Соматоформная вегетативная дисфункция с паническими атаками. Астено-депрессивный синдром.

Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени, смешанного генеза (сосудистого, дисметаболического). Вестибуло-атактический синдром. Подкорковый синдром.

Выставляется на основании:

- жалоб на на частые головные боли, стягивающие характера, появляющиеся без причины, купирующиеся самостоятельно или после отдыха, головокружение, шаткость при ходьбе, дрожь в теле и в кончиках пальцев, онемение, чувство мурашек в ладонях, стопах, ощущение нехватки воздуха, снижение аппетита, снижение эмоционального фона, резкие приступы беспричинного страха, быструю утомляемость, слабость, вялость, нестабильность АД с максимальными подъемами до 140-150 мм рт. ст.

-данных анамнеза: Со слов пациентки данные жалобы беспокоят с 2009 г., когда появились внезапно, ни с чем их появление не связывает. Регулярно получает курс плановой терапии по м/жительства, с незначительным положительным эффектом. Настоящее ухудшение в течение нескольких месяцев, когда усилились вышеуказанные жалобы, участились приступы внезапного беспричинного страха, снизился эмоциональный фон. Консультировалась у невропатолога, психотерапевта, обследовалась. На МРТ шейного отдела позвоночника от 13.05.16: протрузия диска С5-С6, дегенеративно-дистрофически изменения шейного отдела позвоночника, унковертебральный артроз. Гипоплазия экстракраниального отдела правой ПА. На ангиографии от 09.06.16: признаки умеренного снижения сигнала от ветвей обеих СМА. Вилизиев круг сомкнут. На ЦДК БЦС от 28.03.16: в системе общих, внутренних сонных артерий на экстракраниальном уровне гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено. Неровность ПА с обеих сторон. Признаки гипоплазии и динамической компрессии правой позвоночной артерии. На фоне рекомендованной терапии состояние с некоторым положительным эффектом.

- данных физикального обследования: в неврологическом статусе- Эмоционально лабильна, фиксирована на собственных ощущениях. Обстоятельность мышления. Движения глазных яблок болезненны, ограничены – не доводит гл. яблоки при взгляде в стороны. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. В позе Ромберга пошатывание в стороны. Координаторные пробы выполняет с легкой дисметрией слева. Тремор пальцев вытянутых рук.

- данных инструментальных методов исследования:

МРТ шейного отдела позвоночника от 13.05.16: протрузия диска С5-С6, дегенеративно-дистрофически изменения шейного отдела позвоночника, унковертебральный артроз. Гипоплазия экстракраниального отдела правой ПА.

МРТ головного мозга от 28.03.16: признаки кисты правой гайморовой пазухи. Искривление носовой перегородки.

Ангиография от 09.06.16: признаки умеренного снижения сигнала от ветвей обеих СМА. Вилизиев круг сомкнут.

ЦДК БЦС от 28.03.16: в системе общих, внутренних сонных артерий на экстракраниальном уровне гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено. Неровность ПА с обеих сторон. Признаки гипоплазии и динамической компрессии правой позвоночной артерии.

ЭЭГ от 10.06.16: Признаки умеренно-выраженной дезорганизации биоэлектрической активности гол. Мозга с заинтересованностью мезэнцефальных структур и эпи-эквиваленты в затылочных областях при гипервентиляции.

Консультация психотерапевта от 10.06.16: Соматоформная вегетативная дисфункция с паническими атаками. Астено-депрессивный синдром.

леч. врач Тулеуов Р.О.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

17.08.16

Общее состояние стабильное с положительной динамикой в виде купирования головной боли спастического характера, головокружений. ЧДД 17. ЧСС 74 в мин., АД 125/80 мм ртст. По внутренним органам и системам без особенностей.

Неврологический статус: Эмоционально лабильна, фиксирована на собственных ощущениях. Обстоятельность мышления. Движения глазных яблок болезненны, ограничены – не доводит гл. яблоки при взгляде в стороны. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. В позе Ромберга пошатывание в стороны. Координаторные пробы выполняет с легкой дисметрией слева. Тремор пальцев вытянутых рук. Лечение – получает сосудистую, антигипертензивную, противовоспалительную, противосудорожную, витаминотерапию, массаж воротниковой зоны, волосистой части головы №8. Переносит удовлетворительно. Без дополнительных назначений

леч. врач Тулеуов Р.О.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

19.08.16

Общее состояние стабильное с положительной динамикой в виде купирования головной боли спастического характера. ЧДД 19. ЧСС 72 в мин., АД 120/80 мм ртст. По внутренним органам и системам без особенностей.

Неврологический статус: Сознание ясное, адекватна, ориентирована в пространстве, во времени, в собственной личности. Обстоятельность мышления. Глазные щели, D=S, зрачки ОD=ОS. Фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок безболезненны, в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус - нормотония. Мышечная сила 5,0 баллов во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Чувствительных нарушений нет. Оболочечных, патологических знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет верно. Функции тазовых органов не нарушены.

Лечение – получает сосудистую, антигипертензивную, противовоспалительную, противосудорожную, витаминотерапию, массаж воротниковой зоны, волосистой части головы №8. Переносит удовлетворительно. Без дополнительных назначений

леч. врач Тулеуов Р.О.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

20.08.16-21.08.16 –Наблюдение дежурного мед.персонала

22.08.16

Неврологический статус: Обстоятельность мышления. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены.

