Лабораторная диагностика геморрагического синдрома

Диктуется клиническим типом геморрагического синдрома - коагуляционным или тромбоцитарно-сосудистым.

Трудности возникают при:

а) Сочетании коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого синдромов при различной степени их выраженности (ДВС - синдром, синдром Виллебранда)

б) При клинически выраженном геморрагическом синдроме в его основе могут быть состояния, требующие диаметрально противоположных терапевтических мероприятий - так как речь может идти, как о кровоточивости вследствие угнетения системы гемостаза, так и о кровоточивости, вызванной тромбозами (тромбофилии).

В большинстве случаев, для срочной лабораторной диагностики необходимы 4 теста:

1) Время свертывания венозной крови (время Ли-Уайта)

N = 5 - 10 минут

2) Число тромбоцито

в.

Его определяют:

а) В окрашенном мазке

N = 150 - 300 х 10⁹/л до 400 х 10⁹/л

б) С помощью фазово-контрастной микроскопии

N на 25 - 50 х 10⁹/л меньше, чем в мазке

в) С помощью электронных счетчиков.

N = до 600 х 10⁹/л

3) ПВ - протромбиновое время

Характеризует внешний путь свертывания крови

N варьирует от 13 до 17 секунд

4) ПТВ - парциальное тромбо-пластиновое время

Характеризует состояние всех факторов внутреннего пути свертывания крови

N = 35 - 70 секунд

Но каждая лаборатория должна отработать свои нормы.

Развернутая коагулограмма (см. табл.1) требует 3,5 - 4-х часов работы 1-го врача и 1-го фельдшера лаборанта

Немалого времени требуют тромбоцитограмма, тромбоэластограмма, исследования динамических свойств тромбоцитов (адгезии и агрегации), определения антитромбоцитарных аутоантител.

Коагулограмма

(нормокоагуляция,гиперкоагуляция и гипокоагуляция)

Показатели	Гипокоагуляция	Нормокоагуляция	Гиперкоагуляция
Время свертывания крови в стекл. проб.(мин)	13 12 11	10 9 8 7 6 5	4 3 2
Время свертывания крови в силиконе	36 34 32	30 28 26 24 22 20	18 16 14
Индекс контактной активности		3 2.5 2
Время рекальцификации ( сек)		120 100 80 60
Тромботест(степень)	2 3	4 5	6 7
Время образования сгустка(мин)		15 13 11 9 7	6 5
Концентрация фибриногена(г-л)	1.0	2.0 3.0 4.0	5.0 6.6
Протромбиновая активность(%)		80 90 100	110 120
Активн.Yфактора(%)	60 70	80 90 100	110 120
Активн.YII факт./(%)	60 70	80 90 100	110 120
Активн.YIIIфакт.(%)	20 40	60 80 100 110	140 160
Потребление протромбина(%)		80 90 100
Тромбиновое время(сек)		32 31 30 29 28
Фибрин-стабилизирующий фактор –ФСФ(%)		88 100 117
Антитромбин-III (сек)		51 38	25 12
Толерантность к гепарину (мин)	8 9	7 6 5 4 3	2 1
Фибринолитичкская активность ( %)		19 17 15 13 11	9 7
Лизис по эуглобулиновой фракции( часы)		2 3 4
Активность фактора Хагемана (%)		90 100 110
Этаноловый тест		отрицат.
Продукты деградации фибриногена ПДФ		+

КОАГУЛОГРАММА

(нормокоагуляция, гиперкоагуляция и гипокоагуляция)

1. Антитромбин III.

Активно нейтрализует тромбин, факторы Xа , XIа , IХа и плазмин. Его ингибиторная активность в отношении этих факторов возрастает в 50-100 раз в присутствии гепарина.

Тормозит активность калликреина и фактора VII.

Любой этап ферментативного каскада, участвующего в активации протромбина, образовании и стабилизации фибрина, может быть объектом действия антикоагулянтов.

II. Гепарин.

По значимости не уступает антитромбину III. Реакция тканей на появление в кровотоке тромбина. Образует комплекс с белками, в т.ч. с тромбином, фибриногеном, протромбином.

III. Альфа 2 - макроглобулин (антитромбиновое действие).

IV. Антитромбин I - фибрин, на котором происходит адсорбция тромбина.

V. Антитромбин II - кофактор гепарина

VI. Антитромбин III - продукты расщепления фибриногена и фибрина.

Таблица 3.

