Глава v. воспаление и иммунитет
Тема 30.Общее учение о воспалении.
Определение.
Воспаление — это эволюционно выработанная защитная сосудисто-стро-мальная реакция организма, направленная на удаление из него чужеродных антигенов и индифферентных в антигенном отношении чужеродных частиц путем их фагоцитоза. Выраженность воспаления зависит от состояния иммунитета.
Классификация.
Выделяют две формы воспаления:
1) экссудативное и
2) продуктивное (пролиферативное).
Принципиальным моментом, отличающим одно от другого, является то, что при экссудативном воспалении фагоцитоз чужеродных в антигенном отношении частиц осуществляется нейтрофилами, а при продуктивном — макрофагами.
Нецелесообразно в виде самостоятельной формы выделять так называемое альтеративное воспаление, поскольку изменения, на которые указывают в качестве примера, относятся к некротическим, но без выраженной воспалительной реакции.
В зависимости от характера агента, вызвавшего воспаление, различают воспаление 1) инфекционное и 2) неинфекционное (асептическое).
Воспаление может быть 1) острым и 2) хроническим. Из форм экссудативного воспаления хроническое течение может иметь гнойное воспаление. Продуктивное воспаление в большинстве случаев характеризуется первично хроническим течением.
Встречаемость.
Воспаление чрезвычайно широко распространено. Врачи встречаются с ним в своей работе повседневно. Это особенно касается экссудативного воспаления, продуктивное же встречается реже.
Условия возникновения.
1) Проникновение в организм извне чужеродных частиц или образование чужеродных антигенов в самом организме.
2) Полноценный иммунитет, не нарушенный из-за врожденных аномалий или под воздействием болезненных факторов.
Агентами, способными вызывать воспаление, являются бактерии, вирусы, риккетсии, простейшие, патогенные грибы, животные-паразиты (глисты, чесоточный клещ и т. п.), растительные частицы. Асептическое воспаление может развиваться под действием химических и физических факторов, в результате которых происходит повреждение тканей, приобретающих при этом новые антигенные свойства. Нецелесообразно выделять в качестве отдельной формы аллергическое воспаление, а следует говорить об аллергической реакции, поскольку таковая не является защитной и не направлена на фагоцитоз.
Механизмы возникновения.
Первая фаза воспаления — фаза альтерации. При этом происходит:
1. Проникновение чужеродных частиц (эндогенное их появление) в ткани.
2. Фагоцитоз и распознавание их тканевыми макрофагами — гистиоцитами.
3. Выработка гистиоцитами биологически активных веществ (интерлейкин-1 и др.), обеспечивающих мобилизацию защитных сил организма на борьбу с агентом и условия для осуществления этой борьбы.
Вторая фаза — фаза экссудации.
1. Выделяемый макрофагами интерлейкин-1 воздействует на лаброциты (тучные клетки), в которых происходит дегрануляция.
2. Выделение ими гистамина, а также выделение макрофагами других биологически активных веществ ведет к расширению артериол (а, следовательно, и капилляров), в которых замедляется ток крови.
3. Замедление тока крови в капиллярах обеспечивает выход в пристеночный пул более тяжелых по своей массе лейкоцитов.
4. Под действием биологически активных веществ усиливаются адгезивные свойства, как лейкоцитов, так и эндотелиоцитов — происходит прилипание лейкоцитов к эндотелию.
5. Под действием интерлейкина-1, фактора некроза опухолей, гистамина и некоторых других веществ повышается проницаемость капилляров — расширяются фенестры эндотелиоцитов и межэндотелиальные щели.
6. Происходит выход воды и компонентов плазмы за пределы сосудов — возникает отек ткани, необходимый для ее разрыхления и обеспечения в дальнейшем перемещения в ней лейкоцитов к месту внедрения агента. Этому же способствует выделение лаброцитами гепарина, переводящего межуточное вещество соединительной ткани в иное физколлоидное состояние.
7. Лейкоциты, формируя ложноножки, проникают в межэндотелиальные щели и наталкиваются на базальную мембрану. Чтобы преодолеть ее, они выделяют коллагеназу.
8. Лейкоциты выходят за пределы капилляров и под действием хематтрактантов, роль которых играют фактор активации тромбоцитов и некоторые другие вещества, перемещаются в очаг проникновения болезнетворного агента.
9. Лейкоциты распознают чужеродный агент за счет фиксировавшихся на его поверхности антител или комплемента и фагоцитируют его. Исходом такого фагоцитоза может быть полное разрушение агента (завершенный фагоцитоз) или распад самого лейкоцита (незавершенный фагоцитоз).
Третья фаза воспаления — фаза пролиферации.
В процессе фагоцитоза активированные фагоциты выделяют ряд веществ — факторов пролиферации, способствующих размножению различных клеток и регенерации поврежденной ткани. Происходит либо полная регенерация, либо размножение эндотелиоцитов, адвентициальных клеток и фибробластов. По мере созревания фибробласты превращаются в фиброциты и синтезируют межклеточное вещество, в котором происходит созревание волокон, и в итоге формируется соединительнотканный рубец.
Макроскопическая картина.
Классическими клиническими признаками воспаления являются: 1) покраснение (rubor), припухлость (tumor), боль (dolor), жар (calor) и нарушение функции (functio laesa). Первые два признака выявляются при осмотре ткани. Перечисленные признаки отчетливо выражены при экссудативном воспалении и гораздо в меньшей степени — при продуктивном (пролиферативном).
