Диагностика аутоиммунного тиреоидита

(рекомендации Российской ассоциации эндокринологов)

1. Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации ЩЖ, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема.

2.«Большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ являются:

* первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический)

* наличие антител к ткани щитовидной железы и УЗ-признаки аутоиммуннойпатологии.

3. При отсутствии хотя бы одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятный характер.

4. При выявлении гипотиреоза диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции ЩЖ, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию.

5. Пункционная биопсия ЩЖ для подтверждения диагноза АИТ не показана

Послеродовый («молчащий», безболевой) тиреоидит - аутоиммунное заболевание ЩЖ, морфологически проявляющееся лимфоцитарной инфильтрапей ее паренхимы, для клиники которого характерна смена фаз транзиторного тиреотоксикоза и гипотиреоза. Послеродовый тиреоидит развивается у 3-5% всех беременных. Ряд авторов подразделяют послеродовый и «молчащий» тиреоидиты, подчеркивая отсутствие связи последнего с беременностью, признавая тем не менее патогенетическое и морфогенетическое единство этих заболеваний. Транзиторный тиреотоксикоз при послеродовом тиреоидите связан не с выработкой тиреоидстимулирующих антител, а с деструкцией части фолликулов при воспалительном процессе. «Безболевой» тиреоидит ассоциирован с гаплотипами HLA DR3, послеродовый - с HLA DR3 и DR5. Послеродовый тиреоидит клинически, как правило, манифестирует через 1-3 мес после родов легким транзиторным тиреотоксикозом, который сменяется гипотиреозом со спонтанной ремиссией заболевания через 6-8 мес. ЩЖ умеренно диффузно увеличена, безболезненна. Важное диагностическое значение имеют недавние роды. В зависимости от фазы течения при гормональном исследовании выявляется тиреотоксикоз или гипотиреоз, характерен высокий титр антител к пероксидазе тиреоцитов. При УЗИ выявляется диффузное или мультифокальное снижение эхогенности ЩЖ, а также диффузное снижение захвата 99т-Тс-пертехнетата или I₂₃₁ при сцинтиграфии ЩЖ (при кормлении грудью исследование противопоказано).

Лечение. Для симптоматического лечения послеродового тиреоидита в тиреотоксической фазе назначаются бета-адреноблокаторы; тиреостатики не показаны. В фазе гипотиреоза проводится заместительная терапия L-тироксином.

Фиброзирующий тиреоидит Риделя (ФТР) - редкое заболевание ЩЖ, проявляющееся в ее замещении фиброзной тканью с инвазией в окружающие ткани и развитием гипотиреоза. Встречается крайне редко (достоверно в мире описано порядка 200 случаев). Часто сочетается с медиастинальным и ретроперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонда) и артериитом Такаясу, что позволило ряду авторов не относить ФТР к тиреоидитам. Течение ФТР часто быстрое, внезапное, в большинстве случаев бессимптомное. Характерны жалобы на неприятные ощущения в области шеи и при глотании. Процесс нередко односторонний. На момент диагностики у большинства пациентов обнаруживается эутиреоз, в дальнейшем у 1/3 развивается гипотиреоз. ЩЖ при пальпации «деревянистой», «железной» плотности. При УЗИ выявляется снижение эхогенности паренхимы ЩЖ. Постановка диагноза должна основываться только на данных гистологического исследования биоптата ЩЖ.

Лечение. При симптомах сдавления окружающих тканей, прогрессирующей инвазии и подозрении на злокачественность показана тиреоидэктомия. В связи с большой опасностью повреждения окружающих анатомических образований часто ограничиваются декомпрессионным рассечением перешейка ЩЖ. При невозможности оперативного лечения ряд авторов указывают на эффективность длительной терапии кортикостероидами. При развитии гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином.

ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ – клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией главного надпочечникового минералокортикоида – альдостерона. В зависимости от причины - выделяют первичный, вторичный и псевдоальдостеронизм

ПЕРВИЧНЫЙ АЛЬДОСТЕРОНИЗМ - клинический синдром, развивающийся вследствие избыточной продукции альдостерона корой надпочечников и проявляющийся низкорениновой АГ в сочетании с гипокалиемией.

ВТОРИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ – повышенная продукция альдостерона корой надпочечников, вызываемая стимулами, исходящими не из надпочечников (имитирует первичную форму болезни).

Эпидемиология: распространенность первичного гиперальдостеронизма составляет 0,5-17%% среди больных с АГ, при симптоматических АГ – 10-30%. Первичный гиперальдостеронизм обычно встречается в возрасте 30-40 лет, у женщин чаще, чем у мужчин, соотношение 3 : 1. Для одной из форм первичного гиперальдостеронизма – глюкокортикоидзависимого гиперальдостеронизма характерно начало в подростковой или юношеском возрасте.

