Сосудистые заболевания головного мозга

_____Часть 1 (этиопатогенез, клиника)

В последние десятилетия нашего столетия уровень смертности от инсультов в Северной Америке падал на 5% ежегодно, более того, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снижалась значительно более быстрыми темпами, чем общая смертность. Заболеваемость ОНМК в Европе составляет 300-400 случаев на 100 000 населения в возрасте 55-64 лет, 1000 - в возрасте 65-74 лет и более 2000 - в возрасте старше 75 лет. По отечественным данным общая заболеваемость ОНМК среди городского населения составляет 2-4 случая на 1000 населения в год, ишемические инсульты наблюдаются примерно в 3-4 раза чаще, чем геморрагические. Смертность при инсультах достигает 20-22% из них при геморрагических - 50% и ишемических - 14-17%. Через 10 лет после инсульта выживает 20% мужчин и 10% женщин, тогда как в общей популяции 64% и 58% соответственно.

Кровоснабжение ГМ осуществляется 4 магистральными артериями: 2 внутренние сонные артерии, обеспечивающие 70% всего кровоснабжения мозга и 2 позвоночные артерии - 30% кровоснабжения мозга. На основании головного мозга данные артерии образуют большое артериальное кольцо -виллизиева круг Классическое (идеальное) строение большого артериального кольца основания мозга встречается лишь у 15-20% людей, в остальных случаях имеются варианты. Наиболее неблагоприятными, с клинической точки зрения, являются: полное разобщение каротидного и вертебрального бассейнов, а также различные варианты три-и квадрифуркации сонных артерий. Конечные церебральные ветви кровоснабжакя определенные отделы мозга и их ветви практически не анастомозируют.

Передняя мозговая артерия кровоснабжает медиальную поверхность лобных и теменных долей, а также основание и полюс лобной доли, частично выходя на конвекситальную поверхность и мозолистое тело.

Средняя мозговая артерия кровоснабжает большую часть конвекситальной коры, наружные отделы подкорковых узлов и семиовальные центры.

Задняя мозговая артерия кровоснабжает медиальную и частично конвекситальную поверхность затылочных долей, таламус, заднее бедро внутренней капсулы.

Перфорирующие ветви основной артерии кровоснабжают ствол мозга на соответствующих уровнях.

Система мозжечковых артерий кровоснабжает нижние отделы ствола и мозжечок.

Основные артерии полушарий головного мозга сформировались для кровоснабжения проекционных зон. Средняя мозговая - двигательной и чувствительной, задняя мозговая - зрительной. Участки юры головного мозга ответственные за реализацию сложных гностических и праксических функций находятся в зонах стыка сосудистых бассейнов этих артерий и поэтому при системных нарушениях кровотока (коллапс, шок, тяжелая гипоксия) они страдают наиболее выражено.

Конечные артерии мозга не имеют качественных анастомозов между своими концевыми участками и тем более бассейнами разных артерий. Поэтому при нарушении кровотока по одной из них происходит длительное, постепенное формирование анастомозов путем расширения мелких артериол соединяющих бассейны. Таким образом, острая локальная ишемия в конечных ветвях не имеет путей для компенсации.

Гуморальная регуляция мозгового кровотока является основной. Изменение рСО2 на 1 мм рт.ст. в пределах от 20 до 90 мм рт.ст. меняет мозговой кровоток на 2%. Изменения кровотока на колебания рО2 менее выражены.

Нервная регуляция играет незначительную роль, однако, имеющийся механизм ауторегуляции позволяет поддерживать мозговой кровоток на нормальном уровне при изменениях внутрисосудистого давления в пределах от 50-60 до 180-200 мм рт.ст.

Метаболизм головного мозга носит аэробный характер и для обеспечения жизнедеятельности и анатомической целостности его структуры мозгу необходимо до 20% всей циркулирующей крови и 25% всего кислорода. При полном прекращении поступления кислорода и глюкозы, вследствие нарушения кровотока или при других причинах через 1 -3 секунды происходит потеря сознания, через 4-6 минут необратимая гибель мозга. Период 4-6 минут критический, но он может расширяться до десятков минут при переохлаждении и наличии в организме седативных веществ (барбитураты, нейролептики, транквилизаторы).

Следует знать, что при падении парциального давления кислорода ниже 65 мм рт.ст. нарушается синтез медиаторов и начинаются изменения сознания. Классификация СЗГМ (Шмидт Е.В., 1971)

I. Острые нарушения

ПНМК (преходящее нарушение мозгового кровотока).

ОНМК (острое нарушение мозгового кровотока)

Ишемические

- эмболический

- стенотический
Геморрагический
' - субарахноидальное кровоизлияние

- паренхиматозное кровоизлияние

-сочетанное

II Хронические нарушения

ДЭ (дисциркуляторная энцефалопатия)

- атсросклеротическая

- гипертоническая

- венозная.

Этиопатогенез СЗГМ

Принципиально возможно лишь два основных механизма сосудистого церебрального страдания:

ИШЕМИЯ - патологическое уменьшение кровотока КРОВОИЗЛИЯНИЕ-выход элементов крови в ткань мозга

ИШЕМИЯ, ее основой является уменьшение сосудистого просвета происходящее вследствие:

Изменения сосудистой стенки
атеросклероз (атероматозная бляшка)
гипертоническая болезнь (гиперплазия сосудистой стенки)
васкулиты (диффузное сужение просвета)
Закрытия просвета препятствием

тромб (на физиологических или патологических неровностях) эмбол (атероматозный, тромбоэмболический, жировой, бактериальный)

отслоение интимы из-за кровоизлияния в стенку артерии (диссекция)

Перегиба артерии
- врожденная аномалия (петля)

приобретенная патология, по типу септального стеноза (артериальная гипертензия, изменение сосудистой стенки)

Сдавления артерии измененными окружающими тканями (рубцы, остеофиты, смещения позвонков, отходи и т.д.)

В большинстве случаев ишемии ЦНС, если не произошло внезапного локального сужения просвета артерии (эмбол, тромб), для реализации ишемии в ее бассейне необходимо присоединение системных факторов.

Системные факторы:

1. Гемодинамические причины

-нарушение АД (коллаптоидные и гипертензионные состояния)

2. Гемические причины

- анемия

- нарушение реологических свойств крови,

3. Гипоэргические причины

- гипогликемия (передозировка противодиабетических препаратов)

- недостаток кислорода (гипоксия) вследствие легочных или тканевых нарушений.

КРОВОИЗЛИЯНИЕ это нарушение сосудистой стенки в результате:

1. разрыва атероматозного участка артерии

2. разрыва микроаневризмы (гипертоническая болезнь)