Микроскопическая картина.
Картина воспаления, обнаруживаемая при гистологическом исследовании, существенно отличается в зависимости от экссудативного или продуктивного характера воспаления, однако общим критерием наличия воспаления является обнаружение в ткани скопления клеток, способных осуществлять фагоцитоз.
Клиническое значение.
Как следует из определения, воспаление играет защитную роль, способствует элиминации болезнетворного агента или ставших чужеродными разрушенных тканей и восстановлению целостности пораженного органа. Однако при значительной его выраженности существуют два неблагоприятных момента: 1) выраженный инфекционно-воспалительный эндотоксикоз под действием поступающих в кровоток в больших количествах биологически активных веществ и 2) возможность разрушения гнойным экссудатом сосудов, органов и т. д. Последствия перенесенного воспаления могут также быть негативными (например, спайки между петлями кишечника как исход перитонита). Выраженное хроническое воспаление в органе своим исходом всегда имеет нарушение его функции. Хроническое гнойное воспаление чревато опасностью развития в организме вторичного амилоидоза.
Тема 31. Экссудативное воспаление.
Определение.
Экссудативное воспаление — это форма воспаления, при которой фагоцитоз осуществляется нейтрофильными лейкоцитами.
Классификация.
В зависимости от характера экссудата выделяют следующие формы экссудативного воспаления:
1. Серозное — много жидкости (с содержанием белка около 3 %) и мало нейтрофильных лейкоцитов.
2. Фибринозное — за счет резкого повышения проницаемости капилляров за их пределы выходят не только относительно небольшие молекулы альбумина, но и крупные молекулы фибриногена, превращающегося в фибрин.
На слизистых оболочках различают 2 вида фибринозного воспаления:
— крупозное, когда пленки легко отторгаются за счет однослойного характера эпителия, покрывающего трахею, бронхи и т. д. и
— дифтеритическое, когда пленки отторгаются с трудом за счет многослойного характера эпителия, например, на слизистой оболочке рта, или за счет особенностей рельефа слизистой оболочки (в кишечнике).
3. Гнойное — жидкость с содержанием 8-10 % белка и большим количеством лейкоцитов.
Различают 2 вида гнойного воспаления:
— флегмону — с нечеткими границами и без формирования деструктивных полостей и
— абсцесс — ограниченное скопление гноя в полости деструкции ткани.
4. На слизистых оболочках воспаление с серозным или гнойным экссудатом называют катаральным. Оно характеризуется гиперсекрецией слизи железами, расположенными в толще оболочки.
Так называемое геморрагическое воспаление — не отдельный вид воспаления.
Этот термин лишь отражает примесь эритроцитов к серозному, фибринозному или гнойному экссудату.
Выделение в качестве отдельной формы гнилостного воспаления нецелесообразно, так как характер поражения тканей связан не с особенностями экссудата, а с их некрозом в условиях жизнедеятельности анаэробных микробов и слабо выраженной нейтрофильной инфильтрацией этих тканей.
Встречаемость.
Экссудативное воспаление встречается при большинстве инфекционных заболеваний, при всех хирургических инфекционных осложнениях и реже — при воспалении неинфекционного характера, например, при таких искусственных болезнях у заключенных как скипидарная или бензиновая флегмона.
Условия возникновения.
Проникновение в ткани бактерий, РНК-вирусов, денатурация тканевых белков под действием внешних или внутренних факторов.
Механизмы возникновения.
См. тему 29.
Макроскопическая картина.
При серозном характере воспаления ткань гиперемирована, рыхлая и отечная.
При фибринозном воспалении поверхность слизистых или серозных оболочек покрыта плотноватыми сероватыми пленками фибрина. При дифтеритическом воспалении их отторжение сопровождается формированием эрозий и язв. При фибринозном воспалении легких они становятся по плотности похожими на ткань печени (опеченение).
При флегмоне ткань диффузно пропитана гноем. При вскрытии абсцесса выявляется полость, заполненная гноем. У острого абсцесса стенками является сама ткань, в которой он сформировался. При хроническом абсцессе стенка его состоит из грануляционной и фиброзной ткани.
Для катарального воспаления характерны гиперемия и отек слизистой оболочки, покрытой слизью или гноем.
Микроскопическая картина.
При серозном воспалении ткани разрыхлены, содержат слабо эозинофильную жидкость, немногочисленные нейтрофилы.
При гнойном воспалении жидкая часть экссудата интенсивно окрашивается эозином, нейтрофилы многочисленны, иногда образуют целые поля, выявляется клеточный детрит.
При фибринозном воспалении в составе экссудата видны нити фибрина, которые хорошо визуализируются при специальных окрасках по Вейгерту, хромотропом 2Б и др. Эпителий слизистых оболочек обычно некротизирован и десквамирован.
При катаральном воспалении отмечается десквамация части эпителиоцитов, отек, полнокровие сосудов и нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки.
Клиническое значение.
В подавляющем большинстве случаев экссудативное воспаление носит характер острого.
Серозное и катаральное воспаление обычно заканчиваются полным восстановлением структуры ткани.
