Отдаленные результаты хирургического лечения полипов ободочной кишки

Основными методами хирургического лече­ния полипов являются: иссечение полипов, электрокоагу­ляция, резекция пораженных отделов кишки или всей толстой кишки.

Как уже отмечено выше, наибольшей склонностью к малигнизации обладают ворсинчато-желе-зистые полипы, аденоматозные полипы и ворсинчатые опухоли, которые чаще дают рецидивы.

Так, по данным Wolff, Shinya (1975), проанализиро­вавших 892 колоноскопические полипэктомии при ука­занных формах полипов толстой кишки, выявлен поверх­ностный рак в 6,6% случаев в сроки от 6 мес до 4 лет пос­ле операции. Henry с соавт. (1975) обследовали 154 больных в сроки до 20 лет после полипэктомии по по­воду доброкачественных полипов толстой кишки. У 30% больных выявлен рецидив заболевания, при этом наи­большее число рецидивов отмечено в первый год после операции и значительно меньше через 4 года. Рецидивы отмечены чаще у больных, имевших 3 и более полипа или ворсинчатую аденому. Из 52 больных с рецидивами поли­пов у 15 (29%) выявлен второй рецидив.

Takolander (1975) изучал отдаленные результаты ле­чения 213 больных с ворсинчатыми папилломами толстой кишки, из них через 5 лет после операции 48 больных (23%) умерли в связи с раковым перерождением перво­начальных опухолей и метастазами рака. Из 162 опери­рованных больных у 63 произведена полипэктомия, у большинства остальных больных—резекция кишки с применением различных модификаций. Наиболее благо­приятные результаты с 5-летним сроком выздоровления автором отмечены у больных после прокто- или колотомии в сочетании с полипэктомией.

При переходе ворсинчатой папилломы в карциному выздоровление на протяжении 4 лет после операции от­мечено только в 16% случаев.

В. Д. Федоров с соавт. (1977) изучили отдаленный ре­зультаты у 989 больных, оперированных по поводу добро­качественных новообразований толстой кишки. Различ­ные виды резекций ободочной и прямой кишок выполне­ны у 33 больных (3,3%), у остальных произведена элект­рокоагуляция через ректоскоп или трансанальное иссечение полипов. Обнаружены рецидивы полипов или их новая локализация у 29,1% больных, а у 1,4% на ме­сте ранее удаленной доброкачественной опухоли обнару­жен рак. Отмечено также, что частота рецидивов и раз­витие рака значительно увеличиваются у больных с мно­жественными полипами. Так, например, при одиночных железистых полипах рецидив полипа возник у 8,2% боль­ных, а при большом числе полипов—у 16,5%; рак соот­ветственно—у 1,1 и 4,3% больных.

При железисто-ворсинчатых полипах указанные пока­затели рецидивов и рака увеличиваются в 1,5—2 раза. Большинство полипов и ворсинчатых опухолей рецидивируют в первые 2 года после операции и почти в 20% слу­чаев обнаруживаются через 5 лет после удаления.

При сопоставлении отдаленных результатов электро­коагуляции и иссечения железистых полипов преиму­ществ иссечения не отмечено, рецидивы обнаружены со­ответственно у 9,8 и 11,4% больных, а рак—у 1,7 и 2,9%.

Г. А. Покровский с соавт. (1976) отмечали, что полип­эктомия через колоноскоп является сложным, но эффек­тивным вмешательством, позволяющим удалять полипы из любого отдела толстой кишки.

