При вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким

Ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении

Скелета;

— одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при

Движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать

Вынужденное положение;

— различные по тяжести изменения гемодинамики;

— кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

- наличие анамнеза травмы и раны грудной клетки;

— эмфизема в тканях грудной стенки, средостения в смежных областях;

— смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

— другие физикальные изменения, обусловленные локализацией и

особеннос­тями механизма повреждения.

Дополнительные диагностические методы.-----

Клинико-биохимические анализы;

2. ЭКГ – при наличии признаков ранения или болезней сердца;

Обзорная и боковая рентгенография грудной клетки желательно в вертикальном положении;

УЗИ при сомнениях наличия жидкости в полости плевры;

Пункция плевральной полости ( по показаниям);

6. Бронхоскопия – ( кровохаркании, эмфизема средостения) для исключения повреждений трахеи, главных, долевых, сегментарных бронхов;

Эзофагоскопия ( отрыжка, рвота кровью, эмфизема средостения) для исключения повреждения пищевода;

Торакоскопия- при наличии сомнений необходимости торакотомии;

9. Диагностическая торакотомия – наличие проникающей в грудную клетку раны находящейся в опасной зоне для ранения органов средостения + тяжелое состояние пострадавшего.

Ранения и контузии сердца сопровождаются синдромом «малого выброса». Это нарушение сократительной способности миокарда с длительной гипоперфузией органов и тканей может вскоре приводить к декомпенсации одной или нескольких систем жизнеобеспечения, приводящей пострадавших к летально­му исходу.

Пострадавшие предъявляют жалобы на общую слабость и головокружение, чув­ство страха, нехватку воздуха и ноющую боль в области сердца. При осмотре кожные покровы бледные или цианотичные и влажные. Всегда есть одышка с частотой ды­хания 28—32 в минуту. Пульс частый, малый — 120-140уд./мин. с разнообразными нарушениями ритма. Артериальное давление снижено до 90—100 мм рт. ст., а при аускультации определяются глухие сердечные тоны, нередко систолический шум на верхушке.

ЭКГ изменения напоминают картину, возникающую при инфаркте миокарда. Выявляется отрицательный или двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмен­та ST, снижение вольтажа и деформации зубца R.

Ультразвуковой и рентгенологический методы исследования дополняют представление о характере повреждения.

Высокую диагностическую значимость при контузии миокарда имеют также исследования показателей активности ферментов крови (креатин-фосфокиназа, лактатдегидрогеназа и др.)

Острые повреждения органов средостения (серд­ца, крупных сосудов, трахеи и главных бронхов, пищевода и др.) справедливо отно­сят к категории тяжелейших. Пострадавшие часто погибают на месте происшествия в связи с острыми нарушениями кровообращения и дыхания. Лишь своевременное оказание необходимой хирургической помощи позволяет рассчитывать на благо­приятный исход.

Лечение повреждений груди.

Схема лечения пострадав­ших с открытыми повреждениями груди.

— раннее и полноценное дренирование плевральной полости или

Торакотомия ;

— восполнение кровопотери;

— эффективное поддержание проходимости дыхательных путей;

— устранение боли;

— герметизацию и стабилизацию грудной стенки;

— антимикробную и поддерживающую терапию.

В каждой из групп пострадавших с повреждениями груди при сохранении прин­ципиальной схемы лечения имеются свои характерные особенности.

В случаях гемоторакса и гемопневмоторакса особенности лечения во многом зависят от тяжести состояния раненого и объема кровопотери. Общим является обязательное дренирование плевральной полости широкопрос-ветными дренажными трубками диаметром 14— 15 мм.

У раненых с малым гемотораксом, при незначительных и кратковременных на­рушениях дыхания и кровообращения, лечебные мероприятия включают пункцию или дренирование полости плевры широкопросветными трубками, введение обез­боливающих средств, антибиотиков и применение дыхательной гимнастики. Инфузионная терапия проводится в объеме 500—800 мл. Обычно нет необходимости и в хирургической обработке небольших кожных ран, которые хорошо заживают при консервативном лечении.

В случаях среднего иособенно большогогемоторакса необходим более расши­ренный объем помощи. Помимо дренирования полости плевры настойчиво удаля­ют содержимое дыхательных путей в связи с частым избыточным скоплением секре­та в трахеобронхиальном дереве и широко используют вдыхание увлажненного кислорода, улучшая таким образом оксигенацию крови. При появлении признаков дыхательной недостаточности назначают бронхолитики и антигистаминные пре­параты. Особое значение при лечении пострадавших с острой кровопотерей следу­ет придавать оценке показаний и размеров инфузионно-трансфузионной терапии. Большинство пострадавших со средним гемотораксом нуждается во внутривенном вливании преимущественно плазмозаменяющих жидкостей, реже крови, только в день поступления. Целесообразно использовать солевые растворы, 5 % глюкозу, низкомолекулярные декстраны с общим объемом жидкостей 1300-1500 мл.

При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000-1500 мл инфузи-онно-трансфузионные компоненты лечения вместе с комплексом респираторной терапии играют особо важную роль. В день поступления каждому пострадавшему вливают 2000—2500 мл жидкости, включая обязательные гемотрансфузии. Внутри­венное введение плазмозаменяющих жидкостей необходимо и в последующие 2—3 суток с общим объемом 4500-5500 мл. Весьма важным и эффективным средством лечения пострадавших является реинфузия крови из плевральной полости.

Объем хирургической помощи раненым с открытым пневмото­раксом зависит от размеров и характера повреждения. Большинство постра­давших нуждаются в срочном оперативном закрытии раневого дефекта грудной стен­ки и обязательном дренировании полости плевры. Целью этих манипуляций является полноценное расправление легкого. Предоперационные лечебные мероприятия должны включать: контроль герметизма раны груди, введение анальгетиков, выпол­нение межреберных и паравертебральных новокаиновых блокад, эффективное под­держание проходимости дыхательных путей, ингаляцию увлажненного кислорода, введение кардиотоников, бронхолитиков, стероидных гормонов.

Инфузионно-трансфузионную терапию продолжают во время операции, а при большой кровопотере и тяжелом состоянии раненых —и в послео-перационном периоде.

Торакотомиюпроводят при продолжающемся внутриплевральном кровотече­нии и массивном повреждении легкого. Необходимость в торакотомии не превы­шает 5—10 %, т. е. 1—2 из 20 раненых.

Пострадавшие с клапанным пневмотораксом также нуж­даются в оказании срочной реаниматологической помощи. С целью декомпрессии и устранения смещения средостения дренируют полость в VII межреберье трубками большого диаметра. По показаниям проводят инфузионную и медикаментозную терапию. Для полноценного расправления легкого практически всегда требуется дополнительное введение тонкой трубки во II межреберье с последующей активной аспирацией. Однако устранить клапанный механизм только дренированием полости плевры удается лишь в единичных случаях и проводимые мероприятия по сути дела являются подготовительным этапом для необходимых в таких ситуациях торако-томий.

Показания к торакотомий.

Неотложные торакотомий показаны: