Бронхиальной астмы у детей
Обструкция бронхов у больных БА обусловлена спазмом мускулатуры бронхов (бронхоспазм), гиперемией, отеком и инфильтрацией клеточными элементами слизистой оболочки бронхов, закупоркой просвета бронха секретом. Чем меньше возраст ребенка, тем большее значение в обструкции бронхов имеют отек слизистой оболочки и секреция слизи в просвет бронхов. У старших детей и взрослых в генезе обструкции при приступе БА ведущая роль отводится бронхоспазму.
Незрелость иммунной системы в первые годы жизни является причиной возникновения нарушений толерантности к различным антигенам как основы аллергических заболеваний. В первые годы жизни преобладает пищевая сенсибилизация организма, а реакция на вдыхаемые аэроаллергены формируется в более старшем возрасте.
Среди патогенетических механизмов развития бронхиальной астмы у детей имеют значение: иммунный ответ, аллергическое воспаление дыхательных путей, дисбаланс нервной регуляции тонуса бронхов, эндокринная дисрегуляция дыхательных путей.
Иммунный ответ при бронхиальной астме. Существующий в организме уровень функционирования иммунной системы является результатом взаимодействия вспомогательных (в основном макрофагов и моноцитов) и иммунокомпетентных (Т- и В- лимфоцитов) клеток с постоянным потоком антигенов, поступающих в его внутреннюю среду. Эти антигены играют роль первого толчка. Но далее иммунный ответ может развиться независимо от влияния антигена: вступает в действие второй эшелон регуляторов иммунной системы – цитокины, от которых в значительной степени зависят пролиферация и дифференцировка иммунокомпетентных клеток.
Под влиянием антигена Т-лимфоциты дифференцируются на два типа клеток (Th1 и Th2), продуцирующие разный набор цитокинов. Ключевую роль при этом играют продуцируемые Th2 интерлейкины, переключающие синтез иммуноглобулинов на IgE, в том числе – местными плазматическими клетками (активированными В-лимфоцитами) бронхов.
Повторный контакт специфического антигена с IgE-антителами приводит к высвобождению ранее синтезированных тучными клетками и базофилами медиаторов (гистамин) и стимуляции синтеза других медиаторов аллергии – лейкотриенов, простагландинов, фактора активации тромбоцитов, тромбоксана. Совокупное действие этих медиаторов вызывает длительно сокращение гладкой мускулатуры бронхов, усиливает секрецию слизи, снижает сокращение ресничек мерцательного эпителия.
Аллергическое воспаление дыхательных путей составляет патогенетическую основу бронхиальной астмы. Возникнув, аллергическое воспаление в свою очередь индуцирует развитие бронхиальной гиперреактивности – феномена, который и обуславливает рецидивирующее и хроническое течение болезни.
Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме вызывается сложным комплексом взаимодействий, включая стимулирование выхода медиаторов из резидентных клеток, к числу которых относятся тучные клетки, макрофаги и эпителиальные клетки. Высвобожденные медиаторы включают гистамин, простагландины и лейкотриены, которые вызывают острую воспалительную реакцию, а также цитокины, способствующие последующему переходу реакции в затяжную стадию. Эти же медиаторы ответственны за включение в реакцию и активирование клеток воспаления, которые в норме присутствуют в крови (нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, тромбоциты и Т-лимфоциты).
Указанные клетки в больших количествах перемещаются в дыхательные пути и, в свою очередь, подвергаются стимуляции с последующим выходом из них медиаторов. Высвобождающиеся из этих клеток ферменты и токсические протеины могут вызывать повреждение эпителия, приводя к обнажению чувствительных афферентных нервных окончаний, которые тоже способны к высвобождению мощных нейропептидных медиаторов – тахикининов. Весь процесс на клеточном уровне принимает характер замкнутого круга, приводя к хроническому воспалению дыхательных путей.
Особенности воспаления при бронхиальной астме заключаются в практически непрерывном, персистирующем характере его течения. То, что даже при отсутствии респираторных симптомов в фазе ремиссии, т. е. при внешне благополучном состоянии больного, «тлеющий» воспалительный процесс в дыхательных путях, как правило, продолжает сохраняться и в любой момент, при воздействии экзогенных и эндогенных стимулов, готов проявиться соответствующими клиническими симптомами, заставляет обращать особое внимание на необходимость лечения в межприступный период, контролируя тем самым течение астмы. Лечение, назначаемое эпизодически, только в период появления или усиления респираторных симптомов (обострений астмы) способно решить лишь частную задачу по временному устранению этих симптомов.
