Внутрисуставные малоинвазивные операции - артроскопия

Остеосинтез:

-Внеочаговый (наружный) – аппаратами внешней фиксации (для осложненных переломов):

а) спицевыми аппаратами (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза);

б) стержневыми аппаратами (АО, Эскулап и т.д.);

в) комбинированными (спице-стержневыми) аппаратами.

-Погружной (внутренний):

а) интрамедуллярный (только для трубчатых костей):

· неблокированный – без дополнительной стабилизации (гвоздь Кюнчера, стержни Богданова), нуждается в во внешней иммобилизации гипсовыми повязками;

· блокированный – с дополнительной сквозной стабилизацией проксимального и дистального сегментов – не нуждается в дополнительной внешней фиксации, возможна ранняя нагрузка;

б) накостный – не нуждается в дополнительной внешней фиксации, возможна ранняя нагрузка:

· пластины с шурупами;

· серкляжно-спицевой по Веберу (спицы с 8-образно натянутой проволокой) – акромиальный конец ключицы, перелом большого бугорка плеча, локтевого отростка, большого вертела бедра, надколенника, внутренней лодыжки и основания 5 плюсневой кости;

в) внутрикостный (чрезкостный) – нуждается в обязательной внешней гипсовой иммобилизации:

· фиксационный (шурупы, болты-стяжки);

· адаптационный (спицы);

Любой остеосинтез должен создавать стабильность отломков. Чем выше стабильность, тем меньшая потребность в дополнительной гипсовой иммобилизации и тем раньше следует назначать и выполнять восстановительное лечение. По степени стабильности фиксации остеосинтеза выделяют:

а) функционально-стабильный остеосинтез (внеочаговый аппаратный, интрамедуллярный-блокированный, пластинами, серкляжно-спицевой по Веберу) – позволяет обходиться без внешней иммобилизации и начать раннее восстановление функции, однако эти виды остеосинтеза достаточно травматичны;

б) нестабильный (фиксационный (шурупами) и адаптационный (спицами) – требует обязательной внешней иммобилизации, однако менее травматичен (часто используется при эпи-метафизарных переломах и переломах у детей).

18. Реабилитационное вспомогательное лечение:

К консервативному вспомогательному восстановительному лечению относятся фармакологическое лечение, ФТЛ, ЛФК, массаж. В зависимости от стадии формирования костной мозоли целесообразно применять разные их виды для достижения наибольшего эффекта и скорейшего выздоровления.

1 стадия консолидации – первые 2 недели (стационар, поликлиника):

- обезболивающие (НПВС) препараты;

- физиопроцедуры для уменьшения отека и ускорения рассасывания и организации гематомы (магнитное поле, электрофорез или динамические токи с иодидом калия и новокаином);

- изометрическая ЛФК (изометрическое напряжение мышц) пострадавшего сегмента, активная работа мышцами свободных сегментов;

- дренирующий массаж проксимального сегмента при наличии выраженного отека.

2 стадия консолидации – со 2-3 недели и до восстановления полной нагрузки (поликлиника):

- препараты ускоряющие созревание костной мозоли

а) стимуляторы остеобластов - синтетический кальцитонин лосося (миакальцик);

б) бисфосфонаты – блокаторы остеокластов (соли алендроновой, ибандроновой и др. кислот – осталон, алемакс, остеотаб и т.д.);

в) комплексные препараты – стимуляторы остеобластов и блокаторы остеокластов – ранелат стронция (бивалос);

г) препараты кальция с витамином Д-3;

д) сосдорегулирующие препараты для улучшения микроциркуляции и васкуляризации (пентоксифиллин, трентал, курантил и т.д.).

- физиопроцедуры для улучшения васкуляризации (магнитное поле, токи УВЧ и КВЧ) и ускорения созревания костной мозоли (ЭФ и динамические токи с хлористым кальцием);

- изометрическая ЛФК (изометрическое напряжение мышц) пострадавшего сегмента, активная работа мышцами свободных сегментов. После формирования костной мозоли на 5-6 неделе начинается осуществляться активная нагрузка в гипсовой повязке;

- дренирующий массаж проксимального сегмента при наличии отека.

