Иссечение уретральной карункулы

Атлас оперативной гинекологии

Клиффорд Р. Уилисс

Иллюстрации: Джон Паркер

Перевели с английского: М. Л. Климова

А. А. Шур

Д. В. Шиленок

А. С. Карпицкий

С.П. Лярский

Второе издание на русском языке, переработанное и исправленное

Москва Медицинская литература 2004

УДК 611.96:616-089(084.4) ББК 54.1 У51

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Авторы, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций и рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.

Published by Agreement with the Original Publisher, Williams & Wilkins, USA. Подготовлено к печати по договору с издательством Williams & Wilkins, США.

Уилисс К. Р.

У51 Атлас оперативной гинекологии. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2004.— 540 с.

ISBN 5-89677-002-2

Атлас оперативной гинекологии с успехом выдержал три издания на английском языке, а первое русское издание также приобрело заслуженную популярность среди специалистов.

Во втором издании на русском языке представлены все основные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии, а также детально описаны операции на мочевом пузыре и мочеточниках, толстой и тонкой кишке, брюшной стенке. Отдельная глава посвящена хи­рургической тактике и оперативной технике при злокачественных заболеваниях полости таза. Во второе издание внесены необходимые уточнения и дополнения.

Атлас прекрасно иллюстрирован одним из лучших медицинских иллюстраторов мира Джо­ном Паркером.

Для оперирующих акушеров и гинекологов, урологов, хирургов.

УДК 611.96:616-089(084.4) ББК 54.1

Посвящается

Моей семье — моей жене, Missy; моему сыну, Clifford Roberts Wheeless III, M.D. и моей дочери, Elise Porchia Wheeless Kiely, J.D.—за их терпение, понимание и поддержку.

Моим пациентам— за их лояльность и доверие.

Моим наставникам— James H. Dorsey, M.D., Houston Everett, M.D.,

John В. Graham, M.D., Howard W. Jones, Jr., M.D., Kazumasa Masubuchi, M.D.,

Mark Ravitch, M.D., Richard W. TeLinde, M.D., Donald Woodruff, M.D.,

Nils Kock, M.D. и Donald G. Skinner, M.D.— за их руководство, терпеливое участие и одобрение.

V

Предисловие

Занимаясь подготовкой третьего издания «Ат­ласа», я описал операции, которые постоянно используются в практике тазовой хирургии. Не­которые из этих операций выполняются не толь­ко оперирующими акушерами и гинекологами, но и хирургами других специальностей.

Существуют различные мнения об особен­ностях техники и этапах проведения операций, описанных в данной книге. Более того, хирург не всегда имеет такую роскошь, как возмож­ность выполнять операцию по классической проиллюстрированной схеме. Хирурги долж­ны постоянно импровизировать, приспосабли­вать свои знания и навыки к индивидуальным особенностям пациента и его заболевания. Цель данного атласа — дать общую схему опе­рации — каркас, на котором можно постро­ить свою собственную тактику.

Третье издание содержит операции, которые не были включены в первое и второе издания «Атласа». Я был .очень рад, когда узнал, что пре­дыдущие издания этой книги вдохновили мно­гих молодых хирургов на изучение и выполне­ние операций, которые им были ранее незна­комы и которые затем принесли огромную пользу их пациентам.

Еще раз я хотел бы выразить признатель­ность моим многочисленным предшественни­кам, хирургам, чьи глубокие знания, пытливый ум и блестящая техника позволили разработать операции, описанные и проиллюстрированные

в этой книге. Я бесконечно обязан Richard W. TeLinde, Howard W. Jones, Jr., John B. Graham, Houston Everett, Donald Woodruff, Kazumasa Masubuchi из Токио, Mark Ravitch, James Henderson Dorsey, Philippe Poitout из Парижа, Франция, Nils Kock, и Donald G. Skinner. Их терпеливое наставничество у операционного стола, помощь при выполнении несчетного числа операций позволили мне освоить их тех­нику, без чего написание этой книги было бы невозможным.

Участие в создании «Атласа» медицинского иллюстратора John Parker не может быть по на­стоящему описано в столь кратком предисловии. Блестящий художник из школы Max Brodel в кли­нике Университета Джонса Хопкинса, John Parker достиг уникального мастерства за долгие годы наблюдения и художественной практики у опе­рационного стола.

Я высоко ценю тщательную подготовку ру­кописи, выполненную Peggy LeBrun и помощь Betty Ann Howard в ее редактировании.