К ЛА С С И Ф И К А Ц И Я:

• Первичный альдостеронизм:

1. одиночная альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника (альдостерома, синдром Конна) 65% случаев,

2. идиопатический гиперальдостеронизм, обусловленный двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазией коры надпочечников, 30-40%,

3. односторонняя надпочечниковая гиперплазия,

4. глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм – редкое семейное заболевание, обусловленное дефектом гена 18-гидроксилазы, 1-3%,

5. альдостеронпродуцирующая карцинома, 0,7-1,2%,

6. при эктопических опухолях – яичники, щитовидная железа, кишечник.

• Вторичный гиперальдостеронизм – выявляется гиперплазия надпочечников как следствие длительного повышения АД.

1. поражение паренхимы почек (нефрит, диабетическая нефропатия),

2. поражение почечных сосудов,

3. ХСН,

4. медикаментозный гиперальдостеронизм (прием диуретиков, оральных контрацептивов),

5. ренинпродуцирующая опухоль.

ПАТОГЕНЕЗ:

Повышение реабсорбции натрия в почечных канальцах сопровождается увеличением его уровня в крови, задержка жидкости, увеличение чувствительности гладкомышечных клеток артериол к вазоактивным веществам (ангиотензину II, катехоламинам) + избыточное потребление соли формирование стойкого повышения АД, особенно диастолического. Задержка натрия - гиперволемия, подавляющая выработку ренина и ангиотензина II. В связи с подавлением активности РААС наблюдается парадоксальное снижение концентрации альдостерона в крови в ответ на ортостаз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Синдром АГ– практически у 100% больных (постоянно повышенное АД, особенно диастолическое, или кризовый характер АГ. Выраженная гипертрофия ЛЖ с соответствующими изменениями на ЭКГ). У 7% больных – злокачественная АГ. У 50% больных наблюдают поражение сосудов глазного дна, у 20% - нарушение функции зрения.

• Интенсивные головные боликак при повышении АД, так и в результате гипергидратации головного мозга.

• Специфическая альдостерониндуцированная гипертрофия миокарда, а также ремоделирование сосудов, обусловлены альдостеронстимулирующим усилением коллагенообразования – фиброз сердечной мышцы (ЭХО-КГ- ГЛЖ, ДД ЛЖ).

• Гипокалиемия (38-75%) – синдром нарушения нейромышечной проводимости и возбудимости – от мышечной слабости, парестезий, судорог, до парезов, псевдопаралитических состояний. Процесс может быть распространенным или охватывать определенные группы мышц, чаще нижних конечностей. Самое тяжелое проявление – рабдомиолиз. При глюкокортикоидзависимом гиперальдостеронизме, напротив отмечают нормокалиемию.

• Гипокалиемический метаболический алкалоз.

• Почечный синдром (28-70%) – обусловлен изменением функции почечных канальцев в условиях гипокалиемии: изогипостенурия, полиурия, никтурия, чувство жажды и полидипсия. У 50% - протеинурия, в 15%- ХПН. Характерен особый вид дистрофии канальцев почек – калийпеническая тубулопатия, тубоинтерстициальный нефрит, нефроангиосклероз.

• Психоэмоциональные нарушения (астенический, тревожно-депрессиный и ипохондрически-синестопатический синдромы) – в основе лежит водно-электролитный дисбаланс.

• Нарушения толерантности к глюкозе у 50% больных (вследствие нарушения секреции инсулина бета-клетками ПЖ в условиях гипокалиемии).

• Ортостатическая гипотония и брадикардия

Не бывает отеков (феномен «ускользания»): задержка натрия, воды внутриклеточно – нет в интерстиции – повышение МО, повышение АД – развивается гипертензионный диурез. Указанные признаки не всегда присутствуют одновременно, нередко наблюдается малосимптомное или даже бессимптомное течение.

УГЛУБЛЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПГА:

• гипокалиемия, в том числе спровоцированная диуретиками,

• нейро-мышечные симптомы,

• полиурия, полидипсия,

• АГ у молодых при резистентности к проводимой терапии,

• случайное выявление образования надпочечников.

Д И А Г Н О С Т И К А

1 э т а п: скрининговое обследование пациентов с АГ для исключения ПГА: как минимум дважды определять уровень калия в крови у всех пациентов с АГ:

- выраженная гипокалиемия менее 2,7 мэкв/л не связанная с приемом гипотензивных ЛС (но возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм),

- гиперкалийурия более 30 мэкв/с – чрезмерная экскрекция патогмонична для гиперальдостеронизма, на диуретиках при ЭАГ через 2 суток устраняется.

2 э т а п: диагностика синдрома ПГА включает исследование уровня гормонов:

- низкая активность ренина плазмы (но может быть обусловлена приемом диуретиков и вазодилататоров; у 25% больных ГБ и у пожилых),

- высокий уровень альдостерона в крови или повышенная суточная экскрекция с мочой метаболитов альдостерона (альдостерон-18-глюкуронида). У 30% больных ПГА уровень альдостерона в крови нормальный. Снижается также при старении, гиперволемии, гипокалиемии или повышенном потреблении натрия.