Фибринозное воспаление кроме полного восстановления в легких может заканчиваться организацией фибрина — карнификацией, что может отражаться на функции легких. Фибринозное воспаление на серозных оболочках нередко заканчивается образованием спаек, что особенно опасно в брюшинной полости и в полости перикарда.
Флегмона, если она своевременно не вскрыта, чревата распространением гноя на другие ткани и разъеданием крупных сосудов. Абсцессы сопровождаются деструкцией ткани, что может быть далеко небезразлично при их значительном объеме или при определенной локализации (например, в сердце). Хронические абсцессы опасны возможностью развития вторичного амилоидоза АА.
Тема 32. Продуктивное воспаление.
Определение.
Продуктивное воспаление — это форма воспаления, при которой фагоцитоз осуществляется макрофагами. Продуктивное воспаление и продуктивная фаза воспаления — понятия разные.
Классификация.
Продуктивное воспаление делят на 1) неспецифическое и 2) специфическое. К последнему относят варианты инфекционного воспаления, при которых на основании морфологической картины можно судить о возбудителе.
Встречаемость.
Продуктивное воспаление встречается намного реже, чем экссудативное. Оно наблюдается, главным образом, при туберкулезе, брюшном тифе, бруцеллезе, лепре, сапе, сифилисе, саркоидозе, некоторых других инфекциях. Этот вид воспаления характерен также для такого довольно распространенного заболевания как ревматизм.
Условия возникновения.
Проникновение в ткани некоторых бактерий, риккетсий, патогенных грибов, некоторых глистов и их яиц, частиц растений и других инородных тел.
Механизмы возникновения.
См. тему 29.
Макроскопическая картина.
Ткани с продуктивным воспалением не содержат экссудата, часто в них определяются высыпания в виде мелких бугорков — гранулем, а также многочисленные рубцы как исход воспаления.
Микроскопическая картина.
Основным морфологическим элементом практически при всяком продуктивном воспалении является гранулема. Обязательными элементами гранулемы являются 1) макрофаги и 2) лимфоциты, большую часть из которых составляют Т-клетки памяти и Т-хелперы, стимулирующие фагоцитоз, осуществляемый макрофагами. Другими клеточными элементами гранулем при различных формах продуктивного воспаления могут быть 3) фибробласты, 4) плазматические клетки, 5) нейтрофильные лейкоциты, 6) эндотелиоциты пролиферирующих сосудов. При ряде заболеваний в центрах гранулем могут наблюдаться некрозы — туберкулез, брюшной тиф, «болезнь кошачьих царапин». Нередко в близлежащих участках ткани отмечаются гранулемы на разных стадиях развития: формирующиеся, цветущие, увядающие, рубцующиеся.
Клиническое значение.
В отличие от экссудативного воспаления продуктивное, как правило, хроническое. В силу труднодостижимости возбудителей для лекарственных препаратов лечение при продуктивном воспалении осуществляется с переменным успехом. В подавляющем большинстве случаев исходом продуктивного воспаления является рубцевание гранулем. Чаще всего общее состояние организма больного с продуктивным воспалением связано не с самим воспалением, а с особенностями вызвавшего его возбудителя.
Тема 33. Лимфоцитарные иммунные реакции.
Определение.
Лимфоцитарные иммунные реакции — патологические состояния, наблюдающиеся при заболеваниях, традиционно рассматриваемых как воспаление (большей частью хроническое), при которых наблюдается лимфоцитарная инфильтрация ткани в ответ на изменение ее антигенных свойств. Следует говорить о преимущественно лимфоцитарных реакциях, поскольку, разумеется, лимфоциты всегда действуют в кооперации с другими клетками, ответственными за иммунные реакции.
Классификация.
В зависимости, от факторов, их вызывающих, лимфоцитарные иммунные реакции можно разделить на реакции, связанные с
1) вирусным,
2) токсическим,
3) антительным воздействием на ткани и с
4) мутационными их изменениями,
5) пересадкой органов и тканей с неполной гистосовместимостью.
Встречаемость.
Эти реакции встречаются при васкулитах, вирусных заболеваниях, системных поражениях соединительной ткани, так называемых аутоиммунных заболеваниях, пересадке органов.
Условия возникновения.
Лимфоцитарные иммунные реакции развиваются в тканях при изменении в силу различных обстоятельств их антигенных свойств.
Механизмы возникновения.
Внутриклеточное паразитирование ряда вирусов (вирусы гепатита В и С, возможно некоторых других) сопровождается тем, что вирусы из аминокислот, содержащихся в цитоплазме, нарабатывают белки по своей собственной программе. Эти белки, экспрессируясь на цитолемме, делают клетку чужеродной в антигенном отношении. Такая клетка в обязательном порядке должна быть элиминирована, что и осуществляется накапливающимися в ткани Т-лимфоци-тами-киллерами.
Воздействие на клетку токсического вещества может вести к денатурации белков в ее цитоплазме и появлению у нее новых антигенных свойств. Следствием этого является развивающаяся в ткани лимфоцитарная иммунная реакция. Реакции такого типа отмечаются, например, при поражении сердечной мышцы дифтерийным экзотоксином, при рефлюксе дуоденального содержимого и повреждении слизистой оболочки желудка желчными кислотами при хроническом антральном гастрите типа С. Сходным является механизм лимфоцитарной иммунной реакции, возникающей при лекарственных поражениях почек — тубулоинтерстициальных нефритах. В силу каких-то особенностей у некоторых людей отдельные лекарственные вещества, всасывающиеся эпителием почечных канальцев из первичной мочи, могут изменять антигенные свойства эпителиоцитов. Ответом на это является лимфоцитарная инфильтрация интерстиция вокруг канальцев и гибель измененного эпителия под воздействием Т-киллеров.