Наконец, я хотел бы выразить глубокую при­знательность редакторам и сотрудникам изда­тельства Williams & Wilkins за их постоянный интерес, поддержку, советы и помощь, без ко­торых эта книга не увидела бы свет.

Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. Балтимор, Мэриленд.

VII

Содержание

Предисловие__________________ VII

Список сокращений VIII

1.Вульва и преддверие___________ 1

Биопсия тканей вульвы 2

Иссечение уретральной карункулы 4

Марсупиализация кисты бартолиновой

железы 6

Иссечение кожи вульвы с пересадкой

расщепленного кожного лоскута 8

Иссечение бартолиновой железы 10

Формирование наружного отверстия

влагалища при его стенозе 14

Закрытие дефектов после широких

локальных иссечений кожи вульвы 16

Широкое локальное иссечение вульвы

с первичным закрытием дефекта

Z-образным кожным лоскутом 19

Инъекции этилового спирта

в область вульвы 24

Инъекции глюкокортикоидов

в область вульвы 26

Простая вульвэктомия 28

Иссечение участков вульвы электропетлей 32 Иссечение воспаленных желез

преддверия влагалища 34

Пластика сращений половых губ 36

Рассечение гимена 38

2. Влагалище

и мочеиспускательный канал 41

Передняя пластика влагалища

и формирование дупликатуры по Kelly 42
Задняя пластика влагалища 46

Подвешивание влагалища при помощи

крестцово-остистых связок 51

Влагалищная пластика энтероцеле 56

Эвисцерация через влагалище 62

Иссечение поперечной перегородки

влагалища 66

Коррекция удвоения влагалища 68

Вскрытие и дренирование абсцессов

малого таза через влагалище 70

Крестцовая кольпопексия 73

Операция Le Fort 78

Пластика пузырно-влагалищного свища 83

Пересадка островкового кожного лоскута

для пластики пузырно-влагалищного

свища 88

Вагинопластика с целью создания нового

влагалища по методике Mclndoe 91

Пластика прямокишечно-влагалищного

свища 99

Реконструкция уретры 103

Марсупиализация субуретрального

дивертикула по методу Spence 106

Удаление субуретрального дивертикула

методом двубортного закрытия дефекта 108 Пластика уретровагинального свища

методом двубортного закрытия дефекта 111 Операция с использованием лоскута

широкой фасции для лечения недержания

мочи по методу Goebell-Stoeckel 115

Рассечение фасциального лоскута после

операции Goebell-Stoeckel 124

Пластика влагалищно-прямокишечного

свища по методу Musset-Poitout-Noble 127 Формирование искусственного влагалища

из сигмовидной кишки 132

3.Мочевой пузырь и мочеточники 135

Введение катетера через надлобковый

разрез 136

Позадилонное подшивание уретры:

