Рентгенологическое исследование
В основе рентгенографического метода лежит способность тканей разной плотности задерживать или пропускать через себя рентгеновские лучи. Лучи, прошедшие через плотные участки костей, зубов, поглощаются ими больше, чем мягкими тканями, и проявляются на рентгенограмме как более светлые участки. Размер рентгеновского изображения должен быть наиболее приближен к реальным размерам исследуемого объекта, не наслаиваться на окружающие органы и ткани подобной же плотности. В связи с этим применяют различные укладки пленки и ориентации пучка рентгеновских лучей по отношению к ней.
В зависимости от взаиморасположения пленки и объекта исследования (зубы и окружающие их ткани) различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка расположена снаружи). Внутриротовые рентгенограммы, в зависимости от положения пленки в полости рта, подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуемой области) и окклюзионные (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах, а также периапикальных и окклюзионных снимках.
Изображение исследуемого объекта должно быть неискаженным. Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент — менее плотную. Полость зуба распознается по контурам менее плотной тени в центре коронки — в проекции корня зуба и компактной пластинки альвеолы, которая выглядит равномерной, более темной полоской шириной 0,2—0,25 мм.
На хорошо выполненных рентгенограммах отчетливо видна структура костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом веществе и в кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которыми располагается костный мозг. Костные балки верхней челюсти имеют вертикальное направление, что соответствует силовой нагрузке, оказываемой на нее. Верхнечелюстная пазуха, носовые ходы, глазницы, лобная пазуха представляются в виде четко очерченных полостей. Пломбировочные материалы, вследствие различной плотности на пленке, имеют неодинаковую контрастность. Так, фосфат-цемент дает хорошее, а силикатный цемент — плохое изображение. Пластмасса, композиционные пломбировочные материалы плохо задерживают рентгеновские лучи, и, следовательно, на снимке дают нечеткое изображение.
Рентгенография позволяет определить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на контактных поверхностях зубов, под искусственной коронкой), ретинированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челюсти, степень сформированности корней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, искривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обломанные боры, иглы). По рентгенограмме можно также оценить проходимость канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский снимок), степень пломбирования каналов и правильность наложения пломбы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани), наличие атрофии костной ткани межзубных перегородок, правильность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состояние височно-нижнечелюстного сустава.
Кариес может быть диагностирован рентгенографически как зона затемнения (негатив).
В силу анатомических особенностей строения альвеолярного отростка пленка несколько отстоит от зубов под различным углом к длинной оси зуба. Поэтому для получения правильного изображения исследуемой области необходимо соблюдать принцип «половины угла».
Согласно ему центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой.
Если центральный луч перпендикулярен поверхности пленки, происходит проекционное укорочение длины зуба. Если он перпендикулярен вертикальной оси зуба, происходит проекционное увеличение длины зуба. Для получения рентгеновского снимка согласно принципу «половины угла» можно пользоваться коротким тубусом.
Преимущества этого принципа заключаются в том, что:
• пленку можно легко ввести в полость рта;
• пленку придерживает палец только пациента.
Недостатком можно считать сложность нахождения по
ловины угла между вертикальной осью зуба и пленкой.
Существует также другая система получения периапикальных снимков — «параллельная» рентгенография. Для ее проведения необходимо, чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно исследуемому зубу к пленке, которая, в свою очередь, должна быть параллельна вертикальной оси зуба и прилегать как можно ближе к нему.
Для получения снимка методом «параллельной» рентгенографии необходим специальный фиксатор пленки. Используется только длинная трубка. Преимущества этой системы заключаются в том, что:
• пленка меньше сгибается в полости рта;
• снижается искажение изображения.
Пленки для периапикальных и окклюзионных снимков выпускаются разных размеров и чувствительности. Чем чувствительнее пленка, тем меньше время облучения пациента.
Целостную рентгеновскую картину челюстных костей можно получить, прибегнув к панорамной или телерентгенографической технологиям. В 90-х годах технологическое лидерство в этих методах также захватила цифровая рентгеносъемка. Однако в России цифровых панорамных ренгеновских аппаратов пока мало, вследствие их высокой стоимости.
Ортопантомография нашла более широкое применение. Особенностью этого метода является то, что на увеличенном изображении изогнутых верхних и нижних челюстей получаются все зубы. Четкое проявление структуры костной ткани позволяет использовать этот метод при диагностике травмы (перелома, адентии, определении структуры костной ткани при заболевании пародонта (рис. 4.7).