При ряде заболеваний, рассматриваемых традиционно как аутоиммунные, в организме возникают антитела к собственным тканям, и Т-киллеры уничтожают помеченные этими антителами клетки. Считается, что ткани глаза, щитовидной железы, яичка, надпочечников и головного мозга являются иммунологически обособленными, отделенными от иммунной системы физиологическим барьером. Нарушение этого барьера при травмах и некоторых других состояниях может приводить к выработке антител против этих тканей и агрессии со стороны иммунной системы. В настоящее время, однако, накапливается все больше и больше данных, о том, что, по крайней мере, при ряде заболеваний (хроническом тиреоидите, хроническом гастрите типа А и др.) пусковым моментом выработки антител против собственных клеток является их вирусное поражение, в частности, вирусами гепатита В и С.
Мутационные изменения клеток наблюдаются при их злокачественном опухолевом перерождении. Эти изменения сопровождаются появлением в опухолевых клетках новых антигенов, в ответ на которые по периферии злокачественной опухоли развивается лимфоцитарная иммунная реакция. Поскольку злокачественные опухоли возникают только на фоне иммунного дефицита, то и лимфоцитарная иммунная реакция оказывается абортивной.
При пересадке органов и тканей осуществить подбор донорской ткани с полной совместимостью по всем антигенам с организмом реципиента практически не удается. Следствием этого является реакция отторжения «реципиент против трансплантата», проявляющаяся тем, что против пересаженной ткани в организме возникают антитела, которые метят чужеродные в антигенном отношении ткани, после чего в пересаженной ткани и вокруг нее возникает лимфоцитарная иммунная реакция. Чтобы обеспечить жизнеспособность и функционирование трансплантата, эту реакцию подавляют назначением препаратов иммуносупрессорного действия.
Макроскопическая картина.
Какой-либо характерной макроскопической картины, свойственной лимфоцитарным иммунным реакциям, не существует. В некоторых случаях эти реакции сопровождаются увеличением органа за счет разрастания в нем лимфоидной ткани (например, при тиреоидите Хасимото, сиалоадените при синдроме Шегрена), а в других — уменьшением за счет атрофии и склероза (например, при хроническом гастрите типа А).
Микроскопическая картина.
При лимфоцитарной иммунной реакции в тканях выявляется инфильтрат из лимфоцитов, иногда с примесью плазматических клеток. В ряде случаев выраженная инфильтрация сопровождается формированием в ткани лимфатических фолликулов со светлыми центрами, а также фиброзом за счет выделения лимфоцитами гуморальных факторов пролиферации фибробластов.
Кроме этого могут наблюдаться моноцеллюлярные некрозы паренхимы в зоне инфильтрации, а на некотором отдалении — признаки усиления регенераторных процессов и компенсаторной гиперплазии клеточных элементов.
Клиническое значение.
Лимфоцитарные иммунные реакции, связанные с вирусным поражением тканей или с антительным воздействием на них, сопровождаются, с одной стороны, атрофией ткани и снижением ее функции (например, синдром Шегрена — ксеростомия, обусловленная сиалоаденитом), с другой стороны — цитолизом и нарастающим фиброзом, что может иметь тяжелые последствия (например, хронический вирусный гепатит В с исходом в цирроз).
Лимфоцитарная иммунная реакция, направленная на поддержание постоянства антигенного состава организма, при пересадке от другого человека органа или ткани ведет к повреждению эндотелия и тромбозу сосудов трансплантата с последующим его отторжением.
Лимфоцитарные иммунные реакции, связанные с токсическим воздействием на клетки или злокачественным их перерождением, являются лишь маркером происходящих изменений, существенно не влияя на течение упомянутых процессов.
Тема 34. Иммунодефицитные состояния.
Определение.
Иммунодефицитные состояния — состояния, характеризующиеся недостаточностью контроля со стороны иммунокомпетентной системы за постоянством антигенного состава организма.
Классификация.
Иммунодефицитные состояния могут быть
— врожденными и
— приобретенными.
По отношению к другим заболеваниям они могут быть
— первичными, то есть предшествовать и быть неблагоприятным фоном или
— вторичными, то есть быть следствием данного заболевания.
Иммунодефицитные состояния могут быть связаны с поражением
— лимфоидных органов или
— костного мозга,
— костного мозга и лимфоидных органов,
— врожденным дефектом системы комплемента и т. п.
Встречаемость.
Эти состояния встречаются при некоторых хронических инфекционных заболеваниях, хронических интоксикациях, лучевых поражениях, опухолевом поражении костного мозга. Они также могут быть результатом аномалии развития.
Условия возникновения.
Условием возникновения иммунодефицитных состояний является воздействие факторов, вызывающих атрофию, некроз или структурную перестройку в органах иммуногенеза.
Механизмы возникновения.
