Трансанальное иссечение полипов прямой кишки

Метод заключается в иссечении полипа скальпелем или ножницами с наложением швов на сли­зистую оболочку.

Показания: расположение полипа на расстоянии до10 см от заднего прохода (анальный или нижнеампулярный отдел прямой кишки), но более удобно иссе­кать полипы, расположенные на расстоянии до 6 см от ануса. Положение больного на операционном столе такое же, как при операции промежностного камнесечения. Анесте­зия местная по Вишневскому с применением 0,25% раст­вора новокаина, реже—наркоз. При одиночных полипах, расположенных на уровне до 6 см от края ануса, анальный канал расширяют при помощи ректального зеркала. Основание или ножку поли­па с частью слизистой оболочки пересекают между двумя зажимами Бильрота. Дефект слизистой оболочки ушива­ют обвивным кетгутовым швом или 2—3 узловыми швами.

При полипах на широком основании делают окружаю­щий его овальный разрез и полип удаляют в пределах здоровой слизистой оболочки, затем рану ушивают узло­вым кетгутовым швом. Если полипы распҾложены на расстоянии 6—10 см от ануса, то сначала ректальным зеркалом, а затем пальца­ми анальный канал растягивают до полного расслабле­ния сфинктера. В прямую кишку вводят большое гинеко­логическое зеркало для отведения свободной от полипа стенки кишки, далее вводят короткое зеркало и застав­ляют больного потужиться.

Приблизившийся полип захватывают у основания длинным зажимом Бильрота или окончатым зажимом. Удаляют короткое зеркало, под основание полипа допол­нительно вводят 0,25% раствор новокаина и исӁекают полип в пределах здоровых тканей. По мере отсечения полипа рану слизистой оболочки зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Рану смазывают настойкой йода. В прямую кишку выше места удаления полипов вводят газоотводную труб­ку, обернутую марлей, и дюрантную смесь. Множественные локализованные полипы, расположен­ные на противоположных стенках, удаляют поочередно путем иссечения, с последующим сшиванием слизистой оболочки обвивными кетгутовыми швами. При иссечении множественных полипов между ранами слизистой обо­лочки рекомендуется оставлять полоску здоровой слизи­стой оболочки для лучшей эпителизации ран и предохра­нения от образования рубцов и деформаций анального канала. Описанную методику операции применяют только при доброкачественных полипах, расположенных на расстоя­нии не выше уровня 9—10 см от аноректальной линии. Нами трансанальное иссечение полипов выполнено у 230 больных с хорошими результатами. Т. Н. Мищенко сообщила о 162 (20,5%) трансанальных иссечениях поли­пов также с благоприятными результатами.

Часто трансанальное иссечение полипов сочетается с геморроидэктомией, иссечением анальной трещины или свища прямой кишки. В наших наблюдениях такое соче­тание было у 96 больных, что потребовало одновременной геморроидэктомии.

При небольших полипах, диаметром 0,5 см, а также при выраженной ножке полипа, лучше делать электро-эксцизию или электрокоагуляцию через ректоскоп. Одна­ко при электрокоагуляции часто исключается возмож­ность тщательной биопсии обугленного полипа.

Особенную трудность представляет иссечение ворсин­чатых опухолей со стелющимся ростом. В этих случаях необходимо произвести тщательный осмотр слизистой оболочки, чтобы не оставить за складками небольшие островки ворсин после иссечения основного опухолевого узла и гемостаза. Все островки мелких ворсинчатых разрастании долж­ны быть иссечены в пределах здоровой слизистой оболоч­ки, в противном случае возможен быстрый рецидив опухоли.

Иногда применяется комбинированная операция: ис­сечение опухоли и электрокоагуляция мелких полипов. За рубежом некоторые хирурги (Cullen, 1974) произ­водят полипэктомию амбулаторно через ректоскоп с ис­пользованием эластической лигатуры. По их данным, метод прост, мало травматичеп, не дает осложнений и достаточно радикален при удалении крупных полипов.

В Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РСФСР совместно с Всесоюзным научно-исследова­тельским и испытательным институтом медицинской тех­ники МЗ СССР создано «устройство для удаления ново­образований». Это устройство позволяет через аноскоп или ректоскоп лигировать основание полипа с последую­щим его иссечением (Б. Н. Резник, А. М. Коплатадзе, 1976). Эластичная лигатура представляет собой латекс-ное кольцо с наружным диаметром 5 мм и внутренним Диаметром 2 мм, которое с помощью указанного устройства накладывается на слизистую оболочку ниже основа­ния или ножки полипа, что позволяет полностью удалить полип в пределах неизмененной слизистой оболочки без кровотечения.