При сомнительных результатах исследования – стимуляционная проба с нагрузкой натрием, основанная на увеличении ОЦК: пациенту в горизонтальном положении вводят 2л изотонического раствора хлорида натрия 500мл/ч, что в норме приводит к снижению уровня альдостерона не менее чем на 50% от исходного. Уровень альдостерона выше 5-10 нг/дл (138-276 пкмоль/л) свидетельствует об автономности секреции альдостерона, т.е. о ПГА.

3 э т а п: определение нозологической формы синдрома гиперальдостеронизма:

-нагрузочная «маршевая» проба: сравнивают уровни альдостерона, ренина плазмы после ночного покоя 8.00 и после 4-часовой ходьбы.

• У здорового человека после пребывания в вертикальном положение уровни альдостерона и ренина плазмы увеличиваются более чем на 50% от исходного.

• При альдостероме уровень альдостерона (исходно повышенный) не изменяется или повышается менее чем на 30% от базальных показателей, в ряде случаев - пародоксально снижается. Уровень ренина в ходе пробы не изменяется.

• При идиопатическом гиперальдостеронизме уровень альдостерона и ренина плазмы увеличиваются более чем на 30% от исходного.

Важны не только абсолютные значения показателей концентрации альдостерона и активности ренина плазмы, сколько их отношение. Первичный ГА можно считать подтвержденным, если соотношение А/Р выше 50. Если это соотношение варьирует в пределах 25-50, проводят функциональные и нагрузочные пробы (проба с 0,9% р-ром хлорида натрия, с флудрокортизоном. с фуросемидом, каптоприлом и ортостатической нагрузкой)

Топическая диагностика: позволяет установить локализацию и характеристики опухолей надпочечников, выявить гиперплазию надпочечников:

-УЗИ – чувствительность метода для новообразований более 1см достигает 82-87%,

- КТ и МРТ надпочечников – плотность близка к жировой ткани,

- Сцинтиграфия надпочечников с ₁₃₁ I-холестерином ,

- Флебография надпочечников с селективным забором крови для исследования градиента концентрации альдостерона и ренина плазмы на разных уровнях венозного русла. Высокоточный, но инвазивный и сложный метод.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ПГА:

• Постоянная гипертензия с кризамив сочетании с нервно-мышечными нарушениями, парестезиями, судорогами.

• Стойкая АГ без кризов.

• Транзиторная гипертензия,нейро-мышечные проявления.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАСочетанное определение содержания в плазме альдостерона и активности ренина позволяет провести дифференциальную диагностику между тремя различными нозологиями:

· Первичный гиперальдостеронизм – повышение уровня альдостерона и низкая активность ренина плазмы.

· Вторичный гиперальдостеронизм – сочетанное повышение концентрации альдостерона и активности ренина в плазме.

· Псевдогиперальдостеронизм – уровень альдостерона и активность ренина плазмы снижены.

Л Е Ч Е Н И Е

Альдостерома– основной метод лечения – хирургический. Чаще лапароскопическое удаление пораженного надпочечника.

Предоперационная подготовка (4 недели):

1.Спиронолактон 100-400 мг/сут до нормализации электролитов и стабилизации АД, через 2-3 недели поддерживающие дозы 200-200мг/сут, затем операция (но у 7% не нормализует АД).

2. При недостаточном гипотензивном эффекте в предоперационной подготовке последовательно добавляют:

I уровень – спиронолактон 50-250 мг/сут,

II уровень – нифедипин-ретард 40-60мг,сут или метопролол 50-150мг/сут,

III уровень – клонидин, доксазин.

3. Возможно назначение препаратов калия, а также калий сберегающих диуретиков (триамтерен, амилорид).

Двусторонняя гиперплазия надпочечников – хирургическое вмешательство показано только в тех случаях, когда выраженную с клиническими симптомами гипокалиемию не удается купировать медикаментозно с помощью спиронолактона, триамтерена или амилорида. Предоперационная подготовка в том же объеме.

Идиопатический гиперальдостеронизм - метод выбора консервативное лечение, при неэффективности хирургическое вмешательство.

Альдостеронсекретирующая карцинома -показано оперативное лечение в сочетании с химиотерапией (при подозрении на метастазы).

Вазоренальная форма вторичного ГА – шунтирующие операции, стентирование. Удаление опухолей, вызывающих компрессию сосудов

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ - Симптомокомплекс, клинико-морфологические проявления которого обусловлены хроническим влиянием на организм избыточного количества эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов.

Экзогенный или медикаментозный синдром Кушинга возникает при приеме стероидов в дозах, превышающих физиологическую заместительную терапию и напоминает клинические проявления при эндогенном гиперкортицизме, развивающемся при гиперфункции собственных надпочечников.

Выделяют также функциональный гиперкортицизм, наблюдаемый при ожирении, синдроме склерокистозных яичников, заболеваниях приводящих к нарушению белоксинтетизирующей функции печени (гепатит, цирроз печени, СД, хронический алкоголизм идр), при депрессии.