операции Marshall-Marchetti-Krantz

и Burch 139

Наложение мочеточнико-мочеточникового

анастомоза 144

Операция пересадки мочеточника

в мочевой пузырь без использования

и с использованием лоскута

мочевого пузыря 146

Трансперитонеальное соединение

мочеточников

(анастомоз «конец в бок») 155

Изменение направления оттока мочи

путем пересадки мочеточников

в петлю кишечника 161

Чрескожная нефропиелостомия 166

Замещение участка мочеточника

участком подвздошной кишки 168

Пластика стенки мочевого пузыря

лоскутом стенки желудка

(метод «раковины») 171

4. Шейка матки 177

Биопсия шейки матки 178

Прицельная биопсия из шейки матки

под контролем кольпоскопии 180

Кюретаж цервикального канала

под контролем кольпоскопии 182

Конизация шейки матки электропетлей 185 Трансабдоминальное удаление культи

шейки матки 189

Коррекция истмико-цервикальной

недостаточности методом Shirodkar 194

IX

Коррекция истмико-цервикальной

недостаточности по McDonald 196

Коррекция истмико-цервикальной

недостаточности по Lash 198

5.Матка___________________ 201

Расширение цервикального канала

и кюретаж 202

Аспирационный кюретаж для

прерывания беременности 205

Врачебная тактика при полной перфорации

матки аспирационной кюреткой или

радионуклидным метростатом 208

Кесарево сечение 212

Удаление миоматозных маточных узлов

(миомэктомия) 216

Операция по методу Jones для коррекции

удвоения матки 219

Коррекция удвоения матки путем

гистероскопического иссечения

перегородки электропетлей 222

Операция Manchester 225

Влагалищная экстирпация матки 231

Трансабдоминальная гистерэктомия

с двусторонним удалением

и без удаления придатков 241

Лапароскопическая трансвагинальная

гистерэктомия 249

6.Маточные трубы и яичники 257

Методика лапароскопии 259

Диагностическая лапароскопия 266

Исследование проходимости маточных

труб при лапароскопии 268

Лапароскопическое удаление

ненарушенной эктопической

беременности 270

Лапароскопическая биопсия яичников 272

Лапароскопическая электрокоагуляция

очагов эндометриоза 274

Лапароскопическое рассечение спаек 276

Лапароскопическая остановка

кровотечения 278

Лапароскопическая стерилизация путем

электрокоагуляции и иссечения

участка маточной трубы 280

Лапароскопическая стерилизация путем

наложения бандажа 282

Лапароскопическая стерилизация путем

наложения скобок по Hulka 284

Стерилизация по Pomeroy 286

Стерилизация по модифицированной

методике Irving 288

Стерилизация путем минилапаротомии 290

Удаление фаллопиевой трубы

(сальпингэктомия) 292

Удаление маточной трубы и яичника

(сальпингоофорэктомия) 294

Фимбриопластика 296

X

Пластика маточной трубы путем микрорезекции и формирования

анастомоза 302

Краевая резекция яичника 306

Перекрут яичника 308

Удаление кисты яичника 310

Стерилизующие операции на трубах 314

7. Толстая кишка 317

Аппендэктомия с использованием

линейного разрезающего скобочного
аппарата 318

Поперечная петлевая колостома 320

Операция Hartmann 322

Закрытие петлевой колостомы 326

Передняя резекция толстой кишки
с наложением низкого анастомоза
по методу Gambee 330

Наложение низкого анастомоза между
толстой и прямой кишками
сшивающим аппаратом 333

Передняя резекция толстой кишки
с низким анастомозом
по Strasbourg-Baker 340

8. Тонкая кишка 343

Хирургия тонкой кишки 344

Резекция тонкой кишки с наложением

анастомоза «конец в конец»

по Gambee 346

Формирование обходного

илеоилеоанастомоза и слизистой стомы 353 Формирование обходного

илеотрансверзоанастомоза

и слизистой стомы 356

Выполнение правосторонней

гемиколэктомии

и илеотрансверзоанастомоза 358

9. Брюшная стенка 361

Разрез по Pfannenstiel 362

Разрез по Maylard 364

Панникулэктомия 366

Пластика послеоперационных грыж 368
Расхождение швов раны живота

и эвентрация 370
Ушивание передней брюшной стенки

одноузловым петлевым швом 374
Остановка кровотечения при повреждениях

верхних отделов нижних надчревных

сосудов 376

10. Злокачественные заболевания:
специальные операции 379

Определение стадии онкогинекологического
заболевания путем диагностической
лапаротомии 380