Эластичная лигатура находится на слизистой оболоч­ке прямой кишки несколько дней, что вызывает реактив­ное воспаление в подслизистом слое, сопровождающееся тромбозом сосудов в области перевязки. После отторже­ния латексного кольца вторичное кровотечение не наблю­далось.

Метод перевязки полипов. С помощью эла­стичного кольца через анаскоп или ректоскоп к полипу подводят дистальный конец «устройства для удаления но­вообразований» с латексным кольцом, растянутым в 10 раз. Зажимом устройства захватывают верхушку по­липа и втягивают во внутрь устройства вместе с подвиж­ной слизистой оболочкой до образования ножки, на ко­торую набрасывают латексное кольцо и отсекают полип выше лигатуры. Эластичная лигатура держится 5— 10 дней, после ее отторжения остается эрозированная по­верхность около 1 см в диаметре, которая эпителизируется за 2—3 нед. Метод показан у больных с крупными полипами прямой кишки, расположенными на широком основании, когда их удаление другими методами затруд­нено. После трансанального иссечения полипов рекомен­дуется постельный режим в течение 5—6 дней, легкоусвояемая диета.

Для искусственной задержки стула дают внутрь на­стойку опия за 30 мин до еды по 6—8 капель 3 раза в день в течение 5—6 дней.

На 3—4-й день производят первую перевязку, во вре­мя которой заменяют дренажную трубку. Рану промыва­ют раствором перекиси водорода и антибиотиков. Через 2 дня после первой перевязки производят вторую пере­вязку, во время которой удаляют дренажную трубку. На 5—6-е сутки отменяют настойку опия и постельный режим. При позывах на дефекацию больному ставят не­большую клизму.

Электрокоагуляция полипов

Электрокоагуляция полипов через ректоскоп предложена в 1928 г. М. С. Фридманом и П. И. Гельфе-ром. Метод постоянно совершенствуется. Электрокоагуляция через ректоскоп является одним из распространен­ных методов хирургического лечения доброкачественных полипов прямой и сигмовидной кишок. Эта методика при­меняется при расположении опухоли на расстоянии от 9—10 до 30 см от края ануса с обязательной предвари­тельной биопсией.

Электрокоагуляции подвергаются небольшие полипы на широком основании, полипы с выраженной ножкой, а также небольшие остатки тканей после местного иссече­ния полипа.

Показанием для повторной электрокоагуляции поли­пов являются: 1) наличие одиночного полипа размером от 1,5 до 3 см в диаметре; 2) полипы на широком основа­нии, расположенные на расстоянии 8—15 см от ануса, когда возникающее умеренное кровотечение мешает оп­ределить границы основания полипа. Повторную коагуля­цию производят через 4—9 дней. Иногда производят мно­гократную электрокоагуляцию.

Электрокоагуляция не показана при больших полипах на широком основании и ворсинчатых опухолях со сте­лющимся ростом, так как возможна перфорация стенки кишки.

Фульгурацию (сжигание однократным прикосновени­ем электрода) при мелких полипах диаметром 0,2—0,3см рекомендовали производить М. С. Фридман и П. И. Гель-фер (1928), однако при этом возможна перфорация стен­ки кишки.

При расположении полипа на расстоянии выше 15 см от ануса могут быть затруднения при электрокоагуляции из-за значительной складчатости слизистой оболочки, вы­раженной перистальтики этого отдела кишки, длинной ножки полипа, что делает его смещаемым в широких пределах.

Электрокоагуляцию полипов через ректоскоп произ­водят специальным инструментом через тубус ректоскопа или с помощью длинного конхотома или щипцов для бронхоэзофагоскопии, снабженных набором наконечни­ков для биопсии и прижигания опухолей, а также путем накладывания на основание полипа проволочной петли, через которую пропускается электрический ток. Наиболее удобен тубус ректоскопа длиной 20 см (можно и более длинный).

Для прижигания полипа применяется аппарат хирур­гической диатермии.

Техника электро ко а гул я ц и и полипов. Больной находится в коленно-локтевом положении, или в положении для камнесечения. В области коленного су­става или пояснично-крестцовой прибинтовывают пассив­ный электрод из свинцовой пластинки с большой поверх­ностью соприкосновения, а второй — активный элек­трод—служит для прижигания удаляемого поллпа.

