Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие направления эмпирического поиска предполагаемого возбудителя и идентификацию

При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие направления эмпирического поиска предполагаемого возбудителя и идентификацию возбудителя пневмоний.

Пневмококковая пневмония характе­ризуется продуктивным кашлем, болью в груди, одышкой, лихорадкой. В первые 2 дня наблюдают­ся: ослабленное дыхание, крепитация, шум трения плевры над зоной поражения. В последующие дни -укорочение перкуторного тона, бронхиальное, бронховезикулярное или ослабленное дыхание, мелко­пузырчатые звучные влажные хрипы, усиление бронхофонии. В период разрешения - притупленно-тимпанический, затем легочный перкуторный тон, ды­хание бронхо-везикулярное, затем везикулярное, кре­питация.

Кровь. Умеренный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ, фибриногена. Мокрота: лейкоциты, эритроциты, фибрин. Рентгенограммы. Инфильтрация легочной ткани, лобарное или полисегментарное поражение без явлений перибронхита.

Стафилококковые пневмонии могут быть пер­вичными (бронхогенными) и вторичными (при сеп­сисе). Бронхогенная стафилококковая пневмония начинается, как правило, остро. Первые симптомы: высокая лихорадка, затемнение сознания, сухой ка­шель, давящие боли в груди, одышка, кровохарка­нье. Физикальная симптоматика в этот период ха­рактеризуется укорочением перкуторного тона, ос­лабленным дыханием и влажными мелкопузырча­тыми хрипами. Рентгенологически в эти дни выяв­ляются обширные фокусы инфильтрации легочной ткани. В крови - лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. На 5-7-й день сохраняются: лихорадка (чаще гектичес-кого типа), ознобы, поты, появляется кашель с вы­делением гнойной мокроты. Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляются полости, вначале «сухие», затем с уровнем жидко­сти. Очень характерна изменчивость, динамичность рентгеновской картины при исследовании через 1-2 дня. Полости распада могут достигать больших размеров, это приводит к изменению физикальной симптоматики - появлению тимпанического тона при перкуссии, бронхиального (амфорического) дыхания и крупно- и среднепузырчатых влажных звучных хрипов, резкому усилению бронхофонии, достигающей степени пекторилоквии. Выражены лейкоцитоз, увеличение СОЭ (до 50-70 мм/ч), не­редка анемия. Из осложнений наиболее часто воз­никает пиопневмоторакс. В дебюте гематогенной стафилококковой пневмонии клинику болезни оп­ределяет основной очаг, инфильтрат в легком про­текает как «обычная» очаговая пневмония. Стафи­лококковая деструкция легких у этих больных име­ет типичную клиническую картину, во многом сход­ную с описанной выше - ознобы, кашель, одышка и др. В посеве мокроты и крови - патогенный стафи­лококк. Из осложнений наиболее актуальны пиоп­невмоторакс, легочные кровотечения.

Стрептококковые пневмонии. Начало болезни острое, с озноба, гипертермии, сухого кашля. Физи­кальная симптоматика скудная, трудноуловимая (ос­лабленное или жесткое дыхание, неубедительные изменения перкуторного тона). Лейкоцитоз умеренный, СОЭ может значительно увеличиваться. Характерно раннее осложнение экссудативным плевритом (у 30-50% больных).

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, характеризуется острым началом и тяжелым течени­ем. По наблюдениям И.П. Замотаева, по физикаль-ным и рентгенологическим данным, такие пневмо­нии имеют склонность к распространению инфиль­трации на другие сегменты, к ранним осложнениям в виде абсцедирования и плевральной экссудации.

Клебсиелла-пневмония. Чаще болеют мужчины-алкоголики, страдающие хроническим гнойным бронхитом. Болезнь развивается внезапно, лихорад­ка постоянная или ремиттирующая. Мокроты немно­го, она вязкая, трудноотделяемая, содержащая крас­новатые включения или включения типа «черносмо­родинового желе». В мокроте - эластические волок­на, грамотрицательные палочки. Физикальные дан­ные скудные, количество влажных хрипов невелико. Излюбленная локализация - верхняя доля правого легкого. Рентгенологически: выраженная тень пнев­монической инфильтрации, с участками просветле­ния, реакцией корня легкого и плевры. Течение бо­лезни затяжное, в исходе развивается очаговый пнев-москлероз.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (палочкой Пфейфера). Чаще развивается на фоне гнойного бронхита или ОРВИ. Клинически харак­терна новая волна лихорадки, появление фокуса влажных хрипов, лейкоцитоза, высоких цифр СОЭ. Рентгенологически пневмония 1-2 сегментарная, однако может осложняться плевритом, перикарди­том, менингитом, сепсисом.