Иммунодефицитные состояния, связанные с поражением костного мозга, могут развиваться при его:
1) атрофии за счет вытеснения и замещения опухолевой тканью при лейкозах;
2) атрофии, связанной с хронической интоксикацией (например, ароматическими углеводородами) в условиях работы в атмосфере, загазованной парами этих веществ;
3) атрофии, связанной с приемом цитостатических (тормозящих деление клеток) и иммуносупрессивных лекарственных препаратов;
4) атрофии или некрозе в условиях хронического или острого воздействия на организм ионизирующего излучения. Ведущим проявлением этих поражений является низкое содержание в крови нейтрофильных лейкоцитов, способных к фагоцитозу.
Иммунодефицитные состояния, связанные с поражением лимфоидных органов, могут развиваться при
1) их распространенном опухолевом поражении (лимфомы, лимфолейкозы);
2) удалении селезенки в связи с ее травмой;
3) атрофии, связанной с хронической алкогольной или наркотической интоксикацией;
4) атрофии, связанной с лечением цитостатиками или иммуносупрессантами;
5) некрозе вилочковой железы, связанном с аутоиммунным тимитом;
6) атрофии, обусловленной эндокринными заболеваниями, сопровождающимися гиперкортицизмом (синдром Иценко-Кушинга, сахарный диабет и др.);
7) атрофии, связанной с избыточной антигенной стимуляцией при длительно текущих инфекционных заболеваниях;
8) атрофии, связанной СПИДом;
9) атрофии, связанной с истощением и гиповитаминозами;
10) атрофии при тяжелых травмах;
11) атрофии и некрозе, вызванных лучевыми поражениями;
12) врожденном недоразвитии лимфоидных органов и генетических аномалиях, лежащих в основе дефектов фагоцитоза.
Воздействие ряда перечисленных выше факторов (лучевые поражения, цитостатики) вызывают сочетанное поражение костного мозга и лимфоидной ткани.
Макроскопическая картина.
Какой-либо характерной макроскопической картины, свойственной иммунодефицитным состояниям, не существует, за исключением гипоплазии и атрофии вилочковой железы у детей и молодых людей.
Микроскопическая картина.
Для иммунодефицитных состояний с поражением костного мозга характерна его атрофия с уменьшением количества кроветворной ткани и, в особенности, клеток миелоидного ряда, с замещением жировой тканью. При острой лучевой болезни могут отмечаться некрозы костного мозга.
Иммунодефицитные состояния с поражением лимфоидных органов характеризуются
в вилочковой железе
— уменьшением объема лимфоидной и эпителиальной ткани с замещением их жировой;
— разрежением лимфоидной ткани и «оголением» ретикулоэпителия;
— исчезновением разделения на корковое и мозговое вещество (у детей и молодых людей);
— атрофией или обызвествлением (а при врожденном иммунодефиците нередко и отсутствием) тимических телец;
в селезенке
— уменьшением объема белой пульпы;
— отсутствием в лимфатических фолликулах светлых центров;
— нередким полным отсутствием фолликулов — присутствуют только периартериолярные лимфоидные муфты.
в лимфатических узлах
— отсутствием в лимфатических фолликулах светлых центров;
— разрежением лимфоидной ткани и «оголением» стромы.
Кроме перечисленных изменений в лимфоидных органах может наблюдаться структурная перестройка с изменением объема Т- и В-зависимых зон лимфоидной ткани.
Клиническое значение.
У всех больных с иммунодефицитными состояниями, а особенно связанными с поражением костного мозга, отмечается выраженная восприимчивость к инфекциям, от которых они, как правило, и умирают. Возбудителями таких инфекций нередко являются малопатогенные или условно патогенные микроорганизмы (грибы, простейшие), которые в условиях полноценного иммунитета в организме не размножаются и не вызывают заболевания — так называемые оппортунистические инфекции. Длительно текущие инфекции могут сами по себе вызывать иммунный дефицит — в этих условиях формируется своеобразный circulus vitiosus (порочный круг). Для всех без исключения злокачественных опухолей фоном, на котором они развиваются, являются иммунодефицитные состояния, связанные с поражением лимфоидных органов.
Тема 35. Сепсис.
Определение.
Сепсис — тяжелое патологическое состояние, развивающееся на фоне иммунного дефицита, сопровождающееся проникновением в кровь и циркуляцией в ней микроорганизмов и характеризующееся выраженным инфекционно-воспалительным эндотоксикозом.
В качестве самостоятельного заболевания сепсис рассматривается только в одном случае — когда входные ворота инфекции не выявляются (криптогенный сепсис). Во всех остальных случаях он должен учитываться как осложнение того или иного гнойного процесса.
Классификация.
Различают 3 клинико-морфологических формы сепсиса.
1) Септицемия — сепсис без метастатических гнойников.
2) Септикопиемия — сепсис с метастатическими гнойниками в тканях.
3) Септический эндокардит — гнойное расплавление заслонок аортального, реже створок митрального клапанов.
Сепсис может быть врожденным и приобретенным.
В зависимости от пути проникновения возбудителя и локализации гнойного очага, являющегося воротами инфекции при сепсисе, различают сепсис
1) Дерматогенный. Источник — гнойничковые поражения кожи: фурункулы, стрептодермия.
2) Раневой. Источник — рана или небольшая ранка с гнойным воспалением.
3) Ангиогенный, разновидностями которого могут быть инъекционный и катетеризационный. Источник — нагноившийся тромб в месте пункции или катетеризации сосуда.
4) Тонзиллогенный. Источник — острый или хронический гнойный тонзиллит.
5) Одонтогенный. Источник — гнойный периодонтит.
6) Риногенный. Источник — гнойные синуситы.
7) Отогенный. Источник — гнойный мезотимпанит.
8) Урогенный. Источник — гнойный уретеропиелонефрит.
9) Маточный. Источник — гнойный эндометрит.
10) Пупочный. Источник — гнойное воспаление пупочного кольца — омфалит.
11) Криптогенный. Источник обнаружить не удается.
В качестве редких форм иногда выделяют пневмониогенный, энтерогенный сепсис и др.
Встречаемость.
В мирное время сепсис наблюдается относительно нечасто, в военное время — намного чаще, что, вероятно, связано с нарастанием числа иммунодефицитных состояний на фоне хрониостресса, травматической иммуносупрессии, истощения и гиповитаминозов.
Условия возникновения.
Обязательными условиями развития сепсиса являются наличие в организме очага гнойной инфекции и фонового иммунодефицитного состояния.
Механизмы возникновения.
Вокруг очага гнойного воспаления мелкие вены обычно тромбированы, что препятствует распространению инфекции за пределы очага. Инфицирование и гнойное расплавление этих тромбов приводит к прорыву имевшегося барьера и микробной эмболии, что проявляется септицемией.
Септикопиемия, вероятно, является результатом микроэмболии кусочков инфицированного нагноившегося тромба. Застревая в мелких сосудах, эти эмболы вызывают как бы микроинфаркты, ткань которых подвергается гнойному расплавлению с формированием абсцессов. Абсцессы легких могут становиться вторичными воротами инфекции с распространением инфицированных тромбоэмболов по артериям.
Септический эндокардит развивается в результате фиксации инфекции на эндотелии клапанов, возникновении здесь нагноения с разрушением заслонок или створок.
Исследования последних лет все больше убеждают в том, что септический бактериальный эндокардит возникает в большинстве случаев или на фоне аномально развитого клапана или на фоне предшествовавшего некогда его ревматического поражения.
Макроскопическая картина.
При септицемии отмечаются лишь некоторый отек и дистрофические изменения в органах, а также при некоторых грамположительных возбудителях — геморрагический синдром и гемолитическая желтуха, обусловленные циркулированием в крови бактериальных экзотоксинов. Печень и селезенка обычно увеличены за счет реакции макрофагальной системы, селезенка становится дряблой, на разрезе дает обильный соскоб пульпы.
Помимо перечисленных особенностей для септикопиемии характерно наличие абсцессов легких, расположенных преимущественно субплеврально, и микроабсцессов под капсулой и в паренхиме почек, печени, миокарда. Редко абсцессы обнаруживаются в коже и подкожной клетчатке, а также в головном мозге. В последнем случае это связано с особенностями гематоэнцефалического барьера.
При септическом эндокардите поражение заслонок аортального клапана или створок митрального характеризуется их изъязвлением, чаще по свободному краю, с наложением бородавчатых тромботических масс, иногда перфорацией или субтотальным разрушением заслонки (створки).
Поражение трехстворчатого клапана наблюдается исключительно у наркоманов с парентеральным введением наркотиков.
Микроскопическая картина.
В лимфоидных органах отмечаются гистологические изменения, характерные для иммунного дефицита.
Кроме того
при септицемии наблюдаются:
— системная реакция макрофагов, хорошо заметная в печени и селезенке, в виде увеличения числа и объема клеток, вакуолизации их цитоплазмы, десквамации отдельных макрофагов в просвет микрососуда;
— мембраногенный отек тканей;
— увеличение числа лаброцитов и выраженная их дегрануляция;
— очаговая нейтрофильная инфильтрация в миокарде, почках, печени;
— возбудители в сосудах и тканях на отдалении от ворот инфекции;
при септикопиемии наблюдаются те же изменения плюс наличие в органах микроабсцессов — очагов разрушения ткани, заполненных гноем;
при септическом эндокардите — разрушение части заслонки (створки), диффузная ее нейтрофильная инфильтрация в этой зоне, наличие тромботических масс, фиксированных в местах, где отсутствует эндотелий.
Клиническое значение.
Все формы сепсиса проявляются тяжелыми инфекционно-воспалитель-ным эндотоксикозом с дистрофическими и некробиотическими изменениями, лежащими в основе недостаточности органов, ведущими из которых являются острая сердечная и острая легочная недостаточность.
Помимо этого при септикопиемии прорыв гнойников в прилежащие ткани (например, из почки в забрюшинную клетчатку) может осложняться обширными флегмонами, прорыв абсцессов легких — пиопневмотораксом с развитием коллапса легкого и острой дыхательной недостаточности.
Септический эндокардит может закончиться смертельной тромбоэмболией коронарных артерий сердца или артерий головного мозга. В любом же случае при нем остро формируется порок в форме недостаточности клапана с выраженным венозным застоем, как в малом, так и в большом круге кровообращения. Летальность при сепсисе остается весьма высокой и составляет около 80 %.
Глава VI. НОВООБРАЗОВАНИЯ
Тема 36. Общее учение об опухолях.
Определение.
Опухоль — тканевое новообразование, рост которого, в отличие от гиперплазии, не контролируется организмом.
Классификация.