В прямую кишку вводят ректоскоп, который фикси­руют левой рукой на уровне обнаруженного полипа. Да­лее снимают окуляр и вводят конхотом с раскрытыми браншами, которыми захватывают полип (рис. 28). Асси­стент подводит наконечник аппарата для диатермии к сво­бодной от резиновой трубки части конхотома, коагуляция длится не более 3—5 с. Чтобы не повредить во время электрокоагуляции полипа подлежащие ткани и избежать перфорации стенки кишки, необходимо щипцами слегка оттянуть полип вместе с участком слизистой оболочки кишки. Если при оттягивании полип не отходит от стенки. прижигание повторяют. Иногда приходится дополнитель­но коагулировать остатки ножки полипа.

При небольших полипах используют наконечники с шаровидными браншами и полип захватывают так, что после прижигания он целиком остается в углублениях наконечника. Удаленный полип обязательно направляют на гистологическое исследование.

Простое прикладывание наконечника со сложенными браншами для прижигания полипов не рекомендуется, так как при этом можно коагулировать и подлежащую стенку кишки. Кроме того, такая коагуляция не позволяег провести гистологическое исследование полипа.

Большие полипы на длинной ножке электрокоагули-руют после обнаружения ножки полипа. Для этого полип отодвигают щипцами или тупфером. Ножку полипа за­хватывают щипцами у места ее прикрепления к стенке кишки, в противном случае может быть рецидив.

Если полип нельзя коагулировать одномоментно, то рекомендуется производить многократную частичную электрокоагуляцию, т. е. удаление полипа по частям. При этом может возникнуть умеренное кровотечение, которое мешает выполнению коагуляции. В этих случаях электро­коагуляцию повторяют через 4—9 дней.

При электрокоагуляции обычно свариваются ткань, лимфатические и кровеносные сосуды основания и ножки полипа, что создает хорошие условия для бескровного и абластичного проведения операции.

После электрокоагуляции на месте полипа остается дефект слизистой оболочки с обугленной раневой поверх­ностью, которая эпителизируется в течение 2—3 нед. Контрольную ректоскопию делают не ранее чем через 4 мес после электрокоагуляции полипа во избежание воз­можной- перфорации стенки кишки, особенно при много­кратной коагуляции полипов на широком основании. Т. Н. Мищенко (1974) наблюдала кровотечение в про­свет кишки после коагуляции полипов у 15 (2,5%) из 585 больных. У 9 больных кровотечение остановилось при применении гемостатических средств, а у 6 (1%) —была произведена повторная электрокоагуляция широкого ос­нования полипа. В одном случае во время электрокоагуляцин крупного полипа, расположенного на расстоянии 23 см от аноректальной линии, произошла перфорация стенки кишки, что повлекло за собой срочную лапаротомию. На вопрос, какую операцию надо выбрать, когда имеется подозрение или установлена при биопсии малигнизация полипа одни авторы отвечают, что необходима расширенная операция (Л. Н. Иншаков, 1968; С. А. Холдин, 1969, и др.), другие считают, что электрокоагуляцня через ректоскоп малигнизированных полипов при отсут­ствии инфильтрирующего роста стенки кишки является достаточно радикальным способом (Ф. И. Лещенко. 1963; И. М. Иноятов, 1966; С. И. Удлер, 1974, и др.).

Если обнаружен инфильтрирующий рост в полипе, а прорастание в ножку не найдено, то после удаления поли­па больному рекомендуется амбулаторное наблюдение через каждые 3—6 мес.

При малигнизации и прорастании ножки полипа и слизистой оболочки кишки рекомендуется очень тщатель­ная электрокоагуляция основания полипа с окружающей слизистой оболочкой и его местное иссечение в пределах здоровых тканей, так как степень риска от расширенной операции не меньше, чем отказ от нее. Однако, учитывая большой процент рецидивов (12,5—24,5), В. Д. Федоров с соавт. (1976), Swinton с соавт. (1956) считали более рациональной тактикой при малигнизации полипа с про­растанием ножки и слизистой оболочки кишки радикаль­ную операцию. Если при биопсии даже крупного полипа в нем не обна­ружены раковые клетки, то операцией выбора является местное удаление полипа, однако окончательное решение следует принимать только после тщательного гистологи­ческого исследования всего удаленного полипа. По дан­ным Ф. И. Лещенко (1963), И. М. Иноятова (1966) и др., у большинства больных (91—95%) после удаления доб­рокачественных полипов наступает полное выздоровление.