При прохождении через ткани организма излучение передает им свою энергию за счет ионизации и возбуждения атомов и молекул. В результате этого могут произойти изменения в тканях органов и систем организмов. Через годы после облучения возможны соматические или генетические изменения. Соматические изменения могут привести к развитию злокачественной опухоли, образованию катаракты, уменьшению продолжительности жизни человека. Генетические изменения проявляются в мутациях, которые в дальнейшем приводят к различным отклонениям в развитии зародыша и плода. Самые опасные сроки для плода (делящихся клеток) в организме матери — это первый и третий триместры. В эти периоды беременным лучше не проводить рентгенографию. Второй триместр менее опасен. Однако любая доза облучения может вызвать повреждение. Поэтому не следует лишний раз облучать пациента!
Кроме того, традиционной рентгенографии присущи серьезные недостатки.
1. Ограниченность числа снимков (вследствие накопле
ния ионизирующей радиации).
2. Необходимость использования дополнительных сотруд-
ников, помещений, расходных материалов и решения проблемы утилизации химикатов.
3. Проблемы с архивированием рентгенограмм.
В 1987 г. впервые появились цифровые рентгенодиаг-ностические системы, радиовизиографы, состоящие из компьютера с монитором, специального воспринимающего датчика, рентгеновского аппарата и программного обеспечения (рис. 4.8, а, см. вклейку).
Радиовизиография. Цифровая интраоральная рентгенография находит успешное применение, в частности в эндодонтии.
Благодаря имеющемуся на датчике разъему, при наличии соответствующего оборудования, врач-стоматолог может делать рентгеновские снимки прямо на своем рабочем месте и анализировать их на мониторе. При оснащении всех врачебных мест компьютерами, достаточно провести кабельную сеть от радиовизиографа, чтобы тотчас после снимка каждый врач мог сразу же приступать к анализу рентгенограммы. Таким образом, отпадает необходимость в оснащении таким датчиком каждого кабинета и в утомительном ожидании проявления пленки.
На рынке появились рентгеновские системы под разными названиями — CDR (Computer Dental Radiography), DDK (Dental Digital X-Ray) или RVG (Radio Visio Graphy). Все они основаны на беспленочной компьютерной технологии получения рентгеновского изображения, которая позволяет снижать дозы облучения пациента и персонала, а также получать изображения на мониторе компьютера, минуя этап проявления пленки.
В радиовизиографе приемником рентгеновского излучения служит миниатюрный датчик НД8, представляющий собой пластину толщиной около б мм и рабочей площадью в среднем 20x30 мм (рис. 4.8, б, см. вклейку). Изображение на экране монитора, полученное с помощью этого датчика, по разрешающей способности (более 600 точек в 1 мм2) не уступает изображению на рентгеновской пленке.
Радиовизиография имеет ряд преимуществ.
1. За счет высокой чувствительности датчика время экспозиции становится минимальным, а значит время воздействия на пациента снижается на 90 %, т.е. 10 снимков на радиовизиографе приравниваются по дозе облучения к 1 снимку на рентгеновской пленке.
2. Исключается необходимость в рентгеновской пленке и химикатах.
3. Моментальное получение изображения на мониторе компьютера позволяет сразу сделать повторный снимок, не затрачивая время на проявление и сушку пленки.
4. Компьютерная обработка изображения позволяет врачу получить всю необходимую информацию и в присутствии больного обсудить ситуацию, наметить ход дальнейших действий.
Кроме того, врач имеет возможность работать с полученным изображением:
• регулировать резкость, яркость, контрастность;
• выделять ткани одинаковой плотности с помощью цветового насыщения снимка;
• измерять расстояние, в том числе по кривой линии, с точностью до 0,1 мм;
• вести картотеку по всем пациентам и сохранять в памяти любое количество снимков;
• прогнозировать и демонстрировать конечный результат лечения, сравнивая предыдущие данные, заложен
ные в компьютер.
Таким образом, используя в эндодонтии методы рентгенологического исследования, в том числе и радиовизиографию, врач-стоматолог не только уточняет диагноз, но и контролирует все этапы лечения и его конечный результат.
