Протезирование детей и подростков с ЗЧА
Разрушение и отсутствие зубов приводит к нарушению всех функций челюстно-лицевой области, к нарушению процесса пищеварения. Кроме того, следствием разрушения зубов является развитие вторичных деформаций зубных рядов (феномен Попова—Годона) и недоразвитие альвеолярных отростков челюстей, что привод к образованию разнообразных зубочелюстных аномалий и, в свою очередь, дополнительно усугубляет нарушение функций зубочелюстного аппарата. Пионером в разработке вопросов зубного и челюстного протезирования у детей в нашей стране была Л.В.Ильина-Маркосян. До ее исследований было принято думать, что зубы детям до совершеннолетия восстанавливать совсем не обязательно. Т.В.Шарова и Г.И.Рогожников (1991) определяют следующие показания к зубному протезированию у детей и подростков. Показания к зубному протезированию в период временного прикуса: 1. Нарушение целостности коронок вследствие аплазии и гипоплазии эмали временных моляров. 2. Наличие неоднократно пломбированных временных моляров с ослабленными стенками, анатомическая форма которых не может быть восстановлена с помощью пломбы. 3. Субтотальные и тотальные посттравматические дефекты без вскрытия полости зуба. 4. Тенденция развития дентоальвеолярного удлинения и деформации окклюзионной плоскости. 5. Стирание твердых тканей временных зубов при дисплазии Стентона—Капдепона. 6. Удаление временных зубов за год и более до прорезывания постоянных. 7. Наличие дефектов зубных рядов при множественной адентии. 8. Необходимость в стимуляции прорезывания временных зубов. 9. Постоперационные дефекты зубных рядов и челюстей. 10. Нарушение процесса становления высоты прикуса на первом и втором этапах ее физиологического подъема в связи с ранним разрушением и удалением временных моляров. 11. Наличие зубочелюстных аномалий в сочетании с дефектами зубного ряда. 12. Нарушение речевой функции и наличие вредной привычки (прокладывание языка в область дефекта). 13. Значительное недоразвитие верхней челюсти при врожденной расщелине губы и неба. Показания к зубному протезированию в период сменного прикуса: 1. Нарушение целостности коронок первых постоянных моляров вследствие гипоплазии эмали. 2. Неоднократное пломбирование первых постоянных моляров со значительной потерей твердых тканей зуба, анатомическая форма которых не может быть восстановлена пломбой.
3. Субтотальные и тотальные посттравматические дефекты коронок 12, 11, 21, 22, 42, 41, 31, 32 зубов. 4. Нарушение процесса становления высоты прикуса на 2 этапе ее физиологического подъема в связи с ранним разрушением и удалением первых постоянных моляров. 5. Наличие зубочелюстных аномалий в сочетании с дефектами зубных рядов. 6. Патологическая стираемость при дисплазии Стентона—Капдепона. 7. Множественная или полная адентия временных и постоянных зубов. 8. Множественная или одиночная ретенция постоянных зубов в альвеолярной кости. 9. Уменьшение размеров дефектов зубных рядов в горизонтальном направлении, а также уменьшение межальвеолярного расстояния в вертикальном направлении. 10. Наличие дефектов зубных рядов и замедленный рост челюсти или отдельных се участков. 11. Образование дефектов челюстей и зубных рядов после оперативных вмешательств по поводу опухолей и опухолеподобных образований. Показания к зубному протезированию у подростков с постоянным прикусом: 1. Значительное разрушение коронок зубов вследствие кариеса, гипоплазии эмали, флюороза, патологической стираемости, клиновидных дефектов, анатомическая форма и высота которых не могут быть восстановлены пломбированием. 2. Эстетическое протезирование при аномалийном развитии формы, цвета, а иногда и положения отдельных зубов. 3. При врожденной множественной адентии постоянных зубов. 4. Протезирование с целью выведения ретенированных зубов. 5. Нарушение процесса становления высоты прикуса на 3 этапе физиологического подъема в связи с ранним разрушением и удалением вторых постоянных моляров. 6. Замещение дефектов зубных рядов. 7. Замещение дефектов челюстей после оперативных вмешательств по поводу опухолей и опухолеподобных образований. Зубное протезирование детей с временным прикусом. Наибольшее количество детей с временным прикусом нуждаются в протезировании вследствие преждевременного удаления временных моляров. Эта, на первый взгляд, безобидная операция приводит к значительным негативным последствиям: снижению высоты прикуса, снижению активности зон роста на данном участке, блоки рованию движений нижней челюсти, образованию вторичных деформаций зубных рядов, снижению жевательной эффективности, ухудшению условий развития постоянных зубов. В основном при таких дефектах зубных рядов применяются съемные пластиночные протезы. Они не должны препятствовать росту альвеолярных отростков и челюстей в целом (хотя совершенно это исключить не возможно). Пластиночные протезы готовятся с довольно большим базисом, в основном без кламмеров и других фиксирующих приспособлений; между искусственной десной и альвеолярным отростком создается пространство (примерно 1—1,5 мм) для снижения препятствия аппозиционному росту челюстей. Аппозиционному росту челюстей способствует также утолщенный край протеза. Т.