В зависимости от биологического поведения по отношению к организму различают опухоли
1) злокачественные,
2) доброкачественные и
3) опухоли с местнодеструирующим ростом.
Опухоли бывают одиночные и множественные. Среди последних, в свою очередь, различают синхронные (возникающие одновременно) и метахронные (возникающие одна вслед за другой).
По отношению к внешней среде или просвету полого органа различают
— экзофитные — растущие наружу — и
— эндофитные опухоли — растущие внутри ткани.
Последние по характеру их воздействия на окружающие ткани разделяют на опухоли с
— экспансивным ростом (лат. expansio — расширение) — оттесняющие, сдавливающие окружающую ткань;
— инфильтративным (инвазивным) ростом (лат. invasio — вторжение) — прорастающие в окружающие ткани;
— аппозиционным ростом при опухолевой трансформации клеток в прилежащей к опухоли здоровой ткани.
В зависимости от гистогенеза, т. е. тканевого происхождения, различают опухоли
1) эпителиальные органонеспецифические,
2) эпителиальные органоспецифические — из экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов,
3) мезенхимальные — из тканей мезенхимального происхождения (соединительной, костной, хрящевой, мышечной, жировой),
4) меланоцитарные,
5) опухоли нервной системы и оболочек мозга,
6) опухоли системы крови,
7) тератоидные (греч. teratos — чудовище) — многокомпонентные опухоли из несвойственных данному органу тканей.
Встречаемость.
На протяжении жизни почти у каждого человека возникает хотя бы одна (чаще всего доброкачественная) опухоль. Смертность от опухолей стоит в мире на втором месте после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Опухоли встречаются также у большинства видов животных.
Условия возникновения.
1. Хронические воздействия на ткани с нарушением в них нормальных процессов регенерации.
2. Гормональный дисбаланс, ведущий к гиперплазии тканей.
Макроскопическая картина.
См. табл. 2.
Таблица 2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТИПИЧНЫХ МАКРОСКОПИЧЕСКИХ
ПРИЗНАКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
| Характеристика | Доброкачественные опухоли | Злокачественные опухоли |
| Форма | Чаще шаровидная или овоидная | Неправильная |
| Консистенция | Чаще мягкая или эластичная | Чаще плотная |
| Границы | Отчетливые | Нечеткие |
| Наличие псевдокапсулы | Характерна | Нехарактерна |
| Тип роста | Экспансивный | Инфильтративный |
| Прорастание в соседние органы | Не бывает | Может быть |
| Некрозы и изъязвления | Не характерны | Характерны |
| Метастазы | Не бывает | Бывает |
| Множество однотипных образований | Не редкость | Встречается крайне редко |
Примечание: опухолям с местнодеструирующим ростом свойственны все макроскопические характеристики злокачественных опухолей, за исключением способности метастазировать.
Микроскопическая картина.
Для всех типов опухолей характерен тканевый атипизм. Под этим понятием подразумевается нарушение обычного для этой ткани соотношения объема стромы и паренхимы, появление в ней большего по сравнению с обычным количества сосудов, необычных по форме структур (например, желез), хаотичное их расположение.
Клиническое значение.
Клиническое значение опухолей определяется их 1) агрессивностью и 2) локализацией. Например, доброкачественная опухоль сердца или оболочек головного мозга влечет за собой гораздо более тяжкие последствия, чем рак кожи. Опухоли с местнодеструирующим ростом разрушают орган, в котором растут и соседние, а также отличаются тенденцией к рецидивированию.
Тема 37. Доброкачественные опухоли.
Определение.
Доброкачественная опухоль — новообразование, характеризующееся медленным ростом или вообще отсутствием роста. Она оказывает на организм лишь местное влияние.
Классификация.
Как ни странно, в отношении доброкачественных опухолей неясного гораздо больше, чем в отношении злокачественных. В этой группе числятся не только действительно опухоли, но и самые различные патологические процессы:
1. Вирусные поражения кожи и слизистых оболочек — папилломы, вульгарные бородавки и др.
2. Гиперплазии железистой ткани — аденоматозная гиперплазия предстательной железы, фиброаденоматоз молочных желез и др.
3. Пороки развития и гетеротопии — дермоидная киста яичника, назальная глиома, нейрофиброматоз и др.
4. Гранулематозные поражения — холестеатома головного мозга, дерматофиброма, в отношении которой доказано, что она является зарубцевавшейся гранулемой вокруг остатков в коже хоботка кровососущего насекомого, ксантелазмы и др.
Встречаемость.
Доброкачественные опухоли встречаются практически у каждого человека.
Условия возникновения.
Неизвестны.
Механизмы возникновения.
Неизвестны.
Макроскопическая картина.
См. табл. 2.
Микроскопическая картина.
Доброкачественные опухоли состоят из типичных клеток, которые обычно формируют какие-то необычные тканевые структуры. Обычно в клетках доброкачественной опухоли митозов не больше, чем в клетках нормальной ткани. Некрозы в доброкачественных опухолях бывают или при их экзофитном характере и травмировании, или при нарушениях кровообращения в опухолях, имеющих ножку.
Клиническое значение.
Некоторые доброкачественные опухоли, например, липома, никогда не озлокачествляются. Другие, например, пигментные невусы, могут озлокачествляться. Третьи опухоли, например, тератомы, озлокачествляются достаточно часто. Несмотря на свой доброкачественный характер, эти опухоли могут иногда существенно нарушать функцию данного или близлежащего органа.
