Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных туберкулезом глаз

Непосредственные результаты лечения боль­ных туберкулезом глаз. Кроме прекращения воспали­тельных явлений, при оценке эффективности терапии при туберкулезе глаз ведущее значение имеют функцио­нальные исходы заболевания.

Нельзя считать хорошими результатами лечения пол­ное прекращение воспалительных изменений и их ста­бильность при незначительном повышении остроты зре­ния. Важнейшей задачей офтальмологов при лечении туберкулезных поражений глаз является восстановление зрительных функций. Результат можно расценивать как хороший, если после ликвидации воспаления в глазу больной может читать и вернуться к своей профессио­нальной работе.

Анализ эффективности лечения проводился нами с учетом общего состояния больного, полного прекраще­ния воспалительных явлений в различных отделах глаза, функциональных исходов, состояния иммунитета и вне-глазных туберкулезных изменений, чувствительности к туберкулину.

Непосредственные результаты лечения изучались у больных двух групп. В первой группе проводилось дли­тельное комплексное антибактериальное и десенсибили­зирующее лечение. Вторая группа находилась под наб­людением в период обострений или в неактивный пе-

риод. Эти больные ранее получали кратковременные курсы антибактериального лечения.

После комплексного лечения у 77,1% больных тубер­кулезом глаз наблюдались хорошие результаты: явле­ния воспаления отсутствовали, острота зрения была выше 0,2. Анализ непосредственных результатов лече­ния больных с различными формами туберкулеза глаз показывает, что наилучшие исходы имели место при экссудативных хориоретинитах, иритах и иридоциклитах. Неудовлетворительные исходы преобладали у больных перифлебитами и геморрагическими хориоретинитами.

Большинство больных в течение многих лет страдали туберкулезом глаз. В связи с длительными сроками за­болевания, хроническим течением с периодическими обо­стрениями и необратимыми анатомическими измене­ниями у 20% больных удалось повысить остроту зрения не более чем до 0,1.

При анализе результатов лечения важнейшую роль играет изучение причин неэффективности терапии боль­ных туберкулезом глаз.

По данным отечественной и зарубежной литературы (В. Л. Эйнис, Н. А. Шмелев, И. Е. Кочнова, А. Н. Рабу-хин и др.), при рациональной терапии туберкулеза лег­ких можно добиться клинического излечения 60—90% больных даже с деструктивными формами заболевания, а неудовлетворительные результаты наблюдаются у 10— 40%. В офтальмологической практике неудовлетвори­тельные результаты лечения составляют 9—38% (А. Я. Самойлов, Ф. И. Юзсфова, Н. С. Азарова, А. Г. Ва­сильева, О. Б. Чснцова и др.)- Однако в опубликованных работах не описаны детально причины неудовлетвори­тельных исходов и методы их устранения. Освещение этих вопросов важно для совершенствования методов терапии и профилактики туберкулеза глаз.

В понятие «неудовлетворительные результаты лече­ния» мы включали: 1) длительное отсутствие стабилиза­ции воспалительного процесса (к этой группе отнесены также больные с хорошим зрением, но без стабильности функций);

2) клиническое излечение, но с плохими функциональ­ными исходами (острота зрения 0,1 и ниже).

При изучении причин осложненного течения процес­са и плохих функциональных исходов выявлено, что у 60% больных лечение было начато поздно — в период обострения. До этого процесс протекал бессимптомно,.

а при обследовании обнаружены необратимые рубцовые остаточные изменения. Такие процессы преобладали у больных, страдающих вяло текущими циклитами, пери­флебитами, диссеминированными хориоретинитами.

Неблагоприятные результаты терапии зависели от^

1) позднего выявления и несвоевременного лечения;.

2) неправильного применения химиотерапии (короткие
курсы, перерывы в лечении, недостаточные дозы); 3) не­
благоприятного фона, способствующего неудовлетвори­
тельным исходам процесса в глазу (не утратившие пол­
ностью активность интраторакальные туберкулезные из­
менения с наличием интоксикации, дисбаланс иммуни­
тета, сопутствующие заболевания, снижающие защитные
силы организма).