По данным А. В. Григоряна с соавт. (1976), у 7,9% наблюдаемых ими больных (15 человек) с одиночными и множественными полипами толстой кишки были произ­ведены сложные операции с чревосечением, включая ре­зекцию кишки с полипами, при этих операциях каких-ли­бо осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

Предметом постоянных дискуссий в хирургии толстой кишки является вопрос об одномоментных и многоэтап­ных операциях. Л. Н. Космынина (1976) на основании собственных наблюдений считала, что одномоментные операции при полипозе толстой кишки дают лучшие ре­зультаты, чем многоэтапные. Из 39 больных, которым вы­полнены одномоментные радикальные вмешательства (субтотальная резекция толстой кишки с асцендоректальным анастомозом, низведением слепой и восходящей кишок, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и колонпроктоэктомия), умерли 3 (7,69%) в сро­ки более 4 лет после операции. В то же время из 78 боль­ных, которым произведены многоэтапные операции, в сроки до 4 лет умерли 15 больных (19,23%), т.е. почти в 2'/2 раза больше, чем при одномоментных резекциях.

А. М. Дыхно (1956), Н. Г. Карташевскнй (1958), Pottie-Sperry (1962) и др. при диффузном полипозе с наличием малигнизацпи получили благоприятные результа­ты после одномоментпого удаления всей толстой кишки, включая и прямую с подшиванием подвздошной кишки к коже в анальном канале. В. Г. Сорока и А. К. Паламарчук (1966) аналогичные результаты получили после одномоментной тотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза конец подвздошной кишки в бок надампулярной части прямой кишки по поводу диффузного полипоза. О благоприятных результатах после двухэтапной кол­эктомии при диффузном полнпозе ободочной и прямой кишок сообщили О. П. Амелина и М. Ф. Одереева (1966). При этом в первом этапе была произведена левосторонняя гемиколэктомия с оставлением прямой кишки и нало­жением трансверзостомы, а во втором этапе (через 3 мес) — правосторонняя гемиколэктомия с ликвидацией трансверзостомы и наложением илеоректального анасто­моза конец в бок. Электрокоагуляция полипов культи прямой кишки проводилась после первого этапа опера­ции.

Е. В. Литвинова (1957) на основании изучения мате­риалов Онкологического научного центра АМН СССР за период с 1926 по 1954 г. считала, что при выявлении у больных крупных ворсинчатых полипов показана тоталь­ная или субтотальная колэктомия.

Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаеза (1976) при наблю­дении за больными в отдаленные сроки до 10 лет после субтотальной колэктомии выявили, что у 14 больных (19,4%) из 72 развились раковые опухоли в оставленной прямой кишке, несмотря на систематическую санацию прямой кишки через ректоскоп каждые 6—7 мес. При этом у 3 больных рак в прямой кишке возник через 1 год послг наложения илеоректального анастомоза, а у 1 боль­ной—через 10 лет после операции.

Следовательно, оставление всей прямой кишки, пора­женной полипами при диффузном полипозе, в большом проценте дает неблагоприятные результаты. В то же вре­мя имеются сообщения о хороших отдаленных результа­тах после обширных резекций дистальных отделов тол­стой кишки и прямой, по поводу первично-множествен­ных опухолей или диффузного полипоза с илеоколо- и ректопластикой, выполненных при соответствующих по­казаниях (Н. Г. Карташевский, 1958; В. М. Величенко, 1963; В. И. Юхтин, 1968; Maatz, 1954, и др.).

В заключение следует отметить, что, по данным боль­шинства авторов, на основании изучения отдаленных результатов, при одиночных или небольшом числе неослож­ненных доброкачественных полипов ободочной кишки, наиболее обоснованным и перспективным методом лече­ния является электрохирургическое удаление полипов че­рез фиброколоноскоп. При множественных полипах с малигнизацией или диффузном (семейном) полипозе по­казана радикальная операция—резекция пораженных отделов или всей толстой кишки в зависимости от рас­пространенности полипов. Что касается вопроса выбора одномоментных или многоэтапных методов радикальной операции, то, отдавая предпочтение одномоментным спо­собам при плановых операциях, этот вопрос должен ре­шаться строго индивидуально, с учетом общего состояния больного, показателей гомеостаза и, разумеется, возмож­ностей хирурга.

3. ПОЛИПЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка является местом наиболее частой локали­зации полипов желудочно-кишечного тракта, в ней встре­чается от 70 до 90% всех полипов толстой кишки. Это имеет большое практическое значение, так как раку пря­мой кишки в 75—80% случаев предшествуют различны? патологические процессы и особенно полипы (И. Я. Дей-нека, 1961; И. Т. Шевченко, 1965, и др.).

Общие вопросы. Этиология, патогенез, патологическая анатомия

При ректороманоскопии и на секционном материале частота полипов в прямой кишке выявляется в 1—13% случаев, о чем свидетельствуют данные раз­личных авторов (табл. 6).

Наиболее часто полипы прямой кишки встречаются в возрасте 40—60 лет. В отношении пола в литературе име­ются разноречивые данные. По наблюдениям одних авто­ров, полипы бывают одинаково часто у мужчин и у жен­щин (Ю. М. Славин, 1963; Д. П. Чухриенко и др., 1976, и др.), по данным других, полипы у мужчин наблюдаются в 2 раза чаще, чем у женщин (Ю. А. Ратнер, В. Ю. Тала­нова, 1962; Freeman, 1960). Небольшое преобладание мужчин отмечено в наблюдениях Т. Н. Мищенко (1974)—51,01%. Большинство авторов отмечают преобладание боль­ных с одиночными полипами прямой кишки. С. И. Удлер (1974) наблюдал одиночные полипы у 77,4%, а группо­вые—у 22,5% больных. Поданным И. X. Хидиятова (1976), за 5 лет в диспансере находилось на лечении 162 больных, из них у 27 были одиночные полипы, у 12 — диффузный полипоз, у 103—множественные полипы, у 11—ворсинчатые опухоли, у 9—полипы с малигнизацией.

По данным Т. Н. Мищенко, больные с одиночными по­липами составили 76,99%, с множественным локализо­ванным полипозом (от 2 до 8 полипов), расположенным на ограниченном отргзке кишки,—20,28% и с множест­венным распространенным полипозом кишечника (диф­фузный полипоз) —2,73%. Д. П. Чухриенко с соавт. (1976) отмечали семейный характер заболевания у 15—80% больных, страдающих полипозом прямой и ободочной кишок.

Теории этиологии и патогенеза полипов ободочной и прямой кишок подразделяют на 5 основных групп: воспа­лительная, эмбриональная, нервно-рефлекторная (тео­рия раздражения), вирусная и теория дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки кишки (теория эмбрио­нальной дисплазии). Ни одна теория не раскрывает до конца причин воз­никновения и развития полипов, о чем подробнее изложе­но в разделе «Полипы ободочной кишки».

В оценке макроскопического строения полипа имеют значение не только внешний вид и величина полипа, но и особенно его локализация и ширина основания. Полипы на широком основании обладают стелющимся типом ро­ста с врастанием железистых элементов в слизистый и подслизистый слои стенки кишки.

Консистенция полипов различна в зависимости от их гистологического строения: аденоматозные полипы имеют эластическую или плотноэластическую консистенцию, ворсинчатые—мягкую консистенцию, бархатистую, фи­брозные полипы — плотные.

Фиброзные полипы у взрослых и полипы на ножке у детей располагаются преимущественно на расстоянии 3 см от ануса.

Длина ножки полипа чаще бывает от 0,3 до 1 см, но может достигать длины 3—5 см и более. Длинную ножку чаще имеют крупные аденоматозные полипы, располагающигся в верхнем отделе прямой и дистальном отделе сигмовидной кишки. Причиной образования длинной ножки полипа, расположеного в ректосигмоидальном отделе является более ускоренная перистальти­ка в этих отделах толстой кишки по сравнению с други­ми отделами прямой кишки.

Более подробное описание морфологии полипов тол­стой кишки приведено в разделе «Полипы ободочной кишки».