Электрокоагуляцию через ректоскоп ворсинчатой опу­холи производят сравнительно редко, так как она дости­гает больших размеров и часто имеет широкое основание. Через ректоскоп рекомендуется коагулировать только небольшие ворсинчатые опухоли с выраженной ножкой. При этом необходимо увидеть опухоль в ректоскопе и за­хватить суженное основание ее. Если это не удается или опухоль больших размеров и имеет широкое основание, то коагулҸруют ее по частям. При этом возможно крово­течение из остатков опухоли, что затрудняет дальнейшее проведение операции.

В п о с л е о п е р а ц и о н н о м п е р и о д е больной должен соблюдать постельный режим. Назначают легкоусвояемую диету. Для задержки стула назначают настой­ку опия по 6—8 капель 3 раза в день. На 4-й день назна­чают слабительное. После электрокоагуляции высоко расположенных полипов иногда наблюдаются боли в животе и симптомы раздражения брюшины. В этих случаях рекомендуется покой, хҾлод на живот, антибиотики, наблюдение за больным.

По данным И. М. Иноятова, из 415 больных, опериро­ванных методом электрокоагуляции, умерли 2 человека. Один больной погиб от гнойного простатита с исходом в менингит после электрокоагуляции полипа, расположен­ного на расстоянии 10 см от ануса, вторая больная—от гнойного перитонита после перфорации кишки во время контрольной ректоскопии через 10 дней после электрокоа­гуляции большого полипа, расположенного на расстоя­нии 13 см от ануса. В связи с этим автор рекомендует контрольную ректоскопию призводить не ранее чем через месяц после электрокоагуляции полипа, расположенного на расстоянии 13 см от ануса.

Место, где проводилась элсктрокоагуляция, выглядит, как округлый участок атрофичной белесоватого цвета слизистой оболочки кишки. Иногда имеется небольшое разрастание грануляционной ткани. По наблюдениям Л. Н. Иншакова (1966), после одномоментной электрокоагуляции доброкачественных поли­пов осложнении не было, кроме 2 больных с небольшим выделением крови из заднего прохода. При многократной частичной электрокоагуляции наб­людались кровотечения, которые потребовали перелива­ния крови.

О положительных результатах применения криодеструкции для удаления полипов сообщил В. Д. Федоров с соавт. (1973), по их мнению, из-за возможных ослож­нений у мужчин (импотенция) ее нужно применять с осторожностью и по строгим показаниям.

Задняя проктотомия

Впервые эту операцию применил в 1839 г. Velpan, затем Krasce (1885) для удаления низко располо­женных раков прямой кишки рассекал кишку и наруж­ный жом сзади по средней линии до опухоли, затем низво­дил эту опухоль и удалял ее через рану. Эта операция иначе называется линейная ректотомия. Bevan (1917) видоизменил методику этой операции:

мягкие ткани рассекают от ануса кверху до основания 1 крестцового позвонка (длина 10—12 см). Заднюю стен­ку прямой кишки вместе со сфинктером рассекают между зажимами, опухоль иссекают во всю толщу стенки пря­мой кишки электроножом. Дефект стенки прямой кишки после удаления опухоли и сфинктер зашивают ввернуты­ми внутрь узловыми кетгутовыми швами. Lockhart-Mummery (1934), Growley, Davis (1951) изменили методику, предложенную Bevan; они не рассекали сфинктер, а стен­ку кишки ушивали через все слои в поперечном направ­лении. Заднюю проктотомию (ректотомию) производят для иссечения в пределах здоровых тканей больших доброка­чественных опухолей, ворсинчатых опухолей, крупных полипов на широком основании, расположенных на уров­не 8—14 см от ануса, которые не поддаются трансаналь­ному иссечению или электрокоагуляции через ректоскоп. Эта операция позволяет избежать травматического рас­ширенного вмешательства, когда невозможно убрать по­лип трансанально.

Если доброкачественная опухоль больших размеров и расположена на уровне 9—14 см от края ануса, то трансанальное ее иссечение затруднено из-за высокой локализации, а электрокоагуляция опухоли невозможна и опасна из-за больших размеров новообразования. В то же время расширенная операция при клинически и гис­тологически доброкачественной опухоли нецелесообраз­на. В таких случаях рекомендуется операция задней проктотомии.

