Сделанных с тангенциальным направлением лучей, и мо­жет отсутствовать на обычных снимках

Помимо очаговых изменений, удетей и подростков впубертатном и предпубертатном периодахразвиваются нетолько гингивит, нои неглубокие деструктивные измене­ния краевых участков альвеолярныхотростков, имеющие,по-видимому, эндокринныйгенез. Такие же измененияможно увидеть при рано развивающихсяэндокринных за­болеваниях.

В предпубертатном периоде,преимущественно у дево­чек, встречается резорбция тканейпародонта в областинедавно прорезавшихся зубов.Заболевание возникает ре­дко, имеет генетическую основу —известны случаи пере­дачи его по наследству порецессивному типу. Page с со-авт. (1983) отметили у больных сэтой формой пародонтитаналичие нарушений хемотаксисалейкоцитов перифериче­ской крови и ряд других гематологическихнарушений. В крови у подростков обнаружены антителак патогеннойфлоре, выделенной из десневыхкарманов.

Заболевание имеет различнуюраспространенность в пре­делах зубных рядов и развивается в динамикес различнойскоростью. При генерализованныхпоражениях как в де­сне, так и в костных тканях заболеваниепрогрессируетбыстро и формируются костные карманыбольшой глу­бины.При локальной форме признакивоспалительногопоражения десны выражены такслабо, чтомогут не диаг­ностироваться. Только рентгенологическоевыявление ло­кальных зон деструкции в альвеолярномкрае привлекаетк себе внимание стоматологов.Причиной развития пора­жения считается неудовлетворительнаяспособность тка­ней десны к сопротивлению инфекционнымфакторам,связанным с бляшковидньгми отложениямина зубах иобусловленным неполноценным формированием лейкоци­тов.

При различных формах ювенильногопародонтита(рис. 5.9) сущ.ественно чаще, чем при пародонтите у взрос­лых, из зубодесневых карманов высеваютскопление акти-номицетов.

Отмечено, что при препубертатномпародонтите рент­генологические признаки поражениямежальвеолярныхперегородок возникают сразу послепрорезывания постоян-

ГЛАВА 5

Рис 59 Ювенильный пародонтит

ных зубов. Наряду с раз­рушением костной ткани может наблюдаться уско­ренная резорбция корней временных зубов, которую можно видеть у детей 2-5-летнего возраста. Постоян­ные зубы либо поражаются, либо остаются без измене­ний. Наиболее характерным признаком этой формы па-родонтита является резорб­ция костной ткани в обла­сти бифуркации корней нижних моляров.

Ювенильный пародонтит развивается у подростков 15-16 лет и характеризуется минимальными воспалительны­ми изменениями в деснах при обширных деструктивных процессах в краевых отделах альвеолярных отростков. Рас­пространенность бывает различной. Чаще встречается у девушек. Заболевание может возникнуть у нескольких под­ростков одной и той же семьи. Отмечается передача заболе­вания по наследству по рецессивному типу и генетическая основа изменений. Заболевание начинается с формирова­ния патологических, в том числе костных, карманов, кото­рые чаще всего образуются в зоне резцов и первых моляров симметрично с обеих сторон. Гингивит при этом выражен не очень активно, но всегда обнаруживаются бляшки и зуб­ные отложения. Гематологические исследования выявляют нарушение хемотаксиса нейтрофилов. Предполагается, что предпосылкой к развитию ювенильного пародонтита слу­жит гормональная нестабильность с повышением в крови уровня некоторых гормонов, стимулирующих агрессив­ность микробной флоры. Рентгенологические проявления этой формы пародонтита, кроме локализации, не имеют никаких специфических черт.

У небольшого процента подростков старшей группы па­родонтит прогрессирует и может стать генерализованным. Рядом авторов были обнаружены различия в микрофлоре зубодесневых карманов при локализованных и распростра­ненных формах заболевания.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Рис 5 10. Пародонтолиз у ребенка с синдромом Падийона — Лефевра а—в области 6~\; б—в области21 | 12

Пародонтолиз, как одна из форм поражений пародонта, практически наиболее часто встречается при кератодермии или синдроме Папийона — Лефевра — редком генетиче­ском заболевании. Остеолиз альвеолярного отростка в этих случаях прогрессирует непрерывно, вплоть до выпадения зубов. Рентгенологически обнаруживается чашеобразное рассасывание кости в области моляров и премоляров и бо­лее пологая резорбция — в области передних зубов (рис. 5.10, а и б). Патологический процесс никогда не рас­пространяется на тело челюсти, в других отделах скелета изменений не возникает. Первые признаки заболевания проявляются с началом прорезывания молочных зубов, че­рез 2 года разрушение альвеолярного отростка приводит к подвижности, а затем к выпадению молочных зубов, не закончивших своего формирования. Процесс приостанавли­вается и вновь возобновляется с прорезыванием постоян­ных зубов, носит упорный прогрессирующий характер и также приводит к выпадению постоянных зубов.