Сложные панорамные аппараты, особенно с цефалос-татом, позволяют делать «срезы» костей в разных направлениях, что значительно расширяет диагностические возможности. Особенно это полезно при имплантации зубов, нейростоматодиагностике, онкологии. Некоторые стоматологи прибегают к диагностике с помощью томографических исследований (фокусировка на определенной глубине тканей), что часто бывает актуальным при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, слюнных желез, верхнечелюстных пазух. Диагностика заболеваний слюнных желез также проводится с использованием рентгеноконт- • растных веществ — сиалографии. В последние годы в стоматологии стали применяться аппараты с использованием ядерно-магнитного резонанса, в основном в условиях стационарного лечения.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика основана на применении как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов.
Изучение микроскопического строения различных объектов позволяет определять клеточный и бактериальный состав раневой поверхности, качественные изменения клеток слизистой оболочки. В зависимости от цели различают цитологический метод, биопсию и бактериологическое исследование.
Цитологический метод. Исследование основано на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.
Метод имеет важное диагностическое значение для выявления рака слизистой оболочки рта на ранней стадии проявления. Злокачественные клетки характеризуются выраженным полиморфизмом: варьируют как размеры и форма клетки, так и соотношения между ядром и клеткой.
Биопсия. Это прижизненное иссечение тканей для микроскопического исследования с диагностической целью. Биопсия позволяет с большей точностью диагностировать патологический процесс, так как материал для исследования при правильной его фиксации не подвергается аутолизу. К биопсии прибегают, когда установить диагноз другими методами не удается или при необходимости подтверждения клинических предположений. Для биопсии достаточно взять кусочек ткани диаметром 5—6 мм. Если пораженный участок небольшой, то его полностью иссекают (тотальная биопсия), материал помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование.
Клиницист должен критически относиться к результатам гистологического исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обоснованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают клинические данные. Тщательно изучают биоптат (это лучше делать другому специалисту), а при необходимости проводят биопсию повторно.
Бактериологическое исследование. Бактериоскопию материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфических заболеваниях, гнойных процессах, для определения бациллоносительства. Часто не удается выяснить источник инфекционного поражения слизистой оболочки из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Однако возбудителей специфической инфекции (сифилис, туберкулез, гонорейное поражение, актиномикоз, проказа, грибковые заболевания) определяют с помощью бактериологических исследований.
Серологическое исследование. Основано на методах изучения определенных антител или антигенов в сыворотке крови больного, а также выявлении антингенов—микроорганизмов или тканей с целью их идентификации.
С помощью серологических проб выявляют лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита и др. При подозрении на бруцеллез применяют серологические реакции Райта или Хаддлсона.
Диагностика лекарственной аллергии. Основные методы диагностики лекарственной аллергии условно можно разделить на следующие: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследований, в том числе постановка неспецифических и специфических тестов.
Аллергологический анамнез — первый этап обследования, которому принадлежит очень важная, а возможно, и основная роль в диагностике лекарственной аллергии. Именно правильно собранный анамнез позволяет установить наличие аллергена и обосновать последующие этапы аллергологического обследования.
Постановка кожных и провокационных проб с лекарственными веществами или сывороточными препаратами — это следующий этап аллергологического обследования. Достоинства кожных проб заключаются в простоте постановки, доступности, однако кожные пробы с лекарственными веществами нельзя считать абсолютно специфичными и безопасными.
Различают аппликационные, капельные, скарификационные и внутрикожные пробы.
Лабораторные исследования используют серологические (иммунологические) и клеточные реакции. Для выявления специфических антител применяют реакции микропреципитации по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и непрямой гемагглютинации, связывания комплемента.
Общий клинический анализ крови. Анализ включает в себя определение количества гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов, цветного показателя, подсчет лейкоцитарной формулы. Клинический анализ крови является важным дополнительным методом и должен выполняться у каждого больного с заболеванием слизистой оболочки рта. К абсолютным показаниям для проведения этого метода относятся наличие в полости рта участка некроза слизистой оболочки, длительно незаживающих язв, а также все случаи, когда возникает подозрение на заболевание органов кроветворения.
Биохимическое исследование крови, мочи и др. Исследование на содержание глюкозы проводят при подозрении на сахарный диабет (сухость во рту, хронический рецидивирующий кандидоз, болезни пародонта и др.). Нередко возникает необходимость в проведении исследования желудочного сока и др.