Система для введения веществ в

подключичный катетер

(порт для катетера) 383

Система «порт для катетера» для

брюшной полости 386

Установка влагалищных радионуклидных

аппликаторов для внутриполостной

лучевой терапии 388

Установка внутриматочного

афтелоудингового эндостата для

внутриполостной лучевой терапии 390

Афтелоудинговое облучение таза

в повышенных дозах 392

Внутрибрюшное введение изотопа Р³² 394

Полное удаление сальника 396

Формирование J-образного лоскута

сальника на ножке 398

Наложение гастростомы 400

Полное удаление влагалища 402

Радикальная вульвэктомия

с двусторонним удалением

паховых лимфатических узлов 405

Реконструкция вульвы при помощи

кожно-мышечного лоскута 412

Формирование поперечного и

вертикального кожно-мышечных

лоскутов с использованием

прямой мышцы живота 418

Радикальная гистерэктомия

по Wertheim с двусторонним

удалением тазовых лимфатических

узлов и удлинением влагалища 423

Удаление органов, расположенных

в передней части малого таза

(передняя экзэнтерация) 432

Удаление органов, расположенных

в задней части малого таза

(задняя экзэнтерация) 438

Полное удаление тазовых органов

(тотальная экзэнтерация) 447

Формирование из толстой кишки

J-образного резервуара для

замещения прямой кишки 458

Изменение направления отведения мочи

по Коск 463

Формирование влагалища из J-образного

лоскута сальника 470

Формирование накопительной уростомы

из подвздошной и толстой кишок

по Miami 475

Формирование нового динамического

анального отверстия путем

мышечной пластики 480

Применение аппарата для сближения

краев кожной раны вместо пересадки

кожного лоскута 482

Использование лоскута стенки желудка

для укрепления накопительной

уростомы или нового влагалища 485

Остановка кровотечения во время

гинекологических операций 491

Устранение точечных повреждений

нижней полой вены 492

Перевязка поврежденной внутренней

подвздошной вены и ушивание

поврежденной общей подвздошной

артерии 494

Гемостаз при фиксации влагалища путем

подшивания к крестцово-остистой

связке 496

Гемостаз в предкрестцовом пространстве 498 Что нельзя делать при кровотечении

в малом тазу? 500

Гемостаз путем тампонады 502

Гемостаз при эктопической внутрибрюшной

беременности 504

Алфавитный указатель 507

ХI

Вульва и преддверие

БИОПСИЯ ТКАНЕЙ ВУЛЬВЫ

Патологически измененные участки вульвы больших размеров имеют, как правило, доб­рокачественный характер. Однако, какой бы внешний вид не имели большие измененные участки в области наружных или внутрен­них гениталий женщины, они должны вы­зывать настороженность и в большинстве случаев подлежат биопсии для гистологичес­кого анализа.

МЕТОДИКА:

Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Патологичес­ки измененный участок обрабатывают дезинфицирующим раствором и выбира­ют место предполагаемой биопсии.

Наилучшим инструментом для взятия биопсии является дерматом Keys, обыч­но используемый дерматологами. Дерма-том диаметром 5—7 мм позволяет взять доста­точное количество материала для исследования, и в то же время величина остающегося дефекта не требует наложения швов.

Область биопсии обезболивают подкож­ным введением 1 мл 1% ксилокаина. Для взятия биоптата дерматом Keys несколь­ко раз поворачивают на 180'.

Тонким пинцетом приподнимают один край биоптата, и маленькими узкими нож­ницами отсекают его от подлежащих тка­ней. Наложения швов или повязки обычно не требуется.

Биоптат следует брать таким образом, что­бы в него попали как измененные ткани, так и нормальный плоский эпителий.

Физиологические последствия. Последствий нет.

Предупреждение. Взятие биопсии из патоло­гически измененного участка должно быть пол­ноценным; поверхностный биоптат может быть интерпретирован неверно.

Биоптат плашмя укладывают на смочен­ную изотоническим раствором хлорида натрия марлевую салфетку для дальней­шего гистологического исследования.

Если нужно, с помощью того же дерма-тома можно вырезать из пленки Авитен (Avitene) или Гельфом (Gelfoam) участок такого же размера.

Этот участок пленки накладывают на ра­невую поверхность для обеспечения ге­мостаза. Он прекрасно заменяет швы и повязку. Пациентке рекомендуют регулярно об­мывать эту область водой с мылом и, при необ­ходимости, пользоваться гигиеническими про­кладками.

2

ИССЕЧЕНИЕ УРЕТРАЛЬНОЙ КАРУНКУЛЫ

Уретральные карункулы (разрастания слизис­той оболочки мочеиспускательного канала) упациенток пожилого возраста часто сочетают­ся с атрофией эпителия гениталий. Они могут стать причиной хронической гематурии, инфек­ции и уретрита. Когда консервативное лечение эстрогенсодержащими свечами и мазями не дает эффекта, следует применять хирургическое ис­сечение.

Патологический участок иссекают, и нор­мальную слизистую оболочку уретры фиксиру­ют швами к эпителию преддверия.

МЕТОДИКА:

1 Пациентку укладывают на спину в поло­жение для камнесечения. Обеспечивают адекватную анестезию (общую, регионар­ную или местную). Обрабатывают вульву и промежность.

Карункулу захватывают зажимом и слегка приподнимают. С помощью скальпеля рас­секают эпителий преддверия и пересека­ют ткани уретры вплотную к карункуле.

Физиологические последствия.Удаление вос­паленной грануляционной ткани устраняет при­чину хронического воспаления и кровотечения.

Предупреждение.Эта операция часто сопро­вождается кровотечением и должна проводить­ся в операционной, а не в других условиях. Пос­леоперации может потребоваться использова­ние катетера Foley. Применение эстрогенсодер-жащей мази снижает риск рецидива.

После удаления иссеченного участка ста­новятся видимыми эпителий преддверия и слизистая уретры.

Слизистую уретры сближают с эпителием преддверия узловыми швами (используют синтетическую рассасывающуюся нить номер 3/0).

Слизистую уретры фиксируют швами к эпителию преддверия.