ГЛАВА 6

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Проблема рентгенодиагностики повреждения кос­тей лицевого черепа не теряет своей актуальности в связи с тем, что частота этого вида травм, степень их тяжести и удельный вес в структуре челюстно-лицевой патологии не­уклонно возрастают по мере роста технической оснащен­ности производства, урбанизации населения, увеличения числа транспортных средств и криминогенной напряжен­ности. Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая роль в первичной диагностике повреждений, контроле эффективности различных видов фиксации от-ломков, динамическом наблюдении за ходом заживления переломов и полнотой восстановления анатомической и функциональной целостности поврежденных отделов. Оно является также наиболее простым способом своевременно­го выявления осложнений. Эффективность использования рентгенологического исследования определяется, в первую очередь, правильностью его методических приемов, кото­рые различны при травмах разной локализации. Эти при­емы претерпели за последнее десятилетие существенные изменения — в дополнение или взамен традиционных ви­дов рентгенографии основным видом съемки, особенно при переломах нижнечелюстной кости, становится панорамная зонография (ортопантомография). При повреждениях кос­тей средней зоны лица все чаще используются магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ).

Как свидетельствуют клинико-рентгенологические дан­ные последних лет, структура черепно-лицевого травма­тизма у нас в стране за последние годы изменилась: если еще 15-20 лет назад переломы нижней челюсти составля­ли от 45 до 95 % всех повреждений [Аржанцев П. 3. с соавт., 1975; Александров Н. М. и Козлов В. А., 1981; Ма­лышев В. А., 1976; Лурье Т.М., 1969; Вернадский Ю.И., 1973], то после 1985 г. неуклонно возрастает частота пере­ломов костей средней зоны лица. Сочетание повреждений

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИТРАВМАХ 205

нижнечелюстной кости с нарушением целости других от­делов лицевого черепа наблюдается в 2,3-8 % случаев. При этом чаще всего они комбинируются с переломами скуловой дуги. Среди переломов костей средней и верхней зон лицевого черепа почти в 30 % случаев встречаются сочетанные повреждения мозгового черепа и его основа­ния, а в 9-11 % случаев — с переломами других лицевых костей.

Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование должно обеспечить не только полноту выяв­ления индивидуальных особенностей повреждения, харак­тера смещений, наличия осколков, но и осуществление всей процедуры с учетом состояния больного, максималь­ного ограничения лучевой нагрузки на него и сопостави­мости получаемых результатов при дальнейшем наблюде­нии за ходом процессов лечения и реабилитации. Этим требованиям в настоящее время больше всего отвечает па­норамная зонография. Даже при распознавании переломов нижней челюсти, которые наиболее легко выявляются рентгенологически, панорамная зонография имеет преиму­щества перед обзорной рентгенографией черепа, позволяя обнаружить более надежно и без дополнительных снимков повреждения мыщелкового отростка, определять состоя­ние височно-нижнечелюстных суставов, которые нередко страдают в этих случаях, выявлять мелкие костные оскол­ки, начало костного спаяния фрагментов или рано рас­познавать воспалительные осложнения. Без послойного исследования не удается обнаружить переломы стенок придаточных пазух носа, дна орбиты и мелких костей — слезной кости, носовых раковин, стенок решетчатого лаби­ринта, крыловидных отростков и малых крыльев основной кости.

Если ранее послойное исследование рассматривалось как способ дополнительной и уточняющей диагностики и бази­ровалось преимущественно на использовании томографии, то в настоящее время в связи со все более широким прак­тическим использованием панорамной зонографии, позво­ляющей выделять довольно объемные по толщине слои объекта, оно становится ведущей методикой выявления повреждений и дает возможность в большинстве случаев обойтись одним «срезом», часто нивелируя влияние неточ-

ГЛАВА 6

ностей установки, и лишь в отдельных случаях требует дополнения другими снимками. Наиболее удобным аппа­ратом для зонографии у больных с черепно-лицевой трав­мой является ортопантомограф ОП-6 («Зонарк»), который позволяет исследовать больного, находящегося в положе­нии лежа, и производить зонографии в разных проекциях.

Проведенные авторами экспериментальные исследова­ния свидетельствуют, что при переломах боковых отделов тела и ветви нижней челюсти на ортопантомограммах про­исходит проекционное смещение или «захождения» краев наружной и внутренней кортикальных пластин фрагмен­тов нижней челюсти и может возникнуть суммация теней отломков. В результате этого проекционно уменьшается диастаз между отломками, и в некоторых случаях созда­ется ложная картина оскольчатого перелома. Значитель­ное наружно-внутреннее смещение отломков может симу­лировать их расхождение по вертикали. При этом во всех отделах нижней челюсти достоверно передается форма и направление линий перелома и взаимосвязь с периапи-кальными отделами зубов, находящимися в зоне повреж­дения.

Стандартизованные схемы рентгенологического исследо­вания при переломах лицевого черепа выглядят, с учетом сказанного, следующим образом.