Гриппозные пневмонии в чистом виде встреча­ются редко. Они характеризуются сочетанием симп­томов гриппа (головные боли с типичной локализа­цией в области лба, глазных яблок, надбровных дуг, головокружение, ломота во всем теле, носовые кро­вотечения) и пневмонии со скудной физикальной симптоматикой. Во время эпидемии гриппа, вызван­ной вирусом А₂, фокус локализуется чаще в нижних долях, 9-10-м сегментах правого легкого. Изменения периферической крови: лейкопения либо небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во с нейтрофилезом, несколько увеличенная СОЭ. Вследствие интоксикации возможны небольшая протеинурия, микрогематурия. Рентгенологическая кар­тина характеризуется наличием нежных инфильтра­тов с нечеткими контурами. Для гриппозных пнев­моний характерна тенденция к быстрому обратному развитию. Имеются указания, что пневмонии, выз­ванные вирусом гриппа В, протекают легче, чем выз­ванные вирусом А₂. При первых поражение легких протекает по типу мелкоочаговых либо интерстици-альных.

Аденовирусные пневмонии характеризуются со­четанием симптомов вирусной инфекции и пневмо­нии. Симптомы аденовирусной инфекции: бурное преимущественной локализацией в лобно-височной, затылочной областях, тошнота, рвота, головокруже­ние, боли в горле (тонзиллит!) и регионарный лим­фаденит, ринит, конъюнктивит. Клиника аденовирус­ной пневмонии сходна с описанной выше клиникой гриппозной пневмонии. Изменения периферической крови и мочи идентичны описанным выше. Рентге­нологическая картина выявляет тень инфильтрата, чаще гомогенную, и расширение тени корней легких.

Респираторно-синцитиальные вирусные пнев­монии. Их характерной особенностью является воз­никновение на фоне симптомов вирусной инфекции, имеющей клинику желудочно-кишечного расстрой­ства (боли в животе, жидкий стул, субфебрильная температура). Изменения крови неспецифичны, ана­логичны описанным выше. Рентгенологически про­цесс может быть как крупно-, так и мелкоочаговым.

Специфическим симптомом парагриппозной инфекции являются выраженные проявления ларин­гита (осиплость и изменение тембра голоса вплоть до афонии). Рентгенологические изменения в легких чаще по типу мелкоочаговых, поражается преиму­щественно правое легкое, его нижнезадние и внут­ренние сегменты.

Вирусно-бактериальные пневмонии. Если ви­русные пневмонии, как правило, возникают в пер­вые 3 дня заболевания гриппом или другой вирус­ной инфекцией, то вирусно-бактериальная пневмо­ния (присоединение бактериальной инфекции к ви­русной) возникает в период реконвалесценции от вирусной инфекции. У больных повышается темпе­ратура, вновь появляется кашель, но не сухой, а с выделением небольшого количества мокроты. Со стороны легких выявляются те или иные симптомы, свойственные пневмонии. В крови небольшой лей­коцитоз приходит на смену лейкопении, увеличива­ется СОЭ. Рентгенологически: очаговые тени пре­имущественно нижнедолевой локализации.

Кандидозные пневмонии. Их основные вариан­ты: вялотекущая пневмония с частым поражением плевры, не поддающаяся терапии антибиотиками и сульфаниламидами; бронхоспастический синдром на фоне затянувшейся двухсторонней пневмонии; гриб­ковая пневмония, симулирующая туберкулезный ин­фильтрат; абсцедирующая пневмония либо синдром бронхоэктазов; псевдотуморозный синдром. Во всех случаях необходимо учитывать анамнез - положи­тельные реакции агглютинации и связывания комп­лементов с грибковым антигеном при учете нараста­ния их титра.

Микоплазменные пневмонии. Их особенностью является длительное, волнообразное течение, скуд­ные физикальные данные, как бы идущие вразрез со значительными рентгенологическими изменениями. Начало болезни постепенное, с симптомом фарин­гита и ларинго-трахеита (саднение в горле, кашель сухой или с выделением скудной мокроты слизисто­го или слизисто-гнойного характера). Лихорадка не-правильного типа может сохраняться длительно, до 40 дней. Лейкоцитоза, как правило, не бывает, одна­ко СОЭ значительно увеличена. Рентгенологически: инфильтрация легочной ткани чаще по типу мелко­очаговой - атипичная пневмония.

Пневмония при хламидиозе. В дебюте болезни цефалгии, миалгии, высокая лихорадка без озноба. Физикальные изменения в легких скудные, можно выявить фокус ослабленного дыхания, сухих хрипов. Лейкоцитоза, как правило, не бывает. Рентгенологи­ческие изменения соответствуют «интерстициаль-ным» поражениям. Течение болезни нередко затяж­ное.

Верификация микоплазменной и хламидиозной природы процесса возможна при серийном сероло­гическом исследовании (метод парных сывороток).