леч. врач Тулеуов Р.О.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.

22.08.16

Этапный эпикриз

Пациентка Иванова Н.В, 39 лет поступает планово 11.08.16 с жалобами на частые головные боли, стягивающие характера, появляющиеся без причины, купирующиеся самостоятельно или после отдыха, головокружение, шаткость при ходьбе, дрожь в теле и в кончиках пальцев, онемение, чувство мурашек в ладонях, стопах, ощущение нехватки воздуха, снижение аппетита, снижение эмоционального фона, резкие приступы беспричинного страха, быструю утомляемость, слабость, вялость, нестабильность АД с максимальными подъемами до 140-150 мм рт. ст.

Anamnesis morbi: Со слов пациентки данные жалобы беспокоят с 2009 г., когда появились внезапно, ни с чем их появление не связывает. Регулярно получает курс плановой терапии по м/жительства, с незначительным положительным эффектом. Настоящее ухудшение в течение нескольких месяцев, когда усилились вышеуказанные жалобы, участились приступы внезапного беспричинного страха, снизился эмоциональный фон. Консультировалась у невропатолога, психотерапевта, обследовалась. На МРТ шейного отдела позвоночника от 13.05.16: протрузия диска С5-С6, дегенеративно-дистрофически изменения шейного отдела позвоночника, унковертебральный артроз. Гипоплазия экстракраниального отдела правой ПА. На ангиографии от 09.06.16: признаки умеренного снижения сигнала от ветвей обеих СМА. Вилизиев круг сомкнут. На ЦДК БЦС от 28.03.16: в системе общих, внутренних сонных артерий на экстракраниальном уровне гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено. Неровность ПА с обеих сторон. Признаки гипоплазии и динамической компрессии правой позвоночной артерии. На фоне рекомендованной терапии состояние с некоторым положительным эффектом. Планово госпитализируется в отделение неврологии с целью проведения комплексной терапии.

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. ЧДД 18. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм прерывается единичными желудочковыми экстрасистолами, ЧСС 75 в мин., АД 120/70 мм ртст. По остальным органам и системам без особенностей.

Неврологический статус: Неврологический статус: Сознание ясное, адекватна, ориентирована в пространстве, во времени, в собственной личности. Обстоятельность мышления. Глазные щели, D=S, зрачки ОD=ОS. Фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок безболезненны, в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус - нормотония. Мышечная сила 5,0 баллов во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Чувствительных нарушений нет. Оболочечных, патологических знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет верно. Функции тазовых органов не нарушены.

На стационарном этапе проведены консультации специалистов:

Физиотерапевт от 15.08.16:Массаж воротниковой зоны, волосистой части головы №8

Принимает лечение:

1. Р-2, Д-15

2. Р-р MgSO₄ + р-р NaCl 0,9% 200,0 х 1 р/д в/в кап №10

3. Пентоксифиллин 2% 5,0 + р-р NaCl 0,9% 200,0 х 1 р/д в/в кап №5

4. Ксефокам 8 мг + р-р NaCl 0,9% 200,0 х 1 р/д в/в кап №5№5

5. Пиридоксин (Вит. В6) 1,0 х 1 р/д в/м №6

6. Тиамина хлорид (Вит В1) 1,0 х 1 р/д в/м №5

7. Массаж воротниковой зоны, волосистой части головы №8

На фоне проводимого лечения состояние пациентки с положительной динамикой – купировались головные боли спастического характера, головокружение, тремор пальцев вытянутых рук, вегетативные ощущения в конечностях. Лечение переносит удовлетворительно.

24.08.16

Пациентка закончила курс стационарного лечения. На фоне проводимого лечения состояние пациентки с положительной динамикой – купировались головные боли спастического характера, головокружение, тремор пальцев вытянутых рук, вегетативные ощущения в конечностях. С улучшением пациентка выписывается из стационара.

Неврологический статус на момент выписки:Сознание ясное, адекватна, ориентирована в пространстве, во времени, в собственной личности. Обстоятельность мышления. Глазные щели, D=S, зрачки ОD=ОS. Фотореакции, корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок безболезненны, в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы, фонация сохранены. Мышечный тонус - нормотония. Мышечная сила 5,0 баллов во всех группах мышц. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены. Чувствительных нарушений нет. Оболочечных, патологических знаков нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет верно. Функции тазовых органов не нарушены.

Ұсыныстар /Рекомендации:

1. Динамическое наблюдение у невропатолога, кардиолога, терапевта по м/жительства.

2. Соблюдение режима сна, труда и отдыха.

3. Избегать физических, психо-эмоциональных нагрузок, подъем тяжестей не более 3 кг в одну руку.

4. Курс сосудистой, ноотропной терапии в стацонаре по м/жительства 2 раза в год.

5. Пантокальцин 0,5 1 таб х 3 р/д – 1 месяц

6. Магне-В6 2 таб х 3 р/д – 1 месяц

леч. врач Тулеуов Р.О.

И.О. Зав/отд. Прошина Т.В.