Важная особенность воспаления при бронхиальной астме заключается в том, что оно имеет своеобразное и, по мнению большинства исследователей, не связанное с бактериальной инфекцией происхождение.
Главное патогенетическое звено любой формы бронхиальной астмы – развитие гипереактивности и гиперчувствительности бронхиального дерева. Без нее нет бронхиальной астмы. Гиперреактивность – это повышенный, в отличие от нормы, ответ на различные раздражители – аллергены или неспецифические агенты, характеризующийся снижением к ним порога чувствительности. Она нарастает при повторных воздействиях индицирующим агентом.
Измененная реакция бронхов на раздражители может быть первичной и вторичной. Первичная гиперреактивность вызвана генетически детерминированными особенностями биохимических процессов, определяющих синтез медиаторов или чувствительных к ним рецепторов. Наличие ее демонстрируется наследственной предрасположенностью к атопии. Вторично измененная чувствительность возникает при нарушении функции других органов и систем (нервной, иммунной, эндокринной), участвующих в регуляции функции бронхов.
Первично возникшая гиперреактивность бронхов усиливается в результате аллергенного или неаллергенного воспаления, ведущего к выделению медиаторов и инфильтрации бронхов лейкоцитами. В итоге индуцируется повышенная чувствительность к неспецифическим агентам.
Непосредственными причинами повышенной реактивности и чувствительности бронхов служат все этиологические факторы астмы: аллергические и неаллергические стимулы. Гиперреактивность дыхательных путей и бронхиальная обструкция – два определяющих проявления нарушения легочной функции при бронхиальной астме.
Значение дисбаланса нервной регуляции тонуса бронхов.Клинические наблюдения показывают, что состояние высших отделов нервной системы может оказать влияние на течение и развитие бронхиальной астмы. Хорошо известны факты обострений течения астмы на фоне напряжения психоэмоциональной сферы, под влиянием отрицательных эмоций.
Значительное внимание уделяется роли вегетативной нервной системы в развитии аллергических реакций и заболеваний. Как известно, тонус мускулатуры бронхов регулируется парасимпатической нервной системой через М-холинергические рецепторы (эффект – бронхоконстрикция), симпатической нервной системой (эффект стимуляции b2- рецепторов – бронходилятации, а a-рецепторов – констрикция) и неадренергической нервной системой, волокна которой находятся в составе блуждающего нерва.
Основой дисбаланса нервной регуляции тонуса бронхов при БА принято считать преобладание активности парасимпатической нервной системы над активностью симпатической. Это объясняется блокадой b2-адренергетических рецепторов (по A.Szentivanyi) – адренергическим дисбалансом. Его сущность в том, что активность b2-адренергетических рецепторов, ответственных за бронходилатацию, может быть снижена по сравнению с бронхоконстрикторным влиянием холинергических рецепторов.
Третья важная система иннервации гладкой мускулатуры бронхов включает неадренергические ингибирующие и нехолинэргические возбуждающие нервные волокна, которые идут в составе nervus vagus. Они обнаруживаются от трахеи до мелких бронхов. Основными передатчиками нервных импульсов в этой системе служат пуринергические (аденозин, АТФ) или пептидергические соединения, подобные нейротрансмиттерам кишечника. К ним относится вазоактивный интестинальный пептид (VIP). VIP является основным передатчиком импульсов в неадренергических ингибирующих нервах, обуславливая в конечном счете бронходилатацию.
Нехолинергические возбуждающие нервы вызывают эффекты, противоположные предыдущим, бронхоконстрикцию. Основными нейротрансмиттерами являются вещество Р, нейрокинины А и В.
Эндокринная дисрегуляция дыхательных путей.Исследованиями последних лет показано, что изменение гормонального профиля организма могут оказывать существенное влияние на возникновение и течение бронхиальной астмы. Длительное и тяжелое течение бронхиальной астмы у детей вызывает выраженные изменения в эндокринном статусе.
Регулирующее влияние эндокринной системы при бронхиальной астме осуществляется через реализацию антистрессового эффекта, адекватной защитной реакции организма против антигена. Оба эффекта осуществляются через системы: гипоталамус – гипофиз – надпочечники (кортиколиберин – АКТГ – кортикостероиды – лимфоцит); гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа (тиреолиберин – ТТГ – тиреоидные гормоны). Первая система (ГГНС) оказывает регулирующий эффект прежде всего на систему гуморального иммунитета, вторая (ГГТС) – на клеточное звено.
Особенностью бронхиальной астмы у детей является наличие диссоциативных нарушений внутри нейро-иммуно-эндокринного комплекса. У детей, больных БА, отмечаются существенные изменения функционального состояния гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы в сторону угнетения их резервных возможностей.