3 стадия консолидации – после снятия иммобилизации и восстановления полной нагрузки (реабилитационный центр, отделение реабилитации поликлиники):

- препараты ускоряющие перестройку костной мозоли

а) бисфосфонаты – блокаторы остеокластов (соли алендроновой, ибандроновой и др. кислот – осталон, алемакс, остеотаб и т.д.);

б) комплексные препараты – стимуляторы остеобластов и блокаторы остеокластов – ранелат стронция (бивалос);

в) препараты кальция с витамином Д-3;

г) НПВС внутрь и местно для снятия воспалительной реакции после начала активных движений;

- физиопроцедуры для стимуляции полной регенерации (лазер местно), ускорения восстановления мышц (дарсонвализация, амплипульс, электростимуляция мышц) и суставов (озокерит, парафиновые аппликации) ранее иммобилизированной конечности и улучшения микроциркуляции (магнитное поле, токи УВЧ и КВЧ);

- активная ЛФК с нарастающей нагрузкой, механотеапия, трудотерапия и т.д.;

- тонизирующий массаж конечности после снятия иммобилизации и восстановления нагрузок.

При отсутствии продуманного вспомогательного реабилитационного лечения происходит формирование патологических дистрофических изменений в конечностях – нейродистрофический синдром Зудека (альгонейродистрофия– МКБ-10, пятнистый остеопороз). Это тяжелое, трудноподдающееся лечению осложнение, связанное с формированием порочного круга – отсутствие нагрузки – нарушение микроциркуляции – остеопороз – боль при минимальной нагрузке от микродеформации остеопоротичной кости и повышенной чувствительности нервных окончаний – дальнейшее ограничение нагрузки – остеопороз и т.д. Параллельно прогрессирует мышечная атрофия, снижается степень васкуляризации, повышается чувствительность нервных окончаний, что усугубляет течение патологического процесса. Лечение данного синдрома заключается в интенсивном курсе восстановительной терапии направленной на снятие болевого синдрома, раннее восстановление функциональной нагрузки, сохранение нормальной трофики для полноценной физиологической регенерации костной ткани. Нередко для снятия болевого синдрома необходим курс глубокой рентгентерапии.

20. ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ- повреждение костной ткани, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. Полость раны может соединяться с зоной перелома как напрямую, так и через межтканевую гематому. Аналогично при переломо-вывихах и вывихах.Наиболее частыми причинами ОП являются:

· катастрофы на транспорте;

· падение с высоты;

· огнестрельные ранения мирного и военного времени;

· спортивные состязания

· Общая характеристика ОП.Как правило, разрыв кожи и подлежащих тканей происходит от удара какого-то предмета извне. Такой перелом называется первично открытым. В ряде случаев ОП возникает в результате прокола мягких тканей костным фрагментом изнутри. Это может произойти сразу в момент травмы или через несколько суток из-за пролежня кожи, вызванного давлением отломка со стороны перелома. В данной ситуации перелом называют вторично открытым.

· В отличие от закрытых открытые переломы имеют ряд особенностей:

1. наиболее важная - микробное загрязнение раны и перелома микрофлорой окружающей среды, все ОП являются первично микробно загрязненными;

2. размятие, отслойка и деваскуляризация мягких тканей в зоне ОП, что повышает вероятность развития инфекционного процесса, так как нежизнеспособные ткани являются превосходной питательной средой для микроорганизмов;

3. обнажающее кость разрушение мягких тканей значительно осложняет лечебный процесс и может приводить в последующем к потере функции мышц, сухожилий, нервов, сосудов и кожных покровов.

Прогноз ОП определяется количеством нежизнеспособных тканей и степенью микробного загрязнения раны. Количество нежизнеспособных тканей зависит от силы, площади и типа воэдействия травмирующего агента. Этим же, другими словами, определяется тяжесть открытого перелома. Переломы, возникающие в результате удара тупым предметом, сдавления или раздавливания конечности, которые вызывают образование ушибленных, размозженных и рваных ран, в прогностическом плане хуже, чем ОП с рубленными или колотыми ранами.Хирург в обязательном порядке должен помнить о том, что у большей части больных с открытыми переломами зона повреждения подкожной клетчатки и мышц значительно обширнее, чем размеры кожной раны. Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих мягких тканей при открытых переломах, тем больше вероятность развития тяжелой инфекции. А вот степень микробного загрязнения тканей при средних и в особенности небольших ранах значительно меньше и инфицирование мягких тканей наступает реже.Опасность развития инфекционных осложнений уменьшается и при вторично открытых переломах из-за более низкой степени микробного загрязнения. Правда, необходимо учитывать, что отломки кости, до того как найти дорогу наружу, очень серьезно могут повредить клетчатку и мышцы. На фоне обширных разрушений даже небольшая степень микробного загрязнения может привести к гнойным осложнениям, а быстро покрывающаяся корочкой маленькая ранка может создать в зоне ОП прекрасные анаэробные условия для развития такого грозного осложнения как газовая гангрена.