Пневмония при легионеллезе. Клиника легионеллеза характеризуется тяжелой острой пневмони­ей, чаще лобарной, острым альвеолитом, которые мо­гут сочетаться с гломерулонефритом, панкреатитом, энтеритом, энцефалопатией. Пневмония при легио­неллезе часто осложняется инфекционно-токсическим шоком, отеком легких, пара- и метапневмоническим плевритом, деструктивным пневмонитом. В соответствии с критериями Американской медицин­ской ассоциации эти пневмонии отличаются от дру­гих пневмоний с тяжелым течением продромальным периодом (лихорадка, озноб, миалгии, понос), лабо­раторными сдвигами (лимфоцитопения, гипонатри-емия). Диагностика легионеллеза основывается на выявлении специфических антител в сыворотке кро­ви больных методом непрямой иммунофлюоресцен-ции; обнаружении бактерий в аутопсийном материа­ле, мокроте, бронхиальных смывах методом прямой иммунофлюоресценции; выделении возбудителя на угольно-дрожжевом агаре или агаре Мюллера-Хин-тона из биоптата легочной ткани, аутопсийного ма­териала, плевральной жидкости и крови. Для серо­логической диагностики используют парные сыво­ротки крови, взятой в острую стадию заболевания и в период реконвалесценции. Диагностически значи­мым считается 4-кратное нарастание титров анти­тел в парных сыворотках или однократно высокие титры антител 1:128.

Гипостатическими называют очаговые пнев­монии, развивающиеся в легких с явлениями застоя, как правило, локализующиеся в нижнезадних отде­лах. Они нередки у лиц с заболеваниями сердца (ише-мическая болезнь, ревматизм и клапанные пороки сердца и др.), приведшими к застойной сердечной недостаточности. Такие же пневмонии возникают у лиц пожилого и старческого возраста при гипокине­зии, в послеоперационном периоде. Клиника харак­теризуется вялым, ареактивным течением. На фоне тяжелого общего состояния нарастают слабость, одышка. Температура, как правило, не повышается. Физикальные изменения легких оценить трудно, т.к. ослабленное везикулярное дыхание и незвучные влажные хрипы очень часто выслушиваются у таких больных и до развития пневмонии. Выявление фи-зикальной патологии, кроме того, затруднено и вслед­ствие трудностей в детальном обследовании сома­тически ослабленных больных. Реакция крови отсут­ствует или минимальна, во всяком случае, лейкоци­тоз и увеличение СОЭ не частая находка у таких па­циентов. Методом выбора в распознавании пнев­монии является тщательное рентгенологическое ис­следование.

Особенности клиники пневмонии у лиц по­жилого и старческого возраста.В структуре этио­логических факторов преобладают стрепто-, стафи­лококки, грибы, вирусы, риккетсии. Клинически нехарактерны: острое начало, озноб, боли в горле, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Преобладают внелегочные симптомы: нарастание слабости, апатия, анорексия, нарушение сознания, дезориентация. В статусе: цианоз кожи и слизис­тых, учащенное поверхностное дыхание; голосовое дрожание, перкуторный тон меняются редко; наи­более информативны данные аускультации (в про­екции пораженных сегментов дыхание ослабленное; при глубоком дыхании выявляются мелкопузырча­тые влажные хрипы, иногда крепитация; бронхофо-ния может быть усиленной). Лабораторные показа­тели. Лейкоцитоз, как правило, отсутствует. СОЭ умеренно увеличена. Рентгенограммы: мелкоочаго­вые, субсегментарные, сегментарные тени воспали­тельной инфильтрации.

Особенности течения пневмоний на фоне хро­нического алкоголизма.В остром периоде неред­ки дезориентация, делирий, синдромы дыхательных расстройств, сосудистой и сердечной недостаточно­сти. Диагностика пневмонии затрудняется в случаях полиорганной алкогольной патологии, когда пневмо­ния возникает на фоне гепатита или цирроза печени, панкреатита, энтеропатии, миокардиодистрофии, по­линевропатии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ:

Для определения степени тяжести острых пневмоний рациональнее использовать классификацию, предложенную Никулиным. Он предложил в качестве критериев тяжести заболевания рассматривать температуру тела, частоту дыхательных движений, частоту сердечных сокращений и распространенность патологического процесса.

· Так, если у больного температура тела до 38⁰С, ЧДД до 25, ЧСС до 90 в одну минуту и инфильтрация распространяется на 1-2 сегмента с одной стороны, течение пневмонии следует рассматривать, как легкое.

· При течении средней тяжести лихорадка достигает 39⁰С, ЧДД 30, ЧСС до 100 в одну минуту, поражены 1-2 сегмента с разных сторон или доля легкого.

· При тяжелом течении температура тела около 40⁰С, ЧДД до 40, ЧСС до 120 в минуту, поражение захватывает 2 доли.

· И крайне тяжелое течение характеризуется тотальной дыхательной недостаточностью и недостаточностью кровообращения, воспалены 3 доли и более.