардионедостаточности на фоне трансфузии
- допмин - 5-10 мкг/кг в минуту
- ККБ, панангин - сердечные гликозиды
2. Нормализация дыхания. Из-за ранних ателектазов и интерстициального отека показано применение ИВЛ, что увеличивает дыхательную поверхность, облегчает альвеоло-капиллярную диффузию и бронхиальную проводимость, на фоне возмещенного ОЦК. На фоне гиповолемии ИВЛ ухудшает венозный приток крови к сердцу и уменьшает сердечный выброс.
3. Борьба с гемолизом и коагулопатией.
- диагностика ДВС
- кортикостероиды, контрикал, гепарин, свежезамороженная плазма
- стимуляция диуреза манитолом
4. Антибактериальная и специфическая терапия:
- антибиотики широкого спектра действия в различных комбинациях (цефалоспорины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины с метронидозолом)
- использование гамма-глобулина и специфических антитоксических сывороток
5. Борьба с эндотоксикозом. Начало мощной антибиотикотерапии может сопровождаться ухудшением состояния пациента из-за массивного лизиса микробных тел и дополнительного поступления в организм эндотоксина.
- создание объемной перфузии и форсированного диуреза
- экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез) на фоне санации очага инфекции
6. Ликвидация очага инфекции предполагает оперативное вмешательство, которое возможно только на фоне компенсации гемодинамики.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Шок - крайне тяжелое состояние, характеризующееся расстройствами центрального и периферического кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения органов и тканей и выраженными метаболическими сдвигами, приводящими к гибели клеток. В основе шока лежит нарушение газообмена между кровью и тканями с последующей гипоксией и расстройством обмена в клетках. Заболевания приводящие к шоку можно разделить на 4 основные группы:
- остро развившийся дефицит ОЦК (кровотечение, эксикоз, плазмопотеря при термических поражениях;
- нарушения периферической гемодинамики (сепсис, анафилаксия, интоксикация);
- острая сердечная недостаточность (аритмии, миокардиты, инфаркт миокарда);
- наличие внутригрудного препятствия кровотоку (эмболия легочной артерии и ее ветвей, жировая и воздушная эмболии).
Анафилактический шок в 25-26 % случаев возникает как осложнение лекарственной терапии (антибиотиками) и наиболее часто у людей от 20 до 50 лет; реже у детей и пожилых людей, что вероятно связано с уровнем активности иммунной системы.
Различают реакции немедленного и замедленного типа. К реакциям немедленного типа относятся острые анафилактические реакции (тип I), цитотоксические и цитолитические реакции (тип II) или отсроченная реакция Артюса, т.е. форма сывороточной болезни (тип III).
Существует 4 типа аллергических реакций, соответственно тканевым повреждениям (Gell, Comds, 1968).
При реакции I типа сенсибилизация тканей связана с фиксацией комплексов антител-реанинов и антигенов на поверхности тучных клеток и выброса ими биологически активных веществ (гистамин, серотонин).
Аллергическая реакция II типа обусловлена синтезом цитотоксических антител (IgM и IgG) к антигенам клеток различных тканей и органов.
При аллергической реакции III типа циркулирующие антитела-преципитины, относящиеся к IgM и IgG, образуют с антигеном иммунные комплексы, на которых фиксируется комплемент.
Реакции IV замедленного типа характерируется развитием гиперчувствительности, при которой лимфоциты реагируют с антигеном в присутствии макрофагов с образованием лимфокинов.
Анафилактические реакции могут протекать как выраженные местные, легкие, общие и тяжелые - общие с анафилактическим шоком, могут наступать каждая отдельно или следовать друг за другом. Количество антигена при этом не имеет значения, анафилактический шок наступает в течение нескольких секунд после введения антигена в/в, от нескольких минут до часа после п/к, в/м инъекции, после приема внутрь.
Анафилактоидные реакции отличаются от анафилактических отсутствием антител, но не клиническими проявлениями. Дифференцировать их невозможно. Они возникают вследствие стимуляции гуморального или клеточного иммунитета.
Аллергенами, наиболее часто приводящими к развитию анафилактического или анафилактоидного шока, являются:
- лекарственные средства: антибиотики (пенициллин, стрептомицин), сульфаниламиды, местные анестетики (прокаин), иодсодержащие соединения (контрастные вещества), антипиретики, гепарин, плазмозаменители (декстраны, желатин);
- чужеродные белки: вакцины, антисыворотки, донорская кровь, фракции плазмы, экстракты органов (инсулин, свежие клетки), стрептокиназа и аспарагиназа, экстракты аллергенов, яды насекомых (пчел, ос), змеиный яд.
Для детей наиболее характерны анафилактические реакции на антибиотики и препараты крови (вакцины, гамма-глобулин, сыворотки). Известны случаи анафилактического шока у детей после введения плацентарного гамма-глобулина, для профилактики эпидемического паротита; при непереносимости молока (сенсебилизация к бета-лактоглобулину), рыбы, яичного белка. У больных с холодовой аллергией при купаниях есть опасность развития анафилактического шока. При специфической гипосенсебилизации и при аллергологическом обследовании анафилактический шок встречается редко. В аллергологической лаборатории АМН СССР с 1960 по 1973 год на 2 млн. инъекций бытовых и пыльцевых аллергенов наблюдали 1 случай анафилактического шока. В аллергологическом кабинете НИИ педиатрии АМН СССР за 20 лет работы не было ни одного случая.
В патогенезе анафилактического шока выделяют следующие стадии:
1. Сенсебилизации.
2. Иммунокинетическая.
3. Патохимическая.
4. Патофизиологическая.
В 1 стадии образуются антитела к антигену и только при повторном введении антигена происходит цитохимическая реакция дегрануляции тучной клетки (базофила) с выделением медиаторов (гистамин, серотонин). В основе этого лежит образование комплекса аллергена с двумя молекулами IgE, что ведет к падению уровня цАМФ и повышению проницаемости для ионов СА++ ведет к дестабилизации тучных клеток и базофилов (2 стадия). Биологически активные вещества при реакции антеген-антитело: гистаимин, медленно реагирующее вещество анафилаксин (МРВ-А), эозинофильный хемотактический фактор анафилаксии, фактор, активирующий тромбоциты, простагландины.
В 3 стадии биологически активные вещества (катехоламины, простоноиды, гистамин, брадикинин, ацетилхолин, глюкокортикоиды и др.) модулирую процесс высвобождения медиаторов, делают этот процесс цепным за счет усиления синтеза простагландинов.
4 стадия - высвобождающие медиаторы формируют патофизиологическую стадию аллергической реакции за счет воздействия на сосудистую систему и гладкую мускулатуру внутренних органов. Нарушается тонус сосудов малого и среднего калибра, быстро нарастает набухание эндотелия, фибриноидного набухания и некроз стенок сосудов с повышением их проницаемости, периваскулярным отеком и кровоизлиянием. Возможны острые тромбозы сосудов мозга, легких, конечностей. Нарушение гемоциркуляции с депонированием крови в венозном русле приводит к сосудистому коллапсу. Поражение гладких мышц в первую очередь стенок мелких бронхов и бронхеол выражается в их сокращении, что приводит к спазму дыхательных путей. В легких, сердце, печени, селезенке и других органах развивается циркуляторная гипоксия вплоть до некрозов. В результате тяжелой вазоплегии, увеличения объема сосудов развивается относительная гиповолемия, а в связи с интерстициальным отеком - и абсолютная гиповолемия, что сопровождается падением сердечного выброса и АД. Возникает резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти, потеря сознания за несколько минут. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот, нитевидный пульс, низкое АД, удушье, клонические судороги.
Тяжесть анафилактического шока определяется промежутком от момента попадания антитела до развития анафилактической реакции.
В связи с этим выделяют формы:
1. Молниеносная - характеризуется картиной острой неэффективности сердца с явлением малого выброса в течение 1-2 минут. Требует реанимации сразу.
2. Тяжелая - в течение 5-7 минут предвестники, затем нарушение гемодинамики, но не столь стремительно.
3. Средней тяжести - клиническая картина растягивается до 30 минут, появляется папулезная сыпь на коже, а затем могут быть гемодинамические расстройства.
4. Легкая степень - соответствует клинике анафилактической реакции (чувство жара, покраснение кожи, шум в ушах, зуд кожи и слизистых, чихание, кашель, боли в животе).
А.С. Лопатин (1983) выделяет 5 вариантов анафилактического шока:
1. Типичный - соответствует клинике молниеносной формы.
2. Кардиальный, гемодинамический - боли в сердце, нарушение ритма, падение АД, глухость тонов, кожа бледная или, наоборот, гиперемированная, вторично - нарушение дыхания и ЦНС, у детей встречается редко.
3. Асфиксический или астмоидный - клиника отека Квинке или астматического статуса.
4. Церебральный вариант - изолированно встречается редко (возбуждение, головная боль, страх, судороги, потеря сознания). Напоминает эпистатус или острое нарушение мозгового кровообращения.
5. Абдоминальный вариант - на первом плане симптомы "острого живота" (боли в животе, рвота, позывы на стул), т.е. клиника кишечной непроходимости или прободной язвы.
В диагнозе нужно указывать вариант и форму шока. Анафилактический шок иногда бывает двухфазный, когда после некоторого улучшения состояния вновь развиваются гемодинамические нарушения и больной может умереть. Возможны и поздние осложнения, поэтому больной должен наблюдаться в стационаре в течение 12-15 дней.