Тяжесть течения открытых переломов в значительной степени зависит и от локализации перелома. Инфекционные осложнения при ОП костей нижних конечностей возникают чаще, чем на верхней конечности. Это объясняется тем, что нижняя конечность имеет больший массив мышц, кожа более загрязнена, и в рану может попадать почва.

Существенное влияние на течение открытых переломов оказывает расположение раны и анатомические особенности области перелома. Так, например, ушибленные раны голени, расположенные на передней поверхности голени чаще, чем раны задней поверхности, сопровождаются некрозом кожи, обнажением кости, остеомиелитом и другими осложнениями. Это объясняется тем, что кость по передней поверхности прикрыта только кожей и тонким слоем подкожной жировой клетчатки.

Открытые оскольчатые переломы, обычно возникающие при прямой травме, протекают более тяжело, чем другие виды переломов.

На течение открытого перелома оказывает большое влияние не только местные, но и общие факторы (шок и кровопотеря, возраст и общее состояние больного), а также наличие других повреждений (переломы других локализаций, травмы головы, груди, живота).

В итоге местные и общие причины приводят к двум основным осложнениям течения открытых повреждений:

1. гнойно-некротический процесс (по данным литературы при тяжелых ОП частота составляет до 60%);

2. нарушение остеогенеза (замедленная консолидация, несращение, ложный сустав).

Классификация.

Основными критериями в классификации ОП являются механогенез травмы, локализация и вид повреждения; размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушение кровоснабжения поврежденной конечности.

Классификакции:

• По механогенезу травмы ОП разделяют на: первично- и вторично открытые.
• По виду повреждения: переломы; переломо-вывихи и вывихи.
• По анатомической локализации: внутрисуставные ( эпиметафиза) и внесуставные (метафизарные и дифизарные).
• В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и которой пользуются в настоящее время все травматологи на всем постсоветском пространстве. В зарубежных странах используют классификацию по Густилло и Андерсону.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ДИАФИЗАРНЫХ И МЕТАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ (А.В.Каплан, О.Н.Маркова, 1967г.)

Локализация перелома	Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,лучевой, бедренной, большеберцовой, и малоберцовой костей. Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей.
Вид перелома	Поперчный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и др. (без смещения и со смещением отломков)
Характер повреждения (вид) раны кожи и подлежащих мягких тканей	I До 2 см	II 2-9 см	III Более 9см	IV Крайне тяжелые
А Б В	IA IБ IВ	IIА IIБ IIВ	IIIА IIIБ IIIВ	С нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, с повреждением магистральных артерий)

В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны: I- рана размером до 1,5 см; II- от2 до 9 см; III - от 9-10 см и более.

Буквы обозначаются различными сочетаниями первых трех букв алфавита и определяют тяжесть и обширность повреждения мягких тканей, при котором:

- А- жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания;

- Б- повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;

- В- тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении. Обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах.

При ОП типа IА, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы). Степень разрушения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты.

ОП типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмировангных мелких и средних сосудов.

ОП типа IВ, IIВ, IIIВ с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, а в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный конец кости подвергается значительному загрязнению.

При ОП IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий.

Решающее значение в судьбе конечности имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждения имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.

Задачи при лечении открытых переломов:

- профилактика раневой инфекции

- стабилизация костных отломков (временная и постоянная).

Оказание помощи пострадавшим с открытыми переломами носит этапный характер. Выделяют следующие этапы:

· догоспитальный;

· госпитальный;

· реабилитационный.

На догоспитальном этапе осуществляется, временная остановка кровотечения, консервация раны и иммобилизация. При наружном кровотечении его остановка осуществляется всеми доступными методами временного гемостаза. В профилактике гнойных осложнений, наряду с иммобилизацией, огромное значение имеет консервация раны с помощью асептической повязки и иммобилизации поврежденной конечности. Асептическая повязка при открытых переломах позволяет предотвратить вторичное микробное загрязнение раны, а иммобилизация предотвратит дополнительное смещение отломков и увеличение объема контакта кости с внешней средой.