Тема 38. Злокачественные опухоли.
Определение.
Злокачественная опухоль — новообразование, характеризующееся агрессивным течением, общим неблагоприятным влиянием на обменные процессы в организме, способностью рецидивировать и давать метастазы.
Классификация.
По степени дифференцировки различают злокачественные опухоли
— высокодифференцированные, то есть максимально приближающиеся по гистологической картине к строению нормальной ткани,
— среднедифференцированные и
— низкодифференцированные.
Злокачественные опухоли бывают
— солидными (с наличием опухолевого узла) и
— диффузными, к каковым относятся лейкозы.
Чем ниже дифференцировка, тем хуже прогноз. Опухоли, клетки которых утрачивают всякое сходство с теми или иными нормальными клетками, в результате чего при световой микроскопии невозможно определить ткань, из которой они происходят, называются анапластическими.
В отношении конкретной злокачественной опухоли клиницистов интересуют два аспекта: степень ее злокачественности по гистологическим признакам (grade) и ее стадия по распространенности за пределы первичного узла (stage).
Злокачественные эпителиальные опухоли обозначают термином «рак» (син. — карцинома). Злокачественные опухоли из тканей мезенхимального происхождения обозначают термином «саркома».
Раки делятся на
1) неинвазивные (син. — рак на месте, carcinoma in situ) — не прорастающие за пределы базальной мембраны и
2) инвазивные, то есть с разрушением базальной мембраны.
Если лечение начинается, когда рак уже оказывается инвазивным, прогноз значительно хуже.
По соотношению эпителиального и стромального компонентов раки также делятся на
1) мягкие (син. — медуллярный рак, рак-мозговик), в которых строма развита слабо, и
2) плотные (син. — скиррозные), в которых строма преобладает над собственно опухолевой тканью.
Встречаемость.
Злокачественные опухоли, к сожалению, — явление распространенное. Вероятность их возникновения в организме резко увеличивается с возрастом. Частота тех или иных злокачественных опухолей сильно варьирует не только в разных странах, но даже в разных районах одной и той же области.
Условия возникновения.
Условием развития злокачественных опухолей является утрата организмом контроля за постоянством антигенного состава и его неспособность элиминировать и предотвращать размножение атипичных клеток-мутантов.
Механизмы возникновения.
Иммунитет — это не только невосприимчивость к инфекции, как это рассматривалось раньше, но более широкое понятие, включающее контроль за антигенным постоянством внутренней среды организма. В процессе деления клеток постоянно возникают в небольших количествах чужеродные в антигенном отношении несвойственные организму клетки-мутанты, которые распознаются иммунной системой и уничтожаются.
Под действием ряда факторов — некоторых вирусов, химических канцерогенов, лучевых и других воздействий — увеличивается, с одной стороны, количество клеток-мутантов, а с другой стороны, возникает недостаточность иммунной системы, при которой она оказывается неспособной распознавать и уничтожать чужеродные, не соответствующие генетической программе организма клетки. Эти клетки начинают бесконтрольно размножаться, образуя злокачественную опухоль.
Макроскопическая картина.
См. табл. 2.
Микроскопическая картина.
Помимо свойственного для всех типов опухолей тканевого атипизма, для злокачественных характерен еще и клеточный атипизм. В это понятие входят:
1. Клеточный полиморфизм — наличие в опухоли клеток разной величины и формы. Реже, например, при гемобластозах, в многослойном плоском эпителии, признаком клеточного атипизма является их мономорфизм — несвойственное ткани однообразие клеток.
2. Ядерный полиморфизм — наличие в клетках ядер различной величины и формы.
3. Гиперхромия ядер — более интенсивное их окрашивание ядерными красителями.
4. Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения — основная функция злокачественной опухолевой клетки — размножение, поэтому ядро занимает больший удельный объем;
5. Многочисленные митозы.
6. Атипичные митозы.
7. Гистохимический атипизм — появление в цитоплазме опухолевой клетки нетипичного в обычных условиях вещества, например, слизи.
Помимо перечисленных, выявляемых при световой микроскопии признаков, существуют и другие признаки клеточного атипизма: ультраструктурный, биохимический, антигенный атипизм.
Характерной микроскопической картиной, отражающей злокачественный характер опухоли, является ее врастание в сосуды и в соседние ткани.
Клиническое значение.
1. Сопровождаются так называемой раковой кахексией, основной чертой которой является истощение, связанное с активизацией процессов катаболизма жиров и белков, поскольку опухоли для ее жизнедеятельности нужны пластические материалы и энергетический субстрат.
2. Сопровождаются паранеопластической анемией, связанной с подавлением эритропоэза биологически активными веществами, циркулирующими в крови в высоких концентрациях.
3. Замещение опухолевой тканью большей части органа ведет к недостаточности его функции.
4. Сдавление опухолью прилежащих тканей, может вызвать в них ишемию и некроз.
5. Разъедание опухолью крупных сосудов проявляется кровотечениями.
6. Разрастание злокачественной опухоли в стенке полого органа может привести к его разрыву.
Наиболее частыми непосредственными причинами смерти при злокачественных опухолях бывают: острая пневмония, анемия, кахексия, поражение метастазами жизненно важных органов, сердечная недостаточность.