Эта операция может производиться без удаления коп­чика и с удалением его, а также с резекцией V, частично IV крестцовых позвонков, причем после удаления копчи­ка задняя стенка кишки обнажается еще на 3 см. После рассечения фасции Вальдейера, мобилизации задней стенки прямой кишки и низведения ее в рану на 3—4 см через ректотомный разрез открывается участок кишки, расположенный на уровне 11—12 см от ануса. При моби­лизации боковых стенок без рассечения боковых связок в большинстве случаев можно достигнуть участка, распо­ложенного на уровне 14 см. Резекция V и частично IV крестцовых позвонков лишь незначительно расширяет операционное поле и, по мне­нию И. М. Иноятова (1966), является неоправданной. Автор считает, что для дальнейшей мобилизации лучше производить перевязку и пересечение переднебоковых связок с проходящими в них средними геморроидальными сосудами, тогда прямая кишка выводится в рану еще на 4—5 см. Вскрытие, полости прямой кишки продольным разрезом на уровне 8—9 см от ануса является безопас­ным, так как на этом уровне имеются лишь мелкие ветви верхней геморроидальной артерии.

Техника задней проктотомии. Больного укладывают на правый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами, которые находятся на отдельном сто­лике. Разрез кожи на уровне II крестцового позвонка слева от средней линии до верхушки копчика. Обнажают копчик, рассекают его связки и производят резекцию. Останавливают кровотечение из средней крестцовой ар­терии с обязательным прошиванием и перевязкой ее. Про­дольно рассекают копчико-анальную связку и прикреп­ленные к ней копчиковые мышцы, а леваторы тупо раз­двигают. Под контролем глаза рассекают фасцию Валь­дейера. Мобилизуют заднюю стенку кишки, а при необ­ходимости и боковые стенки. Продольным разрезом, дли­ной 4—6 см, вскрывают просвет кишки (рис. 29, а). По­лип захватывают зажимом и подтягивают в рану. У ос­нования накладывают зажимы Бильрота и отсекают полип в пределах здоровой слизистой.

Рану ушивают кетгутовыми швами. Слизистую обо­лочку прямой кишки протирают 1% спиртовым раствором йода. Рану прямой кишки на задней стенке ушивают двухрядными кетгутовыми швами, причем в первый ряд швов не захватывают слизистую оболочку (рис. 29, б). Шелковые швы накладывают на общую фасцию прямой кишки. Чтобы уменьшить раневую полость, стенку киш­ки подшивают 2—3 швами к жировой клетчатке таза. Послойное ушивание раны. В кожной ране незашитой остается центральная часть длиной 3—4 см. Сюда, к мес­ту резецированного копчика, на 5—6 дней подводят мазе­вой тампон. В прямую кишку вводят два тампона с мазью и газоотводную трубку.

Если небольшая опухоль расположена на задней стен­ке прямой кишки, то ее удаляют вместе с подлежащей стенкой. Если опухоль больших размеров, то применять иссечение стенки опасно из-за невозможности стянуть края рассеченной кишки, поэтому целесообразнее отпре-паровать кверху и книзу слизистую оболочку кишки.

В послеоперационном периоде назначают внутрь на­стойку опия по 6—8 капель 3 раза в день в течение 7—8 дней после операции и специальную диету (стол № 2), антибиотики.

Рисунок утерян

Рис. 29. Задняя проктотомия. (схемы).

а — вскрыт просвет кишки, видна ворсинчатая опухоль; б — опухоль уда­лена. Ушивание задней стенки прямой кишки.

На область швов ежедневно при перевязках накладывают спиртовые салфетки. На 3-й сутки после операции из ануса удаляют тампоны и газоотводную трубку. Подтягивают тампон в ране и на 5—6-й день его удаляют. После снятия швов на 9—10-е сутки перед каж­дой последующей перевязкой назначают общую ванну. На 9-е сутки после операции при^появлении позывов на де­фекацию ставят очистительную клизму. Ходить больному разрешается на 10—11-й день после операции.

Колотомия

Операцию эту применяют при полипах на широком основании или небольшой ворсинчатой опухоли на толстой ножке, расположенных в сигмовидной кишке, тогда, когда электрокоагуляция через ректоскоп затруд­нена или опасна в связи с возможностью перфорации стенки кишки в свободную брюшную полость. Разрез нижнесрединный или в левой подвздошной об­ласти. В рану выводят сигмовидную кишку, ощупывают место, где располагается полип. После наложения мягких кишечных жомов на отводящий и приводящий концы кишку вскрывают продольным разрезом вдоль свободной teniae. Опухоль иссекают вместе с подлежащей слизистой оболочкой, на' которую накладывают швы. Если ножка полипа тонкая, то ее перевязывают у основания шелко­вой лигатурой. Рану кишки ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку послойно ушивают наглухо.