На госпитальном этапе (мероприятия квалифицированной и специализированной помощи) проводится осмотр и туалет раны в перевязочной, выявление клинических признаков перелома и проведение рентгенологического исследования. Проводится профилактика столбняка. Начинается антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Проводится ПХО раны а при наличии кожных дефектов выполняется необходимый вид кожной пластики. Выполняется надежная фиксация костных отломков (гипсовой повязкой, методом скелетного вытяжения или первичным остеосинтезом - погружным (очень редко) или аппаратами внешней фиксации (преимущественно).

Далее осуществляется динамическое наблюдение за процессом заживления раны, положением костных отломков, проводится антибиотикотерапия. При развитии инфекционного процесса в ране проводится вторичная хирургическая обработка.

На реабилитационном этапе лечение включает в себя коррекцию нарушений консолидации, лечение посттравматического остеомиелита и восстановления полноценных кожных покровов (в случае их вторичного некроза или сохранения первичного дефекта).

Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению. Оперативное вмешательство выполняемое при ОП включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, открытую репозицию отломков и их фиксацию различными способами.

Первичная хирургическая обработка - это оперативное вмешательство, направленное на создание наиболее благоприятных условий для заживления раны и профилактику инфекционных осложнений.

Основными задачами хирургической обработки открытого перелома являются:

· рассечение и ревизия раны;

· очищение раны от инородных тел и загрязнения, удаление свободно лежащих костных отломков;

· иссечение нежизнеспособных тканей;

· гемостаз;

· дренирование для предупреждения скопления в межмышечных пространствах крови и раневого секрета (что способствует образованию гнойников).

· закрытие раны и превращение открытого перелома в закрытый;

Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. Адекватная ПХО является также биологическим фактором, создающим оптимальные условия для самозащиты организма после травмы, так как живые ткани являются наиболее мощным средством борьбы с инфекцией.

При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке – 1- кость, 2 -артерия, 3-вена, 4-сухожилия и мышцы, нервы. Если ушить рану невозможно из-за натяжения краев кожи применяется кожная пластика. Восстановление сосудов и кожного покрова является абсолютным условием для сохранения жизнеспособности конечностей.

В процессе ПХО открытого перелома необходимо выбрать метод обездвиживания отломков. Для этой цели используются следующие способы:

· гипсовая повязка;

· скелетное вытяжение;

· первичный и отсроченный остеосинтез металлическими конструкциями;

· остеосинтез аппаратами внешней фиксации.

Каждый из методов имеет свои положительные и отрицательные стороны. Важно правильно установить показания.

Остеосинтез.

Первичный остеосинтез производится сразу же в процессе ПХО.

Первичный остеосинтез показан при:

· трудноудерживаемых косых, винтообразных и многооскольчатых переломах;

· при двойных и множественных переломах.

Первичный погружной остеосинтез может применяться лишь тогда, когда можно рассчитывать на гладкое послеоперационное заживление раны и только при малозагрязненных ранах. При тяжелых переломах, сочетающихся общим тяжелым состоянием больного, от первичного погружного остеосинтеза необходимо воздержаться.Лучшим способом остеосинтеза отломков при открытых переломах в настоящее время является внеочаговый дистракционно-компрессионный остеосинтез по Илизарову или стержневыми аппаратами. Аппараты обеспечивают достаточную устойчивость костных фрагментов. Область перелома остается свободной от металлических конструкций, что благоприятно сказывается как на заживлении раны мягких тканей, так и сращении перелома.Если первичный остеосинтез не проводился, то после заживления раны выполняется отсроченный остеосинтез.

Отсроченный остеосинтез показан при:

· открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с большим смещением отломков;

· неустойчивых открытых переломах у больных, которым был противопоказан первичный остеосинтез;

· сочетанной травме и тяжелых открытых переломах, когда ПХО открытого перелома противопоказана;

· отсутствии эффекта от применения консервативных методик удержания отломков.

Преимущества отсроченного остеосинтеза:

1. при отсроченном остеосинтезе операция проводится в сроки, когда общее состояние больных становится удовлетворительным;

2. рана полностью заживает, угроза инфекционных осложнений незначительна.

В случаях неадекватной помощи, или ее отсутствия может развиться хронический посттравматический остеомиелит.