В.Шарова считает, что постановка искусственных зубов на приточке способствует смещению зачатков постоянных зубов. Л.В.Ильина-Маркосян (1951) допускает постановку искусственных зубов на приточке. Съемные протезы в период временного прикуса рекомендуется заменять через 8—10 месяцев. Наличие в настоящее время высококачественных пломбировочных материалов снижает потребность в восстановительных коронках в период временного прикуса. Однако, при значительном разрушении коронки временного зуба, а тем более при отсутствии качественных пломбировочных материалов приходится изготавливать искусственные коронки. Подавляющее большинство таких коронок изготавливается из хромоникелевой стали. При этом желательно избегать обработки твердых тканей зубов. Это возможно при применении так называемых тонкостенных коронок (0,14—0,15 мм). Эти коронки минимально завышают окклюзию и за счет своих эластических свойств достаточно хорошо охватывают шейку зуба. Край коронки только доходит до шейки зуба, не погружаясь в десневую бороздку. Сепарация зубов проводится либо лигатурной проволокой, либо резиновыми кольцами. Если нет тонкостенных гильз, приходится изготавливать искусственные коронки на временные зубы из обычных гильз. В этом случае требуется определенная обработка зубов, особенно на жевательной поверхности. Другие поверхности обрабатываются минимально, так как экватор временного зуба располагается на уровне десневого края. Зубное протезирование у детей в период сменного прикуса. Дефекты коронок временных зубов протезируются также, как и в период временного прикуса. Существующее мнение, что протезирование дефектов коронок постоянных зубов необходимо откладывать до завершения формирования корня, не выдерживает критики, так как при этом замедляется формирование корня и возникают вторичные деформации. При значительном дефекте коронковой части, особенно после травмы, можно применить следующий прием: на нервом этане изготавливается временная металлическая тонкостенная коронка, которая восстанавливает форму зуба и удерживает лечебную повязку; после окончания формирования корня изготавливается постоянная коронка. На постоянные зубы готовятся вкладки (металлические, пластмассовые, фарфоровые), искусственные коронки и штифтовые зубы. Технология изготовления этих конструкций принципиально мало отличается от таковой у взрослых. Штифтовые конструкции готовятся только на зубы со сформированным корнем. Конструкции применяются самые разнообразные: простой штифтовый зуб, штифтовый зуб с вкладкой, штифтовый зуб с наружным кольцом, культевая штифтовая конструкция. На рис. 42 показаны различные конструкции штифтовых зубов, применяемые па постоянных зубах. Дефекты зубных рядов в период сменного прикуса наиболее часто замещаются съемными пластиночными протезами. Их конструкция принципиально не отличается от той конструкции, которая применяется в период временного прикуса. Из несъемных конструкции в период сменного прикуса возможно применять различные системы распорок (рис. 43) и раздвижные мостовидные протезы (рис. 44). Наибольшие трудности возникают в протезировании у детей с полным отсутствием зубов, особенно на нижней челюсти. Основной причиной возникновения полного отсутствия зубов является ангид
ротическая эктодермальная дисплазия. Врожденное отсутствие зачатков зубов приводит к резкому недоразвитию альвеолярных отростков. При этом нецелесообразно проводить припасовку индивидуальной ложки по широко применяемому методу Гербста, так как это приведет к уменьшению базиса протеза до неприемлемых размеров. Мы предпочитаем проводить оформление краев оттиска с помощью термопластической массы по прин ципу Боянова, учитывая следующие зоны возможного расширения базиса: передний язычный (сублингвальный) карман в области резцов и клыков с язычной стороны, не переходя на уздечку языка, слизистокостномышечный карман в области моляров с вестибулярной стороны и область между щечными и губными уздечками. После припасовки и оформления края индивидуальной ложки снимается функциональный оттиск термопластической массой типа адгезаль с использованием функциональных проб Гербста. Кроме того, мы создаем в области сублингвального кармана и слизистокостномышечного кармана объемность базиса протеза. Эту манипуляцию целесообразно проводить на этапе проверки конструкции протеза. Съемные протезы подлежат замене от 11 до 15 лет через год— полтора года, от 15 до 18 лет через полтора—два года. После 18 лет в большинстве случаев можно переходить на обычное "взрослое" протезирование.