Случаи неэффективности лечения, обусловленной осо­бенностями исходного процесса (отслойка сетчатки, ге­моррагические хориоретиниты с развитием грубой со­единительной ткани, прогрессирующий кератосклеро-увеит) наблюдались редко. Неблагоприятные исходы,. связанные с особенностями начального процесса и вто­ричной неэффективностью химиотерапии в результате развития устойчивых микобактерий туберкулеза, имели место у 2,6% больных.

При поражении переднего отдела глаза плохие функ­циональные исходы в большинстве случаев были вызва­ны развитием осложненной катаракты, Рубцовыми по­мутнениями роговицы. Таким больным показано хирур­гическое лечение.

При поражении заднего отдела значительное сниже­ние функций глаза обусловливалось развитием грубой соединительной ткани неоваскулярной мембраны после кровоизлияний, швартообразованием, вторичной отслой­кой сетчатки.

Непосредственные результаты лечения детей и под­ростков с туберкулезом глаз. При анализе течения и исходов туберкулезного процесса у больных этой группы отмечены следующие особенности. До пятилетнего воз­раста наблюдались поражения преимущественно перед­него отдела глаза. У подростков моложе 15 лет чаще встречались поражения хориоидеи. Туберкулезные пора­жения глаз протекали на фоне не полностью излечен­ного интраторакального и внелегочного туберкулеза.

Развитие процесса в глазу у больных этой группы, протекало на фоне неустойчивой чувствительности к ту­беркулину, что характерно для течения первичного ту-

22Т

беркулеза. Тяжелое осложненное течение заболевания тлаз наблюдалось в переходном возрасте (13—14 лет), в период полового созревания, на фоне хронического пер-внчного туберкулеза с явлениями интоксикации.

Непосредственные результаты длительного лечения антибактериальными и десенсибилизирующими средст­вами у большинства детей и подростков были благопри­ятными. Кроме полного прекращения воспалительного процесса, хорошие и удовлетворительные функциональ­ные исходы отмечены у 90% детей. Наилучшие функцио­нальные исходы наблюдались у детей с экссудативными хориоидитами и иридоциклитами. При этих формах на фоне рубцевания удалось добиться значительного расса­сывания очагов.

Тяжелое, неблагоприятное течение процесса имело место у подростков в период полового созревания на фоне хронически текущего первичного туберкулеза, при распространенных процессах с геморрагическим компо­нентом.

Полученные данные показывают, что у подростков лечение должно быть длительным с применением совре­менных методов терапии и последующим проведением сезонных курсов на протяжении 4—5 лет.

Отдаленные результаты лечения больных туберкуле­зом глаз. Об излечении воспалительного процесса мож­но судить лишь при тщательном изучении и правильной оценке отдаленных результатов лечения. В первые 6 мес после пребывания больного в стационаре происходит мобилизация адаптационных и компенсаторных механиз­мов, приспособление к новым условиям режима, питания, отдыха, быта, работы.

Поскольку туберкулез глаз является хроническим, длительно текущим заболеванием, правильная оценка терапевтических мероприятий может быть дана только при длительных сроках наблюдения.

По данным литературы, несмотря на многочисленные хорошие непосредственные исходы заболевания (60— 91%), рецидивирующее течение заболевания и нестой­кое клиническое излечение наблюдаются у значитель­ного числа больных. По данным разных авторов, при хороших непосредственных результатах лечения различ­ными методами обострения и рецидивы наблюдались у 14—58% больных.

Излечение от туберкулеза — длительный процесс, ко­торый зависит от многих факторов: характера заболе-

вания, того фона, на котором и протекает воспаление, состояния иммунитета, условий жизни, вирулентности' микобактерий, своевременности и полноценности тера­певтических мероприятий.

При ограниченных неосложненпых формах заболе­вания возможно самопроизвольное излечение. Спонтан­ное заживление при туберкулезе глаз наблюдается при бессимптомно протекающих процессах в собственно со­судистой оболочке. Такое рубцевание обусловлено осо­бенностями строения этой оболочки — большим количе­ством сосудов различного калибра с активной мезенхи­мой, способствующим репаративным процессам. Однако ведущую роль при самопроизвольном излечении играет общее иммунобиологическое состояние организма. Бла­гоприятный исход заболевания редко наблюдается у больных с распространенными, остро протекающими и геморрагическими формами процесса.