ПРОЦЕСС СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ПО ВНЕШНЕМУ ПУТИ

Активация тромбопластина при контакте крови с поврежденными клетками, когда высвобождается тканевой тромбопластин.

Повреждение осколки мембран + ф-рVII +Ca ²⁺

ф-р Х ф-рХа +фосфолипиды + ф-рVа ф-р V

(т.е.часть тканевого

тромбопластина IIIф-р)

Протромбин Тромбин

ф-р ХIII ф-р ХIIIa

Фибриноген Фибрин-мономер Фибрин-полимер

Таблица 4.

ВНУТРЕННИЙ (КРОВЯНОЙ) ПУТЬ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Катехоламины Прекалликреин

Стекло + ф-р ХII ф-р ХIII Высокомолекулярный

Коллаген кининоген

Калликреин

Кофактор контактной активности

ф-р ХI ф-р ХIа

ф-р IХ ф-р IХ+ фосфолипиды + ф-рVIIIа ф-рVIII

(т.е.осколки тромбоцитарных

мембран)

ф-р Х ф-р Ха+фосфолипид + ф-рVа ф-рV

Протромбин Тромбин

ф-р ХIII ф-р ХIIIа

Фибориноген Фибрин-мономер фибрин-полимер фибрин-полимер

(без ковалентной (с ковалентной

сшивки) сшивкой)

Таблица 5.

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ АКТИВНОГО ТРОМБОПЛАСТИНА ПО ВНУТРЕННЕМУ ПУТИ, Т.Е. БЕЗ УЧАСТИЯ ТРОМБОПЛАСТИНА.

Начинается тоже при контакте крови с поврежденной поверхностью сосудистой стенки, а именно - с активации фактора XII при контакте с обнаженными коллагеновыми волокнами.

XII фактор (Хагемана) обеспечивает функциональную связь между такими защитными системами крови, как свертывающая, фибринолитическая, кининообразующая и система комплемента.

Внешний путь Внешний путь генерация кинина

тромбинообразования тромбинообразования фибринолиз

(фактор XII)

Свертывание крови Активация комплемента

Фактор XII, активирующийся чужеродной поверхностью коллагена, является относительно слабым активатором XI фактора, прекалликреина и активатора плазминогена.

Но продукты активации (XIа, калликреин, плазмин), в свою очередь, активируют XII фактор. Калликреин превращает кининоген в брадикинин. Кининоген активирует фактор XII.

Источником фосфолипида в процессе свертывания по внутреннему пути служат тромбоциты. Попадание их на обнаженную поверхность коллагена вызывает адгезию и агрегацию, что ведет к высвобождению тромбоцитарного тромбопластина - 3-го фактора тромбоцитов. Именно тромбоцитарный тромбопластин ( как и тканевой при внешнем пути) выполняет роль матрицы для последующих реакций каскада - активации IX фактора (эффективное действие IX проявляется в результате комплексообразования с фактором VIII ).

Активация X фактора (в Ха) - через IХа (для внутреннего пути) и через VII - для внешнего пути. Обязательно наличие витамина К и Са²⁺ .

Таблица 6.

СХЕМА ФИБРИНОЛИЗА (антисвертывающая система)

В физиологических условиях образовавшийся фибриновый сгусток подвергается асептическому растворению - фибринолизу, что способствует реканализации сосуда.

Активный фермент фибринолитической системы - плазмин

Активаторы Плазминоген Ингибиторы

Тканевой активатор Антиактиваторы

Кровяной активатор Ингибиторы активаторов

Мочевой активатор Плазминогена ³ АКК

Стрептокиназа

Трипсин

Плазмин Ингибиторы

Антиплазмины

Альфа1 - антиплазмин

Альфа2 - антиплазмин

Фибриноген Фибринопептиды

Фибрин

ПДФ - продукты деградации фибриногена. Ранние ПДФ - фрагменты X и

У - проявляют антитромбиновое действие. Более мелкие фрагменты:

Д - препятствует полимеризации фибрин-мономеров

Е - вступает в конкурентное действие с тромбином за рецепторные участки

в молекуле Фибриногена.

Низкомолекулярные ПДФ угнетают адгезию и агрегацию тромбоцитов.