При изучении течения процесса у больных туберку­лезом глаз в зависимости от сроков лечения выявлено, что: 1) в группе больных со стойким клиническим изле­чением 90,5% подвергались длительному комплексному лечению; 2) при рецидивирующем течении заболевания у 70% больных ранее проводилось кратковременные кур­сы лечения.

Полученные данные показывают, что при кратковре­менных курсах комплексного лечения наблюдается не­стойкое клиническое излечение туберкулеза глаз. В даль­нейшем возникают обострения и рецидивы заболевания, приводящие к необратимым анатомическим изменениям и резкому снижению остроты зрения. Только длительное непрерывное комплексное лечение с использованием на разных этапах его всех методов воздействия (примене­ние антибактериальных препаратов, туберкулина, десен­сибилизирующих средств, гормональных препаратов, ферменты, неспецифическое лечение, витаминотерапия и др.) приводит к стойкому клиническому излечению.

Наибольшее количество обострений и рецидивов за­болевания наблюдалось в первые 2 года после лечения. В более отдаленные сроки количество обострений посте­пенно уменьшается. В первый год возникло 50,7% обо­стрений. Аналогичные данные получены при туберкулезе легких, костной системе, почек и других локализаций.

Течение туберкулезных поражений глаз имеют общие черты и закономерности, свойственные туберкулезу дру­гих локализаций.

Эффективность длительного лечения, предпринятого яооле ранее проведенного кратковременного прерыви­стого лечения, почти в 2 раза ниже. Этот факт можно объяснить тем обстоятельством, что кратковременные курсы лечения нарушают основной принцип успешного применения антибактериального лечения — длительное и непрерывное воздействие различных сочетаний препа­ратов. Прерывистые кратковременные курсы способст­вуют образованию устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза, и последующее лечение не приносит желае­мого результата. Большую роль в развитии обострений и рецидивов играют также необоснованный перевод больных в неактивную подгруппу и снятие с учета без тщательного обследования и постановки туберкулино­вых проб.

При анализе отдаленных результатов лечения боль­ных туберкулезом глаз Н. С. Азарова (1965) после крат­ковременных курсов десенсибилизирующего лечения на­блюдала обострение процесса в 26%, при лечении тубер­кулином и антибактериальными препаратами кратко­временно— в 14%, а при полном комплексе лечения туберкулином, антибактериальными и десенсибилизирую­щими средствами (6—9 мес) —только в 4,5%.

Понятия «обострение» и «рецидив» заболевания точ­но не сформулированы. Мы считаем обострением про­цесса развитие повторного воспаления на месте старого очага или на другом месте на фоне не потерявшего ак­тивности процесса (диспансерные группы VA и VB), а рецидивом — возникновение инфильтрации или геморра­гии на месте старого очага или на новом участке в неак­тивной фазе заболевания (группа VB, или снятые с учета).

Клиническими признаками обострения туберкулез­ного процесса в различных отделах глаза являются из­менение контуров, формы, структуры обострившегося очага, образование вокруг него зоны перифокальной ин­фильтрации, а при рецидиве развитие новых очагов, пе­реход процесса из одного отдела в другой, развитие процесса в другом, ранее здоровом, глазу.

Выявлены следующие особенности обострений и ре­цидивов при туберкулезе глаз. У 67% больных обостре­ние возникло на месте старого очага, причем у большин­ства по его краю (89,8%) и только у 7%—в центре очага. Развитие нового очага на другом месте или в окружно­сти старого очага наблюдалось в 5,6% случаев. Разви-

.224

тие процесса на другом, ранее клинически здоровом, глазу было отмечено у 8% больных. Одновременное обострение на многих очагах имело место в 13,6%. Ха­рактер остаточных изменений отражался на клинических особенностях процесса при обострении. При крупных очагах с рубцеванием по типу отграничения чаще наблю­далось развитие новых очагов, локализующихся в окруж­ности старого очага или на новом месте, а в ряде слу­чаев и в другом глазу. При остаточных изменениях с замещением соединительной тканью обострение процес­са в большинстве случаев выявлялось по краю старого очага. Последний сохранял свою форму и размеры, но вокруг него отмечалась различная по протяженности и интенсивности зона перифокальной инфильтрации соб­ственно сосудистой оболочки и сетчатки. Значительно реже инфильтрация возникала в центре очага; она рас­сасывалась хуже и значительно дольше, чем обострение по краю очага. Разницу в быстроте рассасывания ин-фильтративных изменений можно объяснить различным кровоснабжением в центральных и периферических час­тях очага. Там, где кровообращение и связь с окружаю­щими тканями лучше, воспалительные изменения рас­сасываются быстрее.

При остаточных изменениях в виде крупных очагов (по типу отграничения) нестойкое клиническое излече­ние сопровождалось образованием новых очагов и даже развитием процесса в другом глазу. По данным

A. Л. Пригожиной (1960), крупноочаговые формы явля­
ются ранними метастазами и проделывают ту же эво­
люцию, что и элементы первичного комплекса. Туберку­
лезные очаги редко подвергаются полной организации,
превращаясь в рубец. Такие случаи наблюдаются в дет­
ском возрасте, если элементы мезенхимы разрушены
не целиком и способны к пролиферации. В тех очагах,
где некротизируется не только паренхима, но все мезен-
химальные элементы, не может произойти внутриочаго-
вого разрастания аргирофильных волокон, т. е. там, где
значительнее выражен некроз, вероятность прогрессн-
рования процесса выше. Морфологические исследования

B. И. Пузик (1950) показывают, что исход туберкулез­
ного поражения в рубец является фактором более поло­
жительным, чем его инкапсуляция.

Таким образом, наши клинические наблюдения соот­ветствуют результатам морфологических исследований. Обострение заболевания наблюдалось при всех фор-

15 Заказ № 1384

мах туберкулеза глаз. Нестойкое излечение при пора­жении переднего отдела глаза преобладало у больных кератосклеритами, кератосклероувеитамн и вяло текущи­ми циклитами, а в случае поражения заднего отдела — при диссеминированных хориоидитах и перифлебитах. Локализация и протяженность туберкулезного процесса оказывали известное влияние на дальнейшее течение процесса: обострения наиболее часто наблюдались при распространенных остаточных изменениях с вовлечением в процесс, помимо сосудистого тракта, и других оболо­чек глаза, а также при двусторонних поражениях. В от­ношении туберкулеза легких В. Р. Левин (1963) также отмечает, что при больших остаточных изменениях и рас­пространенных процессах рецидивы процесса имели ме­сто чаще, чем при малых формах заболевания. По-види­мому, это связано с тем обстоятельством, что при выра­женных и распространенных остаточных изменениях вероятность сохранения активности процесса больше. Обострения и рецидивы при разных формах заболевания приводили к различным функциональным исходам. При экссудативных хориоидитах и иридоциклитах обостре­ния не сопровождались значительными функциональны­ми нарушениями, а при геморрагических хориоидитах и перифлебитах, как правило, приводили к резкому ухудшению зрительных функций. Однако решающее значение в возникновении обострений имел не сам очаг, а состояние иммунной системы.

Данные литературы свидетельствуют о том, что даже в окостеневших очагах туберкулеза обнаруживаются метастазы рака, что доказывает связь этих очагов с ор­ганизмом. Установлено, что в 40% случаев в старых пет-рификатах через 30—70 лет еще сохраняются вирулент­ные туберкулезные микобактерии.

Таким образом, факторами, способствующими возник­новению обострений и рецидивов процесса, служат: 1) выявление остаточных изменений и сохранивших ви­рулентность туберкулезных микобактерии; 2) анатоми­ческая связь старого очага с организмом. Обострение процесса в старых очагах возможно только при наличии общих (снижение защитных сил организма) и местных факторов, способствующих этому. Большинство местных факторов (предпосылки) в старых очагах остаются ста­бильными, поэтому причиной обострений является изме­нение общей реактивности организма. Неблагоприятны­ми моментами, ослабляющими сопротивляемость орга-

низма и способствующими обострению, являются острые и хронические заболевания, психические травмы, бере­менность, переутомления, алкоголизм и др. Одновремен­ное обострение процесса в нескольких старых туберку­лезных очагах в глазу также свидетельствует о ведущем значении не самого очага, а общих факторов жизнедея­тельности организма в